- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •CЕПСИС – одна из важнейших причин смертности от инфекционных заболеваний, несмотря на достижения
- •СЕПСИС вызывает больше смертей, чем рак простаты, молочной железы и ВИЧ/СПИД вместе взятые.
- •Летальность при
- •SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •СЕПСИС
- •ССВО (SIRS)
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль Эндогенного Активированного Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
- •факторы, инициирующие сепсис: бактерии, эндотоксин
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Этиопатогенез септического шока
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •ОПЛ / ОРДС и сепсис
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Маркеры сепсиса. История развития.
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Прокальцитонин ( ПКТ)
- •Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса.
- •Диагноз и ранний прогноз Стратификация риска Мониторинг состояния пациента Измерение в цельной крови
- •Механизм секреции пресепсина
- •Концентрация пресепсина в плазме (пг/мл)
- •Связь концентрации пресепсина в плазме с летальностью (по сравнению с прокальцитонином - ПКТ)
- •Выраженность системного воспаления и
- •Эндотоксин описан в 1892 Ричардом Пфайфером.
- •РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА
- •Определение эндотоксемии
- •ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЮМИНОЛЬНОЙ ХЕМОЛЮМИНИСЦЕНЦИИ
- •Принцип анализа
- •Определение активности эндотоксина (EAA™)
- •Интерпретация результатов
- •Зависимость уровня активности
- •Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
- •Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
- •EAA – определение уровня активности эндотоксина
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •Своевременная и адекватная санация
- •(SSC 12) Мнения Экспертов
- •(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
- •SSC 12 Мнения Экспетров
- •SSC 12 Мнения Экпертов
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •SSC 12 Мнения экспетров
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •Гемодинамическая поддержка при септическом шоке
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Кристаллоиды или коллоиды при критических состояниях?
- •Максимальная суточная доза коллоидов
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •Ранняя направленная терапия
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •Механизмы регуляции сосудистого тонуса
- •Механизмы вазодилатации при септическом шоке
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •Роль вазодилатации при септическом шоке
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
- •Ударный объём
- •Влияние катехоламинов на гемодинамику
- •Динамика АД на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ОПСС на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ДО2 при септическом шоке на фоне норадреналина и дофамина
- •Вазопрессорные препараты
- •Клинические исследования в интенсивной терапии Норадреналин или дофамин для лечения гипердинамического септического шока?*
- •Дофамин или норадреналин?
- •Невосприимчивость к дофамину
- •% выживаемости
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Вазопрессорные препараты
- •Исследование CATS (Адреналин/ норадр.- добут.)
- •Вазопрессорные
- •Норадреналин 5-14 мкг/мин
- •Тер 15 пациентов в состоянии септического шока,
- •Выводы :
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом
- •Протокол интенсивной терапии септического шока
- •Алгоритм интенсивной терапии при септическом шоке
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ КЛИРЕНС ВЕЩЕСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И СПОСОБА МАССОПЕРЕНОСА
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •«Тяжелый» сепсис и полиорганные дисфункции : плазмообмен или ЗПТ ??
- •Положительные стороны ЭНКГ
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
- •Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •«Септический арсенал»
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND
- ••Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •Септический ОРДС с ПОН
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Multifiltrate
- •а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении
- •Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
- •Клинический случай
- •Исходно в анализах от 11.09 1545:
- •С целью коррекции выраженной гипокоагуляции во время предоперационной подготовки были введены:
- •В последующем на этапах послеоперационной болезни на основании клинико-лабораторных критериев был выставлен следующий
- •Динамика лабораторных показателей на фоне проводимых сеансов плазмообмена.
- •Динамика азотемических показателей на фоне проведения эфферентных методов лечения.
- •Сеанс LPS-сорбции
- •Динамика показателей системы гемостаза и газообмена на фоне проводимого лечения.
- •Оценка стоимости проведенного лечения.
- •Предварительные выводы:
- •Сепсис бросает вызов!
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
mm Hg |
|
дофамин (мкг/кг/мин) |
|
||
325 |
15 |
12 |
8 |
5 |
|
300 |
|||||
|
|
|
|
||
275 |
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
225 |
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
175 |
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
125 |
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
начало |
12 часов |
24 часа |
41 час |
|
FiO2 |
100% |
100% |
70% |
70% |
|
|
PaO2 |
PaO2/FiO2 |
Qs/Qt |
АД |
Multifiltrate
а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5 С (возможность «сold dialysis» при шоке);
в) увеличен диапазон скорости растворов > 2л/час (возможность ВОГФ)
Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
В начале ведущую роль связывали с избыточным выбросом провоспалительных медиаторов ( TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8 и др.),
поскольку цитокинины обладают
многоплановым повреждающем эффектом.
Однако открытие противовоспалительных
медиаторов ( IL-4, IL-10, IL-13 и др.) показало,
что они также играют важную роль в патогенезе сепсиса, так как вызывают состояние иммунопаралича или
гипореактивности клеток.
Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
Видимо септический синдром отражает нарушение баланса прово и противовоспалительных медиаторов, что и обуславливает развитие состояние иммунодисрегуляции.
Согласно «пиковой» теории Claudio Ronco ( 2003 г.) медиаторы воспаления могут находится в избыточном количестве в одном бассейне, но в разное время – так называемые « теория секвенциальных пиков» или в разных бассейнах , но одновременно – « теория параллельных пиков».
Поэтому можно предположить, что при избыточном содержании про и противовоспалительных цитокининов будут развиваться различные состояния : гипервоспаление или иммуносупрессия, при которых показаны разные виды терапии
Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
Укорачивается провоспалительная фаза сепсиса путем фильтрации «несвязанной» части цитокининов.
Достаточно эффективно удаляются прововоспалительные медиаторы ( TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8 и др.)
Снижается концентрация некоторых компонентов крови, отвечающих за «шоковое состояние»: эндотелин -1 (развитие ЛГ ), эндоканнабиноидов ( отвечающих за развитие вазоплегии), миокард- депрессивного фактора.
Снижается уровень апоптоза воспалительных клеток за счет фильтрации продуктов Каспазы III и VIII, участвующих в развитии апоптоза.
Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
ОДНАКО
Клинически мало значимо удаляются «средние» молекулы-цитокинины, компоненты комплемента и др., несмотря на начальную адсорбцию этих молекул на мембране гемофильтра.
Одновременно удаляются
противовоспалительные медиаторы (IL-4, IL-10, IL-13 и др.), что может усугубить тяжесть сепсиса
Подходы к применению ЭМТ в лечении
тяжелого сепсиса в настоящее время
Раннее применение ВОВВГФ ( не менее 30-45 мл/кг/час ) с использованием высокопористых гемофильтров с пролонгированием терапии в
течение 1,5-3 суток.
Применение по показаниям ( особенно при патологии гемостаза ) плазмафереза и
плазмообмена.
Возвращение к применению гемосорбции, но только с использованием селестивных биосовместимых сорбентов.
Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
Адсорбция эндотоксинов на колонках с иммобилизиронным Полимиксином –В
Биосовместимые колонки с картриджами
Toraymyxin TM ( Toray, Япония)