Госпитальный сепсис
Локализация |
Наличие |
Схема |
очага |
факторов риска |
эмпирической |
|
смерти |
АБТ |
Катетер- |
ПОН-2 и > |
Ванкомицин +\- |
ассоциирова |
Шок |
рифампицин |
нная |
ОРДС |
или |
инфекция |
|
линезолид |
кровотока |
|
|
|
|
|
Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
Летальность при терапии сепсиса с
бактериемией(Enterobacter spp, Acinetobacter spp.,
К. pneumonia) имипенемом cущественно ниже,
чем при назначении цефтазидима
J.Cisneros et al. Clin Infect Dis 1996;22:1026 J.Chow et al. Ann Intern Med 1991;115:585
Когда модифицировать схему АБТ
Клиническая ситуация |
Возможная тактика |
|
|
Грам(-)бактериемия, |
Карбапенемы |
отсутствует регресс |
|
проявлений сепсиса |
|
Штаммы продуценты |
Карбапенемы |
БЛРС(K.pneumoniae) |
|
|
|
MRSA, E.faeceum |
Ванкомицин |
|
Линезолид |
Возможна ли деэскалация АБТ при
госпитальном сепсисе?
Сравнение деэскалационного режима АБТ в проспективном исследовании в 24 ОРИТ Испании с другими вариантами АБТ продемонстрировало идентичную выживаемость при развитии сепсиса на фоне госпитальной пневмонии(83,5% - на ИВЛ; 44% больных с шоком)
F.Alvarez- Lerma et al. Intensive Care Med 2003;29(1S):A250
Наиболее типичные изменения в системе
гемостаза при сепсисе
Активация коагуляции
Уменьшение фибринолитической активности
Снижение содержания естественных антикоагулянтов(АТ-III, протеина С)
Повреждение эндотелия
Замедление органной и тканевой перфузии
Роль Эндогенного Активированного
Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
Эндотелий |
Коагуляционный каскад |
Активированный протеин САктивированный протеин С |
Тканевой фактор
IL-6
IL-1
TNF-
Моноцит
блокада |
|
Protein C |
|
|
Activated |
|
|
|
Тканевой |
блокада |
|
IL-6 |
|
|
||
фактор |
|
|
|
|
|
|
Фактор VIIIa
|
|
PAI-1 |
Inactivation |
Блокирует |
|
Фактор Va |
Инактивир |
|
|
ует |
|
Инактивир |
|
Подавляет |
ует |
|
|
|
|
фибринолиз |
Тромбин |
TAFI |
|
Нейтрофил
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
io |
||
|
|
ct |
|
|
||
|
u |
|
|
|
|
|
ed |
|
|
|
|
|
|
R |
|
|
|
|
|
g |
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
lli |
|
||
|
|
o |
|
|
|
|
fR |
|
|
|
|
||
o |
|
|
|
|
|
|
Фибрин
Фибринов
Активированный протеин С ый тромб
Воспалительный ответ |
Тромботический ответ |
Фибринолиз |
на инфекцию |
на инфекцию |
|
|
|
|
Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
Intensive Care Med 2001;27:128-134
Антитромбин –III не должен использоваться в лечении тяжёлого сепсиса. Страны которые
которые приступили к широкому
использованию данного препарата должны пересмотреть свою позицию.
Аргументы в пользу применения гепарина
Экспериментальные данные
Гепарин снижает эндотоксин-
стимулированное тромбообразование
J.Coalson et al.,Circ.Shoc 1978;5:423-437.
Клинические задачи
-Устранение гиперкоагуляции
-Повышение органной перфузии
-Купирование воспаления
Применение гепарина в клинике
Септический тромбофлебит тазовых вен
Kuhn M. et al Med Welt 1971;22:1199-1200 J.Josey et al.,Am J Obstet 1974;120:228-233
Хирургический сепсис.Три варианта изменений в
системе гемостаза
Ю.А. Амиросланов, 1978
Применение гепарина в клинике
Регулируемая управляемая коагуляция с помощью почасовой гепаринотерапии- 1000ед/
час (Ли-Уайт 15-20мнут) важнейшее и
обязательное направление в лечении сепсиса
В.Г.Бочоришвили,1973- 1988