Липодистрофия
(перераспределение жировых отложений):
-Жировые отложения на туловище
-Истончение слоя подкожной жировой клетчатки на ягодицах
Мужчина
Жировые отложения
|
Лактацидоз |
|
Препарат |
d4T+ddI>ddI>d4T>AZT (редко при приеме ABC, |
|
TDF*, 3TC и FTC*) |
||
|
||
Клиническая |
Расстройство ЖКТ, истощение, слабость , |
|
утомляемость, ± полиорганная недостаточность, |
||
картина |
||
панкреатит, дыхательная недостаточность |
||
|
||
Частота |
1-10% на 1000 пациентов в год для d4T,ddI и AZT |
Настороженность в отношении клинических симптомов.Уровень лактата определять только
Диагностика при наличии клинических показаний. Косвенно о высоком уровне лактата свидетельствует высокая
активность КФК и АЛТ, низкий уровень НСО3 - и
|
анионный интервал |
|
Лечение |
Поддерживающая терапия; АРТ без НИОТ, либо |
|
можно назначить ABC, 3TC, FTC*,TDF* |
||
|
Влияние препаратов на |
|||
метаболизм –значимая |
|||
проблема АРВ терапии |
|||
Истощение ПЖК |
|
АРВ терапия |
Накопление жиров |
• Лицо |
|
|
• Висцеральный жир |
• Конечности |
|
Липодистрофия |
• гинекомастия |
|
|||
• Ягодицы |
|
|
• «Горб буйвола» |
Метаболический синдром
Инсулинорезистентность, ожирение, гипертония, дислипидемия
Диабет |
Поражение |
2 типа |
почек |
Ретинопатия
Нейропатия
Нефропатия
Сердечно-сосудистые |
Панкреатит |
|
заболевания |
||
|
Wanke CA, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:248–259
Липоатрофия – частое осложнение ВААРТ
Липоатрофия встречается часто, с большим разбросом в различных
|
|
|
исследованиях |
|
|
|
45 |
|
Только липоатрофия |
|
|
|
|
|
|
40‡ |
|
|
40 |
|
липоатрофия и |
38† |
|
|
35 |
35* |
липогипертрофия |
|
|
|
|
|
|
|
|
(%) |
30 |
|
27 |
|
|
25 |
|
23 |
|
|
|
частота |
|
|
|
||
20 |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
15 |
14 |
13 |
|
|
|
|
|
|
||
|
10 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
0 |
Jacobson et al. |
Miller et al. Lichtenstein et al. |
Bacchetti et al. |
|
|
|
|
HOPS |
FRAM |
|
* 22% развилась через 1 год |
† липоатрофия ± липогипертрофия |
‡ липогипертрофия ± липоатрофия |
|||
Jacobsen DL, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1837–1845
Bacchetti P, et al. J AIDS 2005; 40:121–131
Miller J, et al. HIV Med 2003; 4:293–301
Lichtenstein KA, et al. AIDS 2001; 15:1389–1398
Патогенез липоатрофии начинается
существенно раньше появления клинических симптомов
Клинические
Предрасполагающие факторы
Связанные с |
|
АРТ |
|
Связанные с |
Бессимптомные |
ВИЧ |
|
Генетические |
изменения |
Патогенетический
механизм
< 12 месяцев |
10–40 месяцев |
Измерялось
по: mtDNA адипоцита 
DEXA 
Визуальная оценка потери ПЖК морфология
Nolan D, et al. Antivir Ther 2003; 8:617–626
метаболических нарушений на фоне АРВ терапии
Липоатрофия |
Липогипертрофия |
= потеря ПЖК |
= накопление ПЖК |
Впалые щеки и |
Увеличение живота |
виски |
|
|
(накопление |
|
висцерального жира) |
|
Увеличение груди |
Истончение рук и ногвыделяющиеся вены
|
«Горб буйвола» |
Потеря ПЖК в |
(накопление ПЖК в |
ягодичной области |
дорсовисцеральной |
|
области) |
Jacobson DL, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1837–1845 Lichtenstein KA. J AIDS 2005; 39:395–400
Пациенты отмечают существенное негативное психосоциальное
влияниеИзме ен е внешнеголиподистрофииви а
|
самооценка |
|
|
|
|
Уверенность в себе |
Потенциальные |
||
|
Социальная изоляция |
|
последствия |
|
|
Приверженность лечению |
|||
|
|
|||
|
Депрессия |
|
Развитие резистентности |
|
|
Потеря контроля репликации ВИЧ |
|||
|
Качество социальных и |
|||
|
Неудача терапии |
|||
|
отношений |
|||
Corless IB, et al. AIDS Patient Care STDS 2005; 19:577–586. Marin A, et al. 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment 2005; Abstract WePe12.7C34. US Department of Health and Human Services.
October 29, 2004. Guaralidi G, et al. HIV Clin Trials 2003; 4:99–106. Power R, et al. Sex Transm Infect 2003; 79:137–141 Collins E, et al. AIDS Read 2000; 10:546–550
|
Липодистрофия может служить |
||||||
риском для сердечно-сосудистых |
|||||||
|
|
|
|
заболеваний |
|
|
|
|
ВИЧ-инфицированные пациенты с перераспределением ПЖК имеют более |
||||||
|
высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми у кого |
||||||
|
нет липодистрофии при использовании системы оценки риска по Framingham |
||||||
в течение |
|
|
Пациенты с ВИЧ |
контрольная группа для анализа по Framingham |
|||
|
10 |
|
|
P < 0.05 |
P < 0.05 |
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
риск развития СС болезни |
|
8 |
P = 0.002 |
|
|
P < 0.05 |
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
10 лет (%) |
6 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
||
4 |
|
|
|
|
|
||
3 |
|
P = 0.27 |
|
|
|
||
2 |
|
|
|
|
|
||
1 |
|
|
|
|
|
||
0 |
Липодистрофия |
Нет липодистрофии |
Липоатрофия |
Липогипертрофия |
Смешанная липодистрофия |
||
|
|||||||
|
|
|
Наличие изменений в состоянии ПЖК у пациентов с ВИЧ |
|
|||
Adapted from: Hadigan C, et al. Clin Infect Dis 2003; 36:909–916
Липоатрофия имеет связь с развитием инсулинорезистентности
ВИЧ-инфицированные пациенты с перераспределением ПЖК
имеют существенно более низкую чувствительность к инсулину, чем контрольная группа
инсулинукЧувствительность |
|
|
Процент периферической ПЖК прямо коррелирует с |
|
||||||
вес/мин)глюкозы/кг(мг |
18 |
чувствительностью к инсулину |
|
|
|
|||||
|
|
|
(%)fatLimb |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
40 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
r |
= 0.60 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
P = 0.0001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
0 |
|
ВИЧ |
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
|
|
Контроль |
ВИЧ-ЛД |
|
|
|||||
|
|
n = |
12 |
14 |
15 |
|
|
Чувствительность к инсулину (мг |
||
|
*P < 0.05 сравнение контроля групп с ВИЧ-инфекцией |
|
глюкозы/кг lean body mass/мин) |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
LBM = lean body mass |
|
|
|
|
|
|
|
||
Adapted from: Mynarcik DC, et al. J AIDS 2000; 25:312–321