Диагностика ВАП
Самое главное не то, как поставить диагноз ВАП, а то, что это следует сделать быстро.
Для диагностики ВАП могут быть применены следующие методики:
Количественные культуральные методы:
•Эндотрахеальный аспират , используя эндотрахеальную трубку
•Забор материала защищенными щетками (ЗЩ) под контролем фибробронхоскопии
•Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) под контролем фибробронхоскопии
•БАЛ не бронхоскопический
Качественные культуральные методы:
•Гемокультуры
•Культуры плевральной жидкости
•Эндотрахеальные аспираты
Основные моменты Эмпирического Подхода к терапии ВАП
•Клинически определить наличие пневмонии
•Немедленно после получения материала из нижних дыхательных путей начать терапию
•Использовать комбинированную терапию, предлагаемую в Рекомендациях, модифицированную в соответствии с локальными микробиологическими данными
–регулярно получать данные мониторинга из лаборатории
•Модифицировать терапию на основании полученных бактериологических данных, монотерапию применять при отсутствии резистентных патогенов
•Расценивать клиническое улучшение течения заболевания (ответ) и микробиологические данные, как основания для укорочения сроков терапии или ее окончания
•Если пациент не отвечает на терапию:
–всегда рассмотреть возможность наличия вторичных очагов инфекции (синусы, брюшная полость)
–рассмотреть возможность повторения забора культур/бронхоскопии
Факторы риска летальности при ВАП
Углубление дыхательной недостаточности
Тяжесть основного заболевания
Разновидность ОРИТ, в которое госпитализирован пациент
Наличие признаков шока
Возраст > 45 лет
Терапия кортикостероидами
Предлеченность антибиотиками (предшествующая
антибактериальная терапия)
Неадекватность стартовой антибактериальной терапии
Инфицирование резистентными патогенами / патогенами высокого
риска (например, Pseudomonas, Acinetobacter, метициллин-
резистентный S. aureus)
Применение H2 блокаторов
Длительность госпитализации по поводу ВАП > 9 суток
Продолжительнсть ИВЛ до развития ВАП > 5 суток
Heyland DK. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256.
Luna CM et al. Chest 1999;116:1075-1084
Rello J et al. Chest 1993;104:1230-1235
Torres AR et al. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.
Как влияет Адекватность Терапии на развитие резистентности?
% возникновения
Резистентные патогены,
отвечающие за возникновение большого числа госпитальных инфекций и инфекций кровотока
50
|
Коагулазо-негативные |
|
|
|
Staphylococci |
|
|
40 |
P= .001 |
|
|
|
|
|
|
30 |
|
P. aeruginosa |
|
|
P= .002 |
C. albicans |
|
|
|
||
|
|
|
P= .009 |
20 |
|
A. baumannii |
|
|
|
E. coli |
|
|
|
P= .006 |
|
10 |
|
|
P= .023 |
|
|
|
|
0 |
Инфекции |
Госпитальная пневмония |
Уроинфекции |
|
|||
|
кровотока |
|
|
|
|
|
Нет инвазивных устройств 
Есть инвазивные устройства (лечебные / диагностические) Kollef MH et al. Clin Inf Dis 2000;31(Suppl. 4):S131-S138.
Патогены, наиболее часто
выделяемые у пациентов с госпитальной пневмонией в ОРИТ
1.Pseudomonas aeruginosa
2.Staphylococcus aureus
3.Enterobacter spp.
4.Klebsiella pneumoniae
5.Acinetobacter spp.
Richards MJ et al. Crit Care Med 1999; 887-892.
Летальность и неадекватная терапия при инфекциях, вызванных Enterobacter
В исследовании 129 пациентов с бактериемией, вызванной
Enterobacter :
Умерли 63% (7/11) пациентов, получавших неадекватную терапию, в сравнении с 17% (9/54) пациентов, получавших монотерапию и 16% (10/64) пациентов, получавших комбинированную терапию.
Назначение пациентам цефалоспоринов III генерации в связи с бактериемией, вызванной Enterobacter, в течение последних 14 дней, приводило к появлению мультирезистентных штаммов Enterobacter spр. со значительно более высокой (p<0.001) вероятностью возникновения, чем при назначении других классов антибиотиков.
“При выявлении в гемокультуре штаммов Enterobacter, уклонение от назначения цефалоспоринов III генерации может быть оправданным, независимо от результатов чувствительности in vitro, .”
Chow JW et al. Ann Internal Med 1991;115:585- 590.
Комбинированная терапия и возникновение резистентности у не-нейтропеничеких пациентов с тяжелыми инфекциями
Рандомизация : имипенем - имипенем / нетилмицин
ИМИ (n=142)
ИМИ/Нетил
(n=138)
% успешных результатов*
% успешных результатов*
PA
% ИЧТ нефротоксичность
|
|
|
|
|
Появление резистентности P. |
|
|
|
|
|
aeruginosa к имипенему: |
|
|
|
|
|
n= 8 (монотерапия) |
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 n=13 (комбинированная тер.) |
*Успешный результат = клиническое улучшение,
отсутствие развития синдрома сепсиса или септического шока, отсутствие суперинфекции.
PA = P. aeruginosa
ИЧТ = изменение числа тромбоцитов
Cometta A et al. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1309-1313.
Цефалоспорины III и IV поколений
•Цефалоспорины могут оказаться клинически неэффективны при бактериемии, вызванной K. pneumoniae, даже показав чувствительность in vitro.
•Многие лаборатории оказываются не в состоянии определить ESBL- продуцирующие штаммы K. pneumoniae .
•При использовании цефалоспоринов III и IV поколений для лечения инфекций, вызванных продуцентами ESBL, клиническая эффективность не была оптимальной.
Paterson DL et al. J Clin Microbiol 2001;39:2206-2212.
Некоторые варианты лечения пневмонии, вызванной MRSA
При лечении MRSA:
Сходные результаты лечения были получены при применении препаратов хинупристин/далфопристин (56.3%) и ванкомицин (58.3%).
Сходные результаты лечения были получены при применении препаратов линезолид (66.4%) и ванкомицин (68.1%)
Летальность у больных, которых правильно лечили ванкомицином бывает высокой (50%); фармакокинетика ванкомицина может означать недостаточную тканевую концентрацию препарата.
Fagon J-Y et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:753-762.
Rubinstein E et al. Clin Infect Dis 2001;32:402-412.
Gonzalez C et al. Clin Infect Dis 1999;29:1171-1177
Bodi M et al. Crit Care Med 2001;29 (Suppl. 4):N82-N86.