Соответствие гликемии гликозилированному гемоглобину (НвА1с)
|
Глюкоза плазмы |
Глюкоза плазмы через |
HbA1c |
натощак/перед едой, |
2 часа после еды, |
|
ммоль/л |
ммоль/л |
< 6,5% |
< 6,5 |
< 8,0 |
|
|
|
< 7% |
< 7,0 |
< 9,0 |
|
|
|
<7,5% |
< 7,5 |
< 10,0 |
|
|
|
<8% |
< 8,0 |
< 11,0 |
|
|
|
Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2021,10 выпуск
Плохой контроль гликемии в первый год
Повышенный риск микрососудистых осложнений
ОР (95% ДИ)
Регистр пациентов с диабетом KPNC
(Kaiser Permanente Northern California)
Задержка в достижении контроля гликемии
Микрососудистые события в зависимости
от HbA1c <6,5% (48 ммоль/моль)
Контроль гликемии уже на 1-м году после установления диагноза
Период раннего воздействия (годы)
Скорректированное отношение рисков
ADVANCE основныесобытия микро- и макрососудистые
Кумулятивная заболеваемость (%)
Основные микрососудистые события (почечные и глазные осложнения)
25 |
|
Стандартный контроль |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
20 |
|
Интенсивный контроль |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
36 |
42 |
48 |
54 |
60 |
Период наблюдения (месяцы)
25
20
15
10
5
0
66
Основные макрососудистые события (ИМ, инсульт или смерть от ССЗ)
Стандартный контроль Интенсивный контроль
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Период наблюдения (месяцы)
Снижение ОР на 14% |
Снижение ОР на 6% |
95% ДИ: 3-23% p=0,014 |
95% ДИ: -6-16% p=0,32 |
Patel A et al., N Engl J Med 2008; 358(24): 2560-72
ADVANCE низкий риск гипогликемии
по сравнению с другими схемами лечения1-4
|
Тяжелая гипогликемия |
Группа интенсивного контроля |
2,7% |
Группа стандартного контроля |
1,5% |
Лечение*
Глимепирид |
53% |
Метформин |
60% |
Глитазон |
37% |
Инсулин |
67% |
Глимепирид |
78% |
Метформин |
95% |
Глитазон |
91% |
Инсулин |
77% |
Гликлазид |
91% |
Метформин |
74% |
Глитазон |
17% |
Инсулин |
40% |
1.ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008; 358:2560-2572.
2.ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.
3.VADT Group. N Engl Med. 2009;360:129-139
4.CONTROL Group. Diabetologia. 2009.
Сердечно-сосудистая безопасность при приеме разных ПССП
Смерть от любой причины |
ОР (95% ДИ) |
Значение P |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Метформин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
Глимепирид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,30 (1,11-1,51) |
0,001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Гликлазид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,90 (0,68-1,20) |
0,48 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Глибенкламид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,47 (1,22-1,76) |
<0,001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Глипизид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,53 (1,23-1,89) |
<0,001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Толбутамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,47 (1,17-1,84) |
<0,001 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Репаглинид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,29 (0,86-1,94) |
0,22 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|||||||||||
Сердечно-сосудистая смерть |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Метформин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
Глимепирид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,32 |
(1,11-1,57) |
0,002 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Гликлазид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,87 |
(0,63-1,20) |
0,40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Глибенкламид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,50 |
(1,22-1,84) |
<0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,63 |
(1,28-2,07) |
<0,001 |
||
Глипизид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,48 |
(1,14-1,91) |
<0,003 |
||
Толбутамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,32 |
(0,83-2,08) |
0,23 |
||
Репаглинид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|||||||||||
Schramm TK et al, Eur Heart J. 2011;32:1900-1908.
ADVANCE-ON Снижение риска терминальных почечных осложнений
Терминальная стадия заболевания почек
(трансплантация или диализ)
Кумулятивная заболеваемость (%)
2,5 |
|
HR: 0,54 (0,34, 0,85) |
|
|
|
|
|
|
p<0,01 |
|
|
|
|
2,0 |
|
|
|
|
|
|
1,5 |
|
|
|
|
|
|
1,0 |
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
46% |
|
|
|
|
|
|
||
0,5 |
|
|
|
65% |
|
|
0 |
0 |
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
Период наблюдения (годы)
Perkovic V et al. Kidney Int. 2013;83:517-523.
Zoungas et al. N Engl J Med. 2014;371(15):1392-1406.
ADVANCE-ON |
Диабетон МВ® защищает почки при |
длительном лечении |
Относительный риск (∆)
Впервые возникшая |
Впервые возникшая |
Терминальная стадия |
микроальбуминурия |
макроальбуминурия |
почечной недостаточности |
0
-9%
p=0,012
-20
-30%
p=0,0004
-40
-60
-65%
p=0,017
-80
1. ADVANCE-ON Collaborative Group. N Engl J Med. 2014;371:1392-1406.
ГЛИКЛАЗИД МВ |
Гипромеллоза 70 мг, целлюлоза МК 68 мг, кремния |
|
диоксид 1 мг, магния стеарат – 1 мг |
Гликлазид КАНОН |
Гипромеллоза 50 мг, целлюлоза МК 81,1, кремния |
|
диоксид коллоидный 3,5 мг, магния стеарат 1,8мг, |
|
масло растительное гидрогенизированное – 3,6 мг |
ДИАБЕФАРМ |
Гипромеллоза, целлюлоза МК, кремия диоксид, |
|
магния стеарат |
ДИАБЕТОН |
Лактозы моногидрат 71,6, мальтодекстрин -22 мг, |
|
гипромеллоза 160 мг, магния стеарат 1,6 мг, кремния |
|
диоксид коллоидный 5 мг |
Стандарты лечения пациентов с СД2- многофакторное управление
Снижение риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с СД2
Снижение |
ЦУ САД < 130 мм рт.ст. у |
|
Артериального |
пациентов с высоким СС риском, |
|
давления |
но не ДАД< 70 мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
СД + умеренный риск <2.5 моль/л |
|
Снижение |
СД |
|
+высокий риск <1.8 ммоль/л |
|
|
ЛПНП |
|
|
СД + |
|
|
|
|
|
|
очень высокий риск <1.4 ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
Прекращение |
Рекомендуется прекращение у |
|
курения |
тех, кто курит |
|
|
|
|
Индивидуальная |
Изменение образа жизни и |
|
диета и образ |
соблюдение диеты в основе |
|
жизни |
терапии СД2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цель терапии пациентов с |
|
Снижение массы |
избыточным весом и ожирением |
|
тела |
с СД2 –снижение веса более чем |
|
|
на 5% |
|
|
|
|
|
Индивидуальные цели HbA1 в |
|
Контроль глюкозы |
зависимости от возраста и |
|
сопутствующей патологии, риска |
||
|
||
|
гипогликемий |
19
HbA1c, гликированный гемоглобин; ЛПНП, липопротеины низкой плотности
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42:S1; 2. Rydén L et al. Eur Heart J 2013;34:3035 3.European Heart Journal (2019) 00, 1-69
В руководстве ЕОК/ЕОАГ 2018 г. рекомендуются фиксированные комбинации на начальных этапах лечения АГ
Как лечить: базовое медикаментозное лечение неосложненной АГ
|
|
|
Начальная |
|
иАПФ или АРА + БКК |
|
|
Рассмотреть монотерапию |
|
|
Цель – достичь контроля АД |
1 таблетка |
|
|
|
|
у пациентов низкого риска |
|
|||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
рт.ст.) или у очень пожилых (≥80 |
|
|
(<140/90 мм рт.ст.) в течение 3-х |
||||
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
или диуретик |
|
|
с АГ 1-й степени (САД <150 мм |
|
|
|
|
|
|
Двойная комбинация |
|
|
|
лет) или ослабленных пациентов |
|
|
месяцев у пациентов и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ПРЕСТАНС |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
130/80 мм рт.ст., если |
|
|
|
|
|
|
Периндоприл+ Амлодипин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1 таблетки |
|
|
Шаг 2 |
|
|
|
|
|
|
|
лечение хорошо |
|
|
|
иАПФ или АРА + БКК |
|
|
|
|
|
переносится* |
||
|
|
|
Тройная комбинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
+ диуретик |
|
|
|
|
|
Рекомендуется использовать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препараты длительного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаг 3 |
|
|
|
|
|
|
|
действия с кратностью приема |
|
|
|
|
Резистентная АГ |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Рассмотреть направление в |
|
|
1 раз в сутки |
||
2 таблетки |
|
|
Тройная комбинация |
|
Добавить спиронолактон (25-50 мг/сут) |
|
|
|
|
||
|
|
+ спиронолактон или |
|
|
|
специализированный центр для |
|
|
|
||
|
|
|
другой препарат |
|
или другой диуретик, альфа- |
|
|
дальнейшего обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
или бета-адреноблокатор) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бета-адреноблокаторы
Рассмотреть бета-адреноблокаторы на любом шаге лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные).
*для пациентов в возрасте <65 лет.
иАПФ, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА, блокатор рецепторов ангиотензина; АД, артериальное давление; БКК, блокатор кальциевых каналов; ССЗ, сердечно-сосудистое заболевание; ПООГ, поражение органов, обусловленное гипертензией; ИМ, инфаркт миокарда; ЗПА, заболевание периферических артерий;
ФК, фиксированная комбинация; ЕОК, Европейское общество кардиологов; ЕОАГ, Европейское общество по артериальной гипертензии.
Williams B et al. J Hypertens. 2018;36:1953-2041.