АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Стратегия лечения основанная на современных рекомендациях
Старт терапии с комбинации 2-х препаратов у большинства пациентов с АГ1
Цель: <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели для достижения целевого уровня АД за 3 месяца
АД: артериальное давление; САД: систолического артериальное давление; ДАД: диастолическое артериальное давление; ССО: сердечно-сосудистые осложнения; иАПФ: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; БРА: блокатора рецепторов ангиотензина; АК: антагонисты кальция; ББ: бетта-адрено блокаторы; АГ: артериальная гипертония
Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
ЛИНЕЙКА ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ СЕРВЬЕ С ОРИГИНАЛЬНЫМ ИНДАПАМИДОМ
ТРИПЛИКСА |
НОЛИПРЕЛ® А БИ- |
АРИФАМ® |
М® |
ФОРТЕ |
|
НАИЛУЧШАЯ |
МАКСИМАЛЬНАЯ |
ДВОЙНОЕ СОСУДИСТОЕ |
СИНЕРГИЯ |
ЛИПОФИЛЬНОСТЬ |
ДЕЙСТВИЕ ДВУХ |
ИНДАПАМИДА, |
ДВУХ КОМПОНЕНТОВ: |
КОМПОНЕНТОВ: |
ПЕРИНДОПРИЛА |
ИНДАПАМИДА И |
ИНДАПАМИДА И |
И АМЛОДИПИНА |
ПЕРИНДОПРИЛА |
АМЛОДИПИНА |
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Трипликсам. Регистрационное удостоверение ЛП-003905 от 17.10.2016 (переоформлено 05.12.2018). 2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нолипрел А Би-форте. Регистрационное удостоверение ЛСР-008847 от 30.08.2010. 3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Арифам. Регистрационное удостоверение ЛП-004188 от 15.03.2017
ФК периндоприла и амлодипина способствует значимому и быстрому снижению АД
Снижение среднего АД (мм рт.ст.)
Изменение средних значений САД и ДАД
|
День лечения |
|
День 15 |
День 30 |
День 60 |
-23,2
*
-41,9
Исходное АД: 167,4 ± 15,2/101,4 ± 9,1 мм рт.ст. |
* |
*p<0,0001 для сравнения с исходным значением
СА |
|
Снижение |
|
|
Д |
|
Быстрое |
|
|
ДА |
|
Стойкое |
|
|
|
3D контроль АД |
|
|
|
Д |
|
|
|
|
Исследование STRONG: |
|
|
||
|
||||
Проспективное наблюдательное |
||||
многоцентровое исследование в |
||||
амбулаторной повседневной практике |
||||
с оценкой ФК периндоприла и |
||||
амлодипина у взрослых пациентов с |
||||
впервые диагностированной или |
||||
нелеченной АГ 2-й степени, либо АГ, |
||||
не контролируемой на фоне |
||||
монотерапии, либо АГ с |
||||
неоптимальным лечением на фоне |
||||
другой комбинированной терапии |
||||
(n=1 250). |
||||
Данные были получены от 336 врачей |
||||
общей практики/участковых врачей |
||||
(n=336) в |
65 городах в Индии. |
|||
АД, артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление; САД, систолическое артериальное давление; ФК, фиксированная комбинация; АГ, артериальная гипертония.
Bahl VK et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9:135-142.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ
Использование шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска
Определение риска с помощью шкалы SCORE 1 |
Уровень общего СС риска1 |
Диаграмма для регионов с высоким риском
Экстремально высокий риск
Очень высокий риск
Высокий риск
Умеренный риск
Низкий риск
•Сочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС или два СС события (осложнения) в течение 2-х лет у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию, и/или достигнутый уровень ХС ЛПНП ≤1,5 ммоль/л
•Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражение периферических артерий
•Атеросклеротическое ССЗ по данным обследований – значимая АСБ (стеноз >50%)
•СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью >20 лет
•Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
•SCORE ≥10%.
•Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) в сочетании с ССЗ или с ФР
•Значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ЧС ЛПНП >4,9 ммоль/л и/или АД≥ 180/110 мм рт.ст.
•СГХС без ФР.
•СД без поражения органов мишеней, СД ≥10 лет или с ФР
•Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2
•SCORE ≥5% и <10%
•Гемодинамический атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) >25-49%)
•Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет; СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР
•SCORE <1%.
ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания; СД: сахарный диабет; СГХС: семейная гиперхолестеринемия; ХС-ЛПНП: холестерин-липопротеиды низкой плотности; ТИА: транзиторно-ишемическая атака; ФР: факторы риска; ХБП: хроническая болезнь почек; СКФ: скорость клубочковой фильтрации; SCORE: системная оценка сердечно-сосудистого риска; СС: сердечно-сосудистый
1. Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
ДИСЛИПИДЕМИЯ |
|
|
|
|
|||||
Обследование и начало терапии в соответствии с современными |
|
||||||||
|
рекомендациями |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Общий риск ССЗ |
|
Уровни ХС-ЛПНП без лечения |
|
|
|
|
||
|
(SCORE) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<1,4 ммолль/л |
1,4 - <1,8 ммоль/ |
|
1,8 - <2,6 ммоль/л |
2,6 - <3,0 ммоль/л |
3,0 - <4,9 ммоль/л |
≥4,9 ммоль/л |
|
|
|
(55мг/дл) |
л |
|
(70 - < 100 мг/дл) |
(100 - < 116 мг/дл) |
(116 - < 190 мг/дл) |
(≥190 мг/дл) |
|
|
|
|
(55 - < 70 мг/дл) |
|
|
|
|
|
|
<1%, низкий риск |
|
Рекомендации по |
Рекомендации по |
|
Рекомендации по |
Рекомендации по |
Изменение образа |
Изменение образа |
|
|
|
изменению образа |
изменению образа |
|
изменению образа |
изменению образа |
жизни, при |
жизни |
Первичная |
|
|
|
и сопутствующая |
|||||
|
|
жизни |
жизни |
|
жизни |
жизни |
необходимости – |
лекарственная |
|
профилактика |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
лекарственная |
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
Классa/Уровеньb |
|
I/C |
I/C |
|
I/C |
I/C |
IIa/A |
IIa/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
≥1 и ≤5% или |
|
Рекомендации по |
Рекомендации по |
|
Рекомендации по |
Изменение образа |
Изменение образа |
Изменение образа жизни |
|
умеренный риск |
|
изменению образа |
изменению образа |
|
изменению образа жизни |
жизни, при |
жизни, при |
и сопутствующая |
|
|
|
жизни |
жизни |
|
|
необходимости – |
необходимости – |
лекарственная терапия |
|
|
|
|
|
|
|
лекарственная терапии |
лекарственная терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классa/Уровеньb |
|
I/C |
I/C |
|
IIa/A |
IIa/A |
IIa/A |
IIa/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
≥5 и ≤10% или |
|
Рекомендации по |
Рекомендации по |
|
Изменение образа |
Изменение образа |
Изменение образа |
Изменение образа |
|
|
|
изменению образа |
изменению образа |
|
жизни, при |
жизни |
жизни |
жизни |
|
высокий риск |
|
|
и сопутствующая |
и сопутствующая |
и сопутствующая |
|||
|
|
жизни |
жизни |
|
необходимости |
лекарственная |
лекарственная |
лекарственная |
|
|
|
|
|
– лекарственная |
|||||
|
|
|
|
|
|
терапия |
терапия |
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
терапии |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классa/Уровеньb |
|
IIa/A |
IIa/A |
|
IIa/A |
I/A |
I/A |
I/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
≥10% или очень |
|
Рекомендации по |
Изменение образа |
|
Изменение образа жизни и |
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
Изменение образа жизни |
|
высокий риск в |
|
изменению образа |
жизни, при |
|
сопутствующая |
и сопутствующая |
и сопутствующая |
и сопутствующая |
|
связи с состоянием |
|
жизни |
необходимости – |
|
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
|
|
|
лекарственная терапии |
|
|
|
|
|
|
|
риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классa/Уровеньb |
|
IIa/B |
IIa/A |
|
I/A |
I/A |
I/A |
I/A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичная |
Очень высокий риск |
|
Изменение образа жизни, |
Изменение образа |
|
Изменение образа жизни и |
Изменение образа жизни и |
Изменение образа жизни и |
Изменение образа жизни и |
профилактика |
|
|
при |
жизни и сопутствующая |
|
сопутствующая |
сопутствующая |
сопутствующая |
сопутствующая |
|
|
необходимости – |
лекарственная терапия |
|
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
лекарственная терапия |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
лекарственная терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a Класс рекомендаций. |
Классa/Уровеньb |
|
IIa/A |
I/A |
|
I/A |
I/A |
I/A |
I/A |
b Уровень доказательности. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стратегия терапии зависит от общего сердечно-сосудистого риска и уровня ХС- ЛПНП
ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА у пациентов с сахарным диабетом
Категория |
Категория больных |
Целевые значения |
риска |
|
холестерина ЛНП, ммоль/л |
Очень высокого |
Больные с атеросклеротическими |
< 1,4 (УУР А, УДД 2) |
риска |
сердечно-сосудистыми |
|
заболеваниями или с поражением |
|
|
|
|
|
|
других органовмишеней2 или с 3 и |
|
|
более большими факторами риска3 |
|
|
или раннее начало СД 1 типа |
|
|
длительностью >20 лет |
|
Высокого риска |
Больные СД длительностью ≥10 лет |
< 1,8 |
|
без поражения органов мишеней + |
|
|
любой другой дополнительный |
|
|
фактор риска |
|
Среднего риска |
Больные молодого возраста (СД 1 |
< 2,5 |
|
типа < 35 лет или СД 2 типа |
|
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2019,9 выпуск 9
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ
У пациентов с АГ и дислипидемией СС риск повышен в 4 раза1
Повышение САД на каждые 20 мм рт.ст. вдвое увеличивает риск СС смерти2
Уровень АД (мм рт.ст.)
Риск сердечно-сосудистой смерти связан с повышение АД
Чем выше уровень ХС-ЛПНП, тем выше риск развития ИБС3
исследования с рандомизациевскоймееле
медиана
продолжительности наблюдения: 52 года (N = 194 427)
проспективные когортные исследования
медиана продолжительности наблюдения: 12 лет
(N = 403 501)
рандомизированные контролируемые
исследования
медиана продолжительности наблюдения: 5 лет (N = 196 552)
Величина воздействия более низкого уровня ХС-ЛПНП (ммоль/л)
Связь между развитием ИБС и повышенным уровнем ХС-ЛПНП
61 проспективное обсервационное исследование взаимосвязи уровня артериального давления и смертности. Один миллион участников, которые на момент включения в исследование не имели сердечно-сосудистых заболеваний.
Отдельные мета-анализы более 200 проспективных когортных исследований, с меделеевской рандомизацией и рандомизированных клинических исследований. Более 2 миллионов участников, более чем с 20 миллионами человеко- лет наблюдения и более чем 150 000 сердечно-сосудистых событий
АД: артериальное давление; ИБС: ишемическая болезнь сердца; ССЗ: сердечно-сосудистые заболевания; ХС-ЛПНП: холестерин-липопротеидов низкой плотности; СС: сердечно-сосудистый 1. Neaton JD et al. Arch Intern. Med. 1992;152(1):56-64. 2. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 3. Ference BA et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472.
Рекомендации ЕКО по лечению дислипидемий 2019
2190 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk Eur Heart J 2019: 00; 178. doi:10.1093/eurheartj/ehz455
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И
ДИСЛИПИДЕМИЯ
Низкая приверженность терапии
1 из 3 пациентов придерживается терапии обоими препаратами через 6 месяцев1
% пациентов приверженных терапии АГ и липидснижающей терапии
Длительность (месяцы)
Старт терапии
Раннее выявление низкой приверженность терапии может снизить количество дорогостоящих исследований и процедур и предотвратить назначение препаратов не являющихся необходимыми2
1. Chapman RH et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152. 2. Berra E et al. Hypertension. 2016;68:297-306.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ
Акцент на низкую приверженность статинотерапии
Непрерывная терапия статинами улучшает стабильность бляшки1
A: у пациента, продолжавшего терапию статинами
B: у пациента, прекратившего терапию статинами
Исходный уровень |
24 месяца |
48 месяцев |
Изменение структуры тканей бляшки в сонной артерии у пациентов продолжавших и прекративших терапию статинами
Оценка изменений коомпонентов тканевой структуры атеросклеротической бляшки (таких как некротическое ядро с высоким содержанием липидов в атероме и фиброзная ткань) методом магнитно-резонансной томографии при длительной терапии статинами.
1. Du R et al. J Clin Lipid. 2016;10:587-593.