руководство под ред. Кицула И. С., Пивня Д. В. «Организация работы врачебной комиссии», Санкт-Петербург, 2017 г., инновационная компания Ростехразвитие;
руководство под ред. Кицула И. С., Пивня Д. В. «Готовые решения к проверке медицинской организации по контролю качества и безопасности медицинской деятельности», Санкт- Петербург, 2017 г., инновационная компания Ростехразвитие;
материалы семинаров Управления Росздравнадзора по Красноярскому краю, компании Ростехразвитие.
КГБУЗ «Дивногорская МБ» |
2018г. |
Основные направления внутреннего контроля по амбулаторно- поликлиническим подразделениям
1.Лекарственная безопасность. Фармаконадзор;
2.Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий;
3.Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами;
4.Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений;
5.Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
6.Преемственность организации медицинской помощи. Передача ответственности за пациента.
7.Организация экстренной и неотложной помощи.
8.Идентификация личности пациентов;
9.Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции;
10.Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациям (протоколами лечения).
11.Организация работы регистратуры
12.Стационарзамещающие технологии (Организация работы дневного стационара, «стационара на дому»)
13.Диспансеризация прикрепленного населения
14.Диспансерное наблюдение за хроническими больными
15.Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения.
КГБУЗ «Дивногорская МБ» |
2018г. |
Приложение к приказу главного врача От «____»_______ 2018 г. №________
Направления внутреннего контроля по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности (поликлиники)
№ |
Направление внутреннего контроля |
Контроль за исполнением, |
Ответственные исполнители |
Сроки исполнения |
|
|
подготовкой нормативной |
|
внутреннего аудита |
|
|
документации |
|
по чек листу |
|
|
|
|
|
1. |
Лекарственная безопасность. |
Смолина М. В., главная |
Ткалич В, А,, заведующая взрослой поликлиникой, Каплёв Е. В. |
29.01.2018 г. |
|
Фармаконадзор. |
медицинская сестра,, Коваленко |
заведующий детской поликлиникой, Заговор Р. Н., заведующий |
|
|
|
Е. Ю., заместитель главного |
стоматологической поликлиникой, Костюченко Н. В., |
|
|
|
врача по клинико-экспертной |
заведующая женской консультацией, |
|
|
|
работе |
врач клинический фармаколог, старшие медицинские сестры, |
|
|
|
|
заведу врачи ведущие прием |
|
|
|
|
|
|
2. |
Контроль качества и безопасности |
Смолина М. В., главная |
Старшие медицинские сёстры, инженер-метролог |
29.01.2018 г |
|
обращения медицинских изделий. |
медицинская сестра |
|
|
3. |
Хирургическая безопасность. |
Никитин П. В., заместитель |
Смолина М. В., главная медицинская сестра, Дробот Т, А, врач |
29.01.2018 г |
|
Профилактика рисков, связанных с |
главного врача по медицинской |
эпидемиолог, Кузьминых В. А., зваедующий хирургическим |
|
|
оперативными вмешательствами. |
части |
отделением, Казакова Л. Е., заведующая родильным отделением |
|
|
|
|
|
|
4. |
Безопасность среды (в т. ч. |
Смолина М. В., главная |
Старшие медицинские сёстры, начальник отдела по ГО и ЧС, |
29.01.2018 г |
|
информационная безопасность, |
медицинская сестра, |
инженер по ОТ и ТБ |
|
|
защита персональных данных) в |
Герасименко А. В., ведущий |
|
|
|
медицинской организации. |
программист, |
|
|
|
начальник АХЧ |
|
|
|
|
Организация ухода за пациентами, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
профилактика пролежней и падений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Эпидемиологическая безопасность. |
Никитин П.В., заместитель |
Смолина М. В., главная медицинская сестра, Дробот Т, А, врач |
29.01.2018 г |
|
Профилактика инфекций, связанных |
главного врача по медицинской |
эпидемиолог, заведующие отделениями стационара, |
|
|
с оказанием медицинской помощи; |
части |
заведующие поликлиниками, старшие медицинские сёстры |
|
|
|
|
|
|
6. |
Преемственность организации |
Никитин П. В., заместитель |
Ткалич В. А., заведующая взрослой поликлиникой, Каплёв Е. |
29.01.2018 г |
|
медицинской помощи. Передача |
главного врача по медицинской |
В., заведующий детской поликлиникой, заведующие |
|
|
ответственности за пациента. |
части |
отделениями стационара |
|
|
|
|
|
|
Чек-лист по направлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (поликлиника): Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения.
|
Группа показателей |
Показатели |
№ |
Порядок оценки |
|
|
Да Нет |
|
|
|
|
|
|
||
2.1 |
Организация работы |
Наличие приказов главного |
2.1.1 |
Проверить наличие региональных приказов |
|
||
|
отделения |
врача по организации отделения |
|
|
|
|
|
|
|
Проверить наличие приказов главного врача на темы: |
|
||||
|
профилактики, |
профилактики, организации |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
системы по |
системы по формированию |
|
|
|
|
|
|
2.1.2 |
Организация системы по формированию здорового образа жизни у |
|||||
|
формированию |
здорового образа жизни |
|||||
|
|
пациентов |
|
|
|
||
|
здорового образа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жизни |
|
2.1.3 |
Организация |
работы |
отделения/кабинета |
медицинской |
|
|
|
|
профилактики, включая: |
|
|
|
|
|
|
|
- организация «школ здоровья»; |
|
||
Наличие приказов о проведении |
|
|
|
|
|
|
|||
вакцинации |
|
|
|
2.1.4 |
Организация системы проведения вакцинации, включая: |
|
|||
|
|
|
|
|
- наличие национального календаря от текущего года; |
|
|||
|
|
|
|
|
-наличие национального календаря от текущего года по |
||||
|
|
|
|
|
эпидемиологическим показаниям; |
|
|
||
|
|
|
|
|
- положение о маршрутизации вакцинации; |
|
|
||
|
|
|
|
|
-наличие плана мероприятий вовлечения прикрепленного населения |
||||
Наличие |
ответственных |
и |
|
к проведению вакцинации на текущий год; |
|
|
|||
|
- организация работы прививочных кабинетов |
|
|
||||||
комиссии |
по |
организации |
|
|
|
|
|
|
|
системы |
по |
формированию |
2.1.5 |
Наличие рабочей группы по организации системы по формированию |
|||||
здорового образа жизни |
|
|
здорового образа жизни с матрицей ответственных |
|
|||||
|
|
|
|||||||
Проведение регулярного аудита |
2.1.6 |
Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность |
|||||||
системы |
|
профилактики |
|
проведения организации и осуществления профилактики |
|||||
хронических неинфекционных |
|
хронических неинфекционных заболеваний |
|
|
|||||
мероприятий |
|
|
|
Проверить |
наличие |
планов |
по |
устранению |
|
|
|
|
|
|
недостатков/ответственные/сроки |
|
|
||
Образец плана работы ВК на месяц
Номер |
Дата |
Перечень рассматриваемых вопросов |
Ответственные за подготовку вопроса |
заседа- |
|
|
|
ния ВК |
|
|
|
1 |
11.01.2018 г. |
1.О содержании и основных направлениях внутреннего контроля качества и |
Заместитель главного врача по |
|
|
безопасности медицинской деятельности в медицинской организации в 2018 г. |
медицинскому обслуживанию |
|
|
Приказы главного врача по внедрению новых подходов к внутреннему контролю |
нселения Ярославцева Т. Н. |
|
|
качества и безопасности медицинской деятельности в 2018 г. |
|
|
|
2.О конфиденциальной информации в медицинской организации: наличие |
Начальник отделе правового и |
|
|
утверждённого перечня сведений конфиденциального характера; регулирование |
кадрового обеспечения Даниленко А. |
|
|
локальными нормативными актами порядка обращения конфиденциальной |
В. |
|
|
информации и её охраны; ответственные лица и их компетенции. |
|
|
|
3.Текущие вопросы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской |
Заместитель главного врача по |
|
|
деятельности |
медицинской части Никитин П. В., |
|
|
|
заместитель главного врача по КЭР |
|
|
|
Коваленко Е. Ю. |
2 |
18.01.2018 г. |
1.Анализ деятельности врачебной комиссии по итогам работы за 2018 г. год с целью |
Председатель врачебной комиссии |
|
|
подготовки и представления главному врачу письменного отчета о работе врачебной |
Е.Ю.Коваленко |
|
|
комиссии и её подкомиссий. |
|
|
|
2.Об основных направлениях работы главной медицинской сестры, об обороте |
Главная медицинская сестра Смолина |
|
|
изделий медицинского назаначения |
М. В., инженер-метролог Узунов А. Ю. |
|
|
|
|
|
|
3. Отчет о работе по внедрению направлений внутреннего контроля качества и |
Заместитель главного врача по |
|
|
безопасности МД ( 11 направлений по стационару, 15 направлений по АПС) |
медицинской части Никитин П. В., |
|
|
|
заместитель главного врача по КЭР |
|
|
|
Коваленко Е. Ю., Заместитель |
|
|
|
главного врача по медицинскому |
|
|
|
обслуживанию нселения Ярославцева |
|
|
|
Т. Н. |
|
|
4.Текущие вопросы по внутреннему контролю качества и безопасности МД |
|
КГБУЗ «Дивногорская МБ» |
2018г. |
Номер |
Дата |
Перечень рассматриваемых вопросов |
|
|
|
Ответственные за подготовку вопроса |
|||||
заседан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ия ВК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
27.01.2018 г. |
1.О состоянии работы с обращениями граждан: организация работы с обращениями |
Заместитель |
главного |
врача |
по |
|||||
|
|
граждан, поступившими по почте, по электронной почте, телефону, факсу; |
медицинскому |
обслуживанию |
|||||||
|
|
организация личного приёма граждан; регулирование |
данной |
работы |
населения |
|
Ярославцева |
Т. |
Н., |
||
|
|
соответствующими локальными нормативными актами; соответствие требованиям |
заместитель |
главного |
врача |
по |
|||||
|
|
законодательства; ответственные и уполномоченные лица за работу по данному |
медицинскому |
обслуживанию |
|||||||
|
|
направлению; анализ обращений граждан. |
|
|
|
населения Никитин П. В. , начальник |
|||||
|
|
|
|
|
|
отдела |
правового |
и |
кадрового |
||
|
|
|
|
|
|
обеспечения Даниленко А. В. |
|
||||
|
|
2.О состоянии работы по безопасному обращению медицинских отходов |
в |
Главная медицинская сестра Смолина |
|||||||
|
|
медицинской организации; организация работы по выполнению требований статьи |
М. В. |
|
|
|
|
|
|||
|
|
49 федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах |
охраны |
здоровья |
Врач эпидемиолог Дробот Т. А. |
|
|||||
|
|
граждан в Российской Федерации»; наличие соответствующих локальных |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
нормативных актов; ответственные лица и их полномочия; меры по |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
совершенствованию данной работы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Отчет руководителей поликлиник по проведенному аудиту в соответствии с чек- |
Заведующие |
поликлиниками Ткалич |
|||||||
|
|
листами по направлениям внутреннего контроля качества и безопасности МД (в |
В. А., Заговор Р. Н., Костюченко Н. В., |
||||||||
|
|
соответствии рекомендациями Росздравнадзора) |
|
|
|
Каплев Е. В. |
|
|
|
|
|
|
|
4.Текущие вопросы внутреннего контроля КиБ МД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
1.О состоянии работы регистратур поликлиник: наличие |
соответствующего |
Заместитель |
главного |
врача |
по |
||||
|
|
положения, регламентирующего работу данного подразделения; штатное расписание; |
медицинскому |
обслуживанию |
|||||||
|
|
кадровый состав, его подготовка и анализ работы; перечень необходимой |
населения |
|
Ярославцева |
Т. |
Н., |
||||
|
|
документации, порядок и качество её ведения; оценка объёма, качества |
и |
заведующие поликлиниками |
|
||||||
|
|
доступности размещённой информации для пациентов; оценка выполнения функции |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
по личному информированию пациентов при их обращении – кто информирует, |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
когда, о чём, как это оформляется; оценка взаимодействия с другими |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
подразделениями; оснащение; оценка готовности к экстренным ситуациям. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Обеспечение информационной безопасности в части использования электронной |
Ведущий |
|
инженер |
–программист |
|||||
|
|
почты в медицинской организации, средств антивирусной защиты информации, |
Герасименко А. В. |
|
|
|
|||||
|
|
ресурсов сети «Интернет»: наличие соответствующих локальных нормативных |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
актов, регламентирующих работу по данным направлениям; организация работы с |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
корпоративной электронной почтой медицинской организации; ответственное(ые) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
лицо(а) и его(их) полномочия; организация и эффективность контроля; анализ и |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
оценка выявленных нарушений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Текущие вопросы внутреннего контроля КиБ МД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии качества в амбулаторных условиях. Законченные случаи по заболеванию (чек-лист)
№ |
Критерии качества |
I уровень |
II уровень |
III уровень |
||
|
|
да |
нет |
да |
нет |
да нет |
1Ведение медицинской документации:
а)заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; б)наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; в)информированное согласие на обработку персональных данных.
2Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
-оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте.
3Установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента.
4Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
5Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений и тяжести заболевания.
6Назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.
7Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
а) оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью; б)установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
8Внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях (планово или экстренно).
9Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
10 Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:
а) оформление протокола решения ВК медицинской организации; б)внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов и медицинских изделий по решению ВК медицинской организации.
11 Проведение ЭВН в установленном порядке.
9 Число пунктов чек-листа подлежащих исполнению.
10Число выполненных пунктов.
11% исполнения пунктов чек-листа.
12Число набранных баллов.
Структура общей смертности 2017 г.
прочие причины; 9%
внешние причин; 7%
заболевания органов пищеварения; 6%
заболевания органов дыхания; 1%
БСК; 58%
|
новообразования; 20% |
БСК |
новообразования заболевания органов дыхания |
заболевания органов пищеварения 
внешние причин 
прочие причины
КГБУЗ «Дивногорская МБ» |
2018г. |
Схема оказания медицинской помощи пациенту с гипертоническим кризом
Сосудистый |
О Н М К |
|
Терапевтическое |
центр |
|
||
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
О |
Пациент с |
|
|
н |
гипертоническим |
|
|
м |
|
|
|
К |
кризом |
|
|
СМП |
|
Приемный |
ПИТ |
|
покой |
||
|
|
|
|
Кабинет |
|
Участковый |
|
|
|
|
неотложной |
|
|
|
|
|
|
|
терапевт |
|
|
|
|
|
мед.помощи |
|
|
|
Отделение |
|
|
|
|
|
|
||
В З Р О С Л А Я П О Л И К Л И Н И К А |
|
профилактики |
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
КГБУЗ «Дивногорская МБ» |
2018г. |