Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
Существенная корреляция между систолическим артериальным давлением(САД) > 180 и риском развития НМК и летального исхода (Rothwell1997[82],systematic review)
Вроде имеет смысл снижать САД, но непонятны сроки
Проблема - адаптация церебральной циркуляции к сниженному АД.
Т.е., если оперировать преждевременно – повышение риска НМК
Вывод: снижать САД, если выше 180, нет 2х - стороннего поражения сосудов и частых ТИА
Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
Поскольку часто в сочетании с ИБС – риск ИМ
Минимальный интраоперационный мониторинг:
ЭКГ
Инвазивное АД
Автоматические анализ сегмента S-T
Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
Rerkasem782004: МА v ОА
После индукции в ОА падение АДПри МА – чаще повышение АД
До пережатия: САД значительно ниже в ОА группе
После пережатия: нет разницы
После операции: гипертензия-25-58%, гипотония – 8-10% (O’Connor & Tuman[71]2004)
Гипертензия из-за снижения чувствительности каротидных барорецепторв после ЭАЭ
Гипертензия
Лечить! Плохо как для мозга так и для сердца
Препараты выбора: вазодилятаторы
Гипотония
Дилема:
плохо для коронарного кровотока и повышение риска развития тромбоза ВСА
Чрезмерная коррекция АД может вести к излишнему повышение церебральной перфузии
НОРМОТОНИЯ! Жидкость и вазопрессоры
Мониторинг для оценки гиперперфузии мозга – транскраниальный Допплер
Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
Аспирин 75-325мг/день
Продолжать периоперационно
Гепарин: 5000 IU
Контроль Активированног Времени Свёртывания (АВС) - <400 сек
Протамин:
Снижает риск гематом
Повышает частоту НМК? - 3 исследования, мало больных для твёрдых выводов
GALA 2800 больных на 2007: Протамин безопасен (MJ Gough, personal communication)
Гиперперфузионный синдром (ГС)
1-3%, выраженное повышение церебрального кровотока > 100% от предоперационного уровня
Одна из теорий:реперфузия
Симптомы:
Односторонная головная боль
Гипертензия
Судороги
Фокальные неврологические нарушения
Гиперперфузионный синдром
При неадекватном лечении:
Отёк мозга
Внутримозговое и субарахноидальное
кровотечение
Летальный исход
Гиперперфузионный синдром Факторы риска
Сниженные резервы ССС
Предоперационная гипертензия
Недавнее НМК
Операции при стенозе > 90%
Интраоперационная ишемия или эмболы
Послеоперационная гипертензияГиперперфузия более 7 часов после ЭАЭ
Гиперперфузионный синдром Тактика
Агрессивное снижение АД
САД 90-140 (Scozzafava et al.[90]2006)
α и β-блокаторы и
смешанные(лабеталол), нитропруссид, нитроглицерин