- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •CЕПСИС – одна из важнейших причин смертности от инфекционных заболеваний, несмотря на достижения
- •СЕПСИС вызывает больше смертей, чем рак простаты, молочной железы и ВИЧ/СПИД вместе взятые.
- •Летальность при
- •SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •СЕПСИС
- •ССВО (SIRS)
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль Эндогенного Активированного Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
- •факторы, инициирующие сепсис: бактерии, эндотоксин
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Этиопатогенез септического шока
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •ОПЛ / ОРДС и сепсис
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Маркеры сепсиса. История развития.
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Прокальцитонин ( ПКТ)
- •Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса.
- •Диагноз и ранний прогноз Стратификация риска Мониторинг состояния пациента Измерение в цельной крови
- •Механизм секреции пресепсина
- •Концентрация пресепсина в плазме (пг/мл)
- •Связь концентрации пресепсина в плазме с летальностью (по сравнению с прокальцитонином - ПКТ)
- •Выраженность системного воспаления и
- •Эндотоксин описан в 1892 Ричардом Пфайфером.
- •РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА
- •Определение эндотоксемии
- •ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЮМИНОЛЬНОЙ ХЕМОЛЮМИНИСЦЕНЦИИ
- •Принцип анализа
- •Определение активности эндотоксина (EAA™)
- •Интерпретация результатов
- •Зависимость уровня активности
- •Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
- •Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
- •EAA – определение уровня активности эндотоксина
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •Своевременная и адекватная санация
- •(SSC 12) Мнения Экспертов
- •(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
- •SSC 12 Мнения Экспетров
- •SSC 12 Мнения Экпертов
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •SSC 12 Мнения экспетров
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •Гемодинамическая поддержка при септическом шоке
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Кристаллоиды или коллоиды при критических состояниях?
- •Максимальная суточная доза коллоидов
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •Ранняя направленная терапия
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •Механизмы регуляции сосудистого тонуса
- •Механизмы вазодилатации при септическом шоке
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •Роль вазодилатации при септическом шоке
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
- •Ударный объём
- •Влияние катехоламинов на гемодинамику
- •Динамика АД на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ОПСС на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ДО2 при септическом шоке на фоне норадреналина и дофамина
- •Вазопрессорные препараты
- •Клинические исследования в интенсивной терапии Норадреналин или дофамин для лечения гипердинамического септического шока?*
- •Дофамин или норадреналин?
- •Невосприимчивость к дофамину
- •% выживаемости
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Вазопрессорные препараты
- •Исследование CATS (Адреналин/ норадр.- добут.)
- •Вазопрессорные
- •Норадреналин 5-14 мкг/мин
- •Тер 15 пациентов в состоянии септического шока,
- •Выводы :
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом
- •Протокол интенсивной терапии септического шока
- •Алгоритм интенсивной терапии при септическом шоке
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ КЛИРЕНС ВЕЩЕСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И СПОСОБА МАССОПЕРЕНОСА
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •«Тяжелый» сепсис и полиорганные дисфункции : плазмообмен или ЗПТ ??
- •Положительные стороны ЭНКГ
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
- •Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •«Септический арсенал»
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND
- ••Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •Септический ОРДС с ПОН
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Multifiltrate
- •а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении
- •Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
- •Клинический случай
- •Исходно в анализах от 11.09 1545:
- •С целью коррекции выраженной гипокоагуляции во время предоперационной подготовки были введены:
- •В последующем на этапах послеоперационной болезни на основании клинико-лабораторных критериев был выставлен следующий
- •Динамика лабораторных показателей на фоне проводимых сеансов плазмообмена.
- •Динамика азотемических показателей на фоне проведения эфферентных методов лечения.
- •Сеанс LPS-сорбции
- •Динамика показателей системы гемостаза и газообмена на фоне проводимого лечения.
- •Оценка стоимости проведенного лечения.
- •Предварительные выводы:
- •Сепсис бросает вызов!
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
НОРМАЛЬНЫЙ
КРОВОТОК
СЕПСИС
СЕПСИС:
Увеличивает количество капилляров с остановившимся кровотоком
Снижает функциональную плотность капилляров
Увеличивает тканевой объем
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Снижение кровотока (шунтирование)
Нарушение соответствия между потреблением и доставкой кислорода
Дефицит экстракции кислорода
ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
Слабые отделы микроциркуляторного русла (СОМР) – отделы капилляров, шунтирующиеся во время гипоксемии и
сепсиса
PO2-провал – PO2 в микроциркуляторном русле меньше, чем PO2 в венозном русле
Дефицит экстракции кислорода возникает несмотря на достаточную доставку кислорода
Для открытия СОМР и улучшения экстракции кислорода нужна вазодилатация
ОПЛ / ОРДС и сепсис
Концепция PIRO
Сепсис: концепция PIRO
(Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction)
• P |
• Предрасположенность: генетические |
|
факторы, иммунный дисбаланс, |
|
сопутствующая патология, возраст, пол, |
|
социально-экономические факторы |
• I |
• Инфекция |
|
|
• R |
• Реакция воспаления |
|
|
• O |
• Органная дисфункция |
|
|
Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
Посев крови (стерильная внепункция дважды с интервалом
в30 мин) + посевы перитонеальной жидкости, мокроты, раневого содержимого и т.д.;
Общие анализы крови и мочи, тромбоциты, сахар, газы крови ( при ЧДД > 20 в мин, SatHbO2 < 90% или потребности
вИВЛ), белок, билирубин, трансаминазы, электролиты, мочевина, креатинин, амилаза, коагулограмма с тестами
|
паракоагуляции (дополнительно |
– антитромбин Ш при |
|
|
тяжелом сепсисе и ДВС-синдроме); |
|
|
|
PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст., |
или |
SatHbO2 < 90% - |
|
рентгенография грудной клетки. |
|
|
Маркеры сепсиса. История развития.
Клинические признаки ССВО: 1991, R.C.Bone
температура тела более 380C или менее 360C
ЧСС ˃ 90ʹ
ЧДД ˃ 20ʹ или PaCO2 ˂ 32 мм.рт.ст.
лейкоциты ˃ 12x109/л или менее 4,0x109/л или незрелые формы более 10%
СРБ – 1930 г.
ПКТ – 1984 г. Цитокины. Бактериологические исследования.
LAL тест – 1985 г.
EAA -1988 г.
Цитокины: ФНО-α, ИЛ-1, -2, -4, -8, -10, -12, -18 и HMGB1
Рецепторы: RAGE, TLR4, sTREM и suPAR
Система свертывания крови:фактор Виллебранда, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень антитромбина, протеина С и тромбомодулина.
Белков острой фазы: CRP, pentraxin 3 и РСТ
Маркеры клеточной поверхности: CD14, CD40, CD64 и mHLA-DR
Маркер Апоптоза: Gas6
Эндотелиальные маркеры: E-селектина, L-селектина, VCAM-1, VEGF и endocan
Разное: Copeptin, ANP, HSP, lactoferin, resistin и gelsolin
Расширенные критерии диагностики сепсиса – Вашингтон, 2001.
Достоверные критерии сепсиса
1.Клинические проявления инфекции и (или) выделение возбудителя (вена, 2 пробы по 10 мл через 30 мин);
2.Наличие ССВР
3.Лабораторные маркеры системного воспаления увеличение: а) прокальцитонина,
б) С-реактивного протеина, в) интерлейкинов 1,6,8,10, г) фактора некроза опухоли д) эндотоксина( LaL- тест)
е) активности эндотоксина (EAA-т)
ж) пресептина
Прокальцитонин ( ПКТ)
Повышение сывороточных уровней ПКТ является эффективным показателем сепсиса, но физиологическая роль ПКТ в этом процессе остается загадочной ( «маркер есть, а понимания, как он работает –нет «). Нет и понимания того, чем вызваны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты определения ПКТ как маркера сепсиса.
«Ложноположительный ПКТ». Неспецифическое по отношению к инфекции повышение ПКТ наблюдается при массовой гибели клеток (после тяжелой травмы и хирургического вмешательства), а затем, при отсутствии инфекции, снижается и приходит к норе через 3-5 дней, в течение которых уверенно подтвердить или исключить сепсис на основании анализа только ПКТ весьма проблематично.
«Ложноотрицательный ПКТ». На ранних стадиях SIRS уровни ПКТ низкие, или повышены незначительно или находятся в «серой зоне». При развитии сепсиса повышение ПКТ происходит со значительной задержкой и не отражает динамику сепсиса on-line.