Общие терапевтические подходы к лечению ОСН при использовании инвазивного мониторирования
Гемодинамиче- |
|
|
|
|
|
|
ские характе- |
|
|
Варианты лечения |
|
||
ритики |
|
|
|
|
|
|
СИ |
Снижен |
Снижен |
Снижен |
Снижен |
Сохранен |
|
|
|
|
|
|
|
|
ДЗЛА |
Низкое |
Высокое |
Высокое |
Высокое |
Высокое |
|
или норма |
||||||
|
|
|
|
|
||
САД, мм рт. ст. |
|
>85 |
<85 |
>85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тип лечения |
Нагрузка объ- |
Вазодилатато- |
Возможно приме- |
Вазодилататоры (нит- |
В/в диуретики. |
|
|
емом |
ры (нитрогли- |
нение инотропных |
роглицерин нитро- |
Если САД низкое - |
|
|
|
церин, нитро- |
средств(добутами |
пруссид), диуретики |
вазоконстриктор- |
|
|
|
пруссид) при |
ндопамин)и диу- |
внутривенно, возмож- |
ные инотропные |
|
|
|
необходимости |
ретиков в/в |
но применение ино- |
средства |
|
|
|
тропных средств (до- |
||||
|
|
нагрузка объе- |
|
|
||
|
|
|
бутамин, левосимен- |
|
||
|
|
мом |
|
|
||
|
|
|
дан) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: при ОСН |
снижение СИ - <2,2 л/мин× м2, низкое ДЗЛА |
- <14ммрт. ст., высокое |
ДЗЛА - > 18-20 мм рт. ст. |
Использование инотропных средств при ОСН
Можно ли предотвратить острую декомпенсацию сердечной недостаточности?
Лечение больных с декомпенсацией
сердечной недостаточностью
Стратегия D
Рефрактерная СН требующая специального лечения
Наличие симптомов в покое при максимальной терапии
Ингибиторы АПФ + АРА, бета- блокаторы (возможно уменьшение дозы), диуретики, спироналактон, инотропы. Хирургия
Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice
Тактика лечения ХСН
|
Для улучшения прогноза |
Для уменьшения |
|
и выживаемости |
симптомов |
I NYNA |
Прием ингибиторов АПФ/АРА, |
Уменьшить/отменить диуретики |
|
Альдостерон , бета-блокаторы |
|
II NYNA |
Ингибиторы АПФ, при |
Диуретики в зависимости от |
|
непереносимости АРА. Бета- |
наличия отечного синдрома (+\-) |
|
блокаторы. Альдостерон |
|
III NYNA |
Ингибиторы АПФ + АРА |
+ диуретики |
|
Бета-блокаторы, альдостерон |
+ дигиталис |
IV NYNA |
Ингибиторы АПФ + АРА |
+ диуретики, + дигиталис |
|
Бета-блокаторы, альдостерон |
Рассмотреть вопрос о временной |
|
|
инотропной стимуляции |
|
|
|
Guidelines CH ECC 2005
CONSENSUS I
СМЕРТИ |
0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЛАЦЕБО |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЕРОЯТНОСТЬ |
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭНАЛАПРИЛ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕСЯЦЫ |
Снижение риска смерти составило: к 6 мес |
-40%, p=0,002 |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
к 12 мес -31%, p=0,001 |
||||
N Engl J Med. 1987;316:1429-1435
СМЕРТНОСТЬ (%)
SOLVD
ХСН II-III ФК (NYHA), ФВ<35%
50
ПЛАЦЕБО
40
30
ЭНАЛАПРИЛ
20
10 |
|
|
|
|
|
Снижение риска |
||
|
|
|
|
|
|
смерти 16%, p=0,0036 |
||
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
36 |
42 |
48 |
0 |
||||||||
МЕСЯЦЫ
SOLVD Investigators N Engl J Med. 1991;325:293-302
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОНТИНУУМ
|
Инфаркт |
|
|
миокарда |
Аритмии и |
Коронарный |
|
|
|
снижение массы |
|
тромбоз |
|
миокарда |
|
|
|
Ишемия |
|
Ремоделирование |
миокарда |
Бета- |
|
|
|
|
Поражение |
блокатор |
Дилатация |
желудочков |
||
коронарной артерии |
|
|
Инсульт
Атеросклероз, |
ХСН |
|
ГЛЖ |
||
|
||
Факторы риска |
Терминальное |
|
(АГ, холестерин, |
||
Поражение сердца |
||
СД, инсулино- |
||
резистентность и т.д.) |
Dzou V.J. Arch Intern Med. 1993 |
|
|
ВЛИЯНИЕ 
БЕТА-
БЛОКАТОРОВ
НА
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
% Выживших |
COPERNICUS |
|
|
100 |
|
90 |
Карведилол |
|
80 |
Плацебо |
Карведилол |
|
||
70 |
|
(11,4%) |
|
|
60 |
p=0.00014 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацебо |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(16,6%) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
50 |
35% снижение риска |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
4 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
|
28 |
|
||||||
Месяцы .
1.0 |
Выживаемость |
|
|
|
Смертность |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
CIBIS-II |
|
% 20 |
|
MERIT-HF |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацебо |
|||||||
|
|
|
|
|
Бисопролол |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
Меторолол CR/XL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение риска = 34% |
Плацебо |
|
5 |
|
|
|
|
Снижение риска = 34% |
|||||
0.6 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p=0.0062 |
|||
|
p<0.0001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
200 |
400 |
600 |
Дни |
|
0 |
3 |
6 |
9 |
12 |
15 |
18 |
21 |
месяцы |
|
|
800 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Lancet (1999) |
|
|
|
|
|
The MERIT-HF Study Group (1999) |
|||||
Лекарственные средства рекомендуемые
для лечения ХСН с низкой ФВ
Hunt et al. 2005ACC/AHA Practice