У больных ВАП отмечается
дополнительная заболеваемость и летальность
ВАП приводит:
к 32.3% повышению относительного риска смертности
к значительному увеличению сроков госпитализации (19 или 14 дней, p<0.001)
к тенденции более длительного |
|||
аттрибутивного пребывания в ОРИТ по |
|||
поводу инфекций, вызванных |
|||
патогенами высокого риска (9.1 или |
|||
|
|
|
. |
2.9 дней) |
159:1249-1256 |
||
Med 1999; |
|
||
|
ir Crit Care |
|
|
Heyland DK. |
Am J Resp |
|
|
|
|
|
|
Факторы риска развития резистентности при ВАП
Предлеченность антибиотиками в течение последних 15 суток 1
Длительная госпитализация 2Продолжительность ИВЛ > 7 суток 1
1Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. 2Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.
% микроорганизмов, ответственных за возникновение ВАП
Влияние предшествующей |
||
антибактериальной терапии и |
||
продолжительности ИВЛ при |
||
25% |
ВАП |
|
|
|
|
|
21.7% |
21.9% |
|
19.7% |
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
15.1% |
15% |
13.2% |
|
|
|
|
10% |
|
|
|
6.3 |
|
5% |
|
3.1% |
|
3.1% |
|
0% |
|
Enterobacteriaceae MRSA |
|
P. aeruginosa A. baumannii |
|
ИВЛ > 7 суток, предлеченность антибиотиками 152*/84** |
ИВЛ > 7 суток, без предлеченности антибиотиками 32*/17** |
ИВЛ = искусственная вентиляция легких. MRSA=метициллин-резистентный Staphylococcus aureus * число возбудителей ** число эпизодов
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
Комбинированная терапия у критических пациентов с ВАП
Imipenem + amikacin + vancomycin
Ceftazidime + amikacin + vancomycin
Piperacillin-tazobactam + amikacin + vancomycin
Aztreonam+ amikacin + vancomycin
0 50 60 70 80 90 100
% чувствительных штаммов
• У всех пациентов имели место предшествующая антибактериальная терапия и ИВЛ 7 суток .
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
Какие из антибактериальных препаратов обеспечивают Адекватность Стартовой Эмпирической Терапии, если принимать в расчет наиболее часто встречающиеся патогены ?
Чувствительность к антибиотикам резистентных штаммов Klebsiella pneumoniae
Imipenem
Ciprofloxacin
Cefepime
Amikacin
Pip/taz
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
Paterson DL. IDSA 1998.
Исход лечения при инфекциях, вызваанных продуцентами ESBL*
Лечение |
% Летальности |
Антибиотики, не |
71 |
показавшие активности |
|
in vitro |
|
Бета-лактамы |
44 |
(активные in vitro) |
|
Фторхинолоны |
36 |
(активные in vitro) |
|
Имипенем |
8 |
*ESBL = БЛРС = бета-лактамазы расширенного спектра действия
Paterson DL. IDSA 1998.
Показатели резистентности
к Acinetobacter baumannii в
европейских ОРИТ
Антибиотик |
Франция |
Португалия Испания |
|
Ceftazidime |
70% |
81% |
76% |
Pip/taz |
44% |
75% |
58% |
Amikacin |
36% |
10% |
51% |
Ciprofloxacin |
78% |
75% |
81% |
Imipenem |
9% |
5% |
16% |
Pip/taz=пиперациллин / тазобактам
Hanberger H et al. JAMA 1999;281:67-71.
Как будет
работать Де-Эскалационная Терапия ?
В настоящее время - в Эру
Резистентности - препараты не следует удерживать в статусе
“резервных”
Имея дело с тяжелым пациентом, начинайте с адекватного стартового эмпирического режима терапии (например, с имипенема).
Используйте полученные микробиологические данные и клинический ответ пациента в качестве основания для фокусировки терапии (де-эскалация), укорочения курса терапии или ее окончания.