Ключевые аспекты диагностики диастолической СН
1.Наличие клинических признаков и/или симптомов ХСН
2.Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (≥45– 50%)
3.Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости)
Национальные рекомендации по ХСН, 2009
Не рекомендованное лечение, которое может принести вред
1. |
Тиазолидиндионы (глитазоны), ЛС |
|
снижающие |
|
инсулинорезистентность - |
|
усиливают ХСН и повышают риск |
|
госпитализации |
2. |
Антагонисты кальция (кроме |
|
амлодипина и фелодипина) |
|
оказывают отрицательный |
|
инотропный эффект и могут |
|
усиливать ХСН |
3. |
НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 |
|
задерживают Na и воду, нарушают |
|
функцию почек, усиливают ХСН |
4. |
БРА или алискирен в комбинации |
|
с ИПАФ и АА нарушают функцию |
|
почек и вызывают гиперкалиемию |
McMurray J. et al. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847
Цель лечения ХСН
Прогноз |
Снижение смертности |
|
Уменьшение симптомов и признаков |
|
Улучшение качества жизни |
Задачи |
Увеличение толерантности к физической |
|
нагрузки |
|
Снижение утомляемости |
|
Уменьшение необходимости в повторных в |
|
госпитализациях |
|
Беззаботная старость |
|
Повторных ишемических атак |
Предупреждение |
Поражений органов мишеней |
|
Ремоделирования миокарда |
|
Декомпенсаций ХСН |
|
Госпитализаций |
Я думаю, что все последующие кардинальные изменения в лечении СН будут связаны не в поиске новых лекарственных средств, а скорее в выполнении всех существующих рекомендаций, доступных в настоящее время
Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
|
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
|||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисопролол) |
(карведилол) |
||||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
|
||
(спиронолактон) |
|||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
||||||
|
NYHA III/IV |
|
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
|
||
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |
Ингибиторы АПФ и БРА при ХСН: уникальный профиль действия
Ингибиторы
АПФ
Симптоматика ХСН: одышка, слабость, утомляемость, отеки
Ремоделирование: гипертрофия и дилатация ЛЖ, систолические и диастолические нарушения
Предотвращение развития ХСН
Качество жизни
Прогноз
иАПФ, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН
Эффективность иАПФ может несколько снижаться при ишемической ХСН,
уженщин и ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени – малыми дозами АСК)
Только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и лечения ХСН
Возможно повышение уровня Кр у 5-15% больных, поэтому надо медленно титровать иАПФ
1.Титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный
При2. Ошибкойразвитии гипотонииявляетсянато,фонееслилеченияВы останавливаетесьиАПФ дозу надо уменьшитьна Min дозах
иАПФ
3.Пациент их хорошо переносит и у него нет снижения АД – увеличивайте дозу, но постепенно
Российские национальные Рекомендации РКО 2013
Риск гипотонии возрастает…
|
У наиболее тяжелых больных ХСН IV ФК |
|
|
|
При сочетании иАПФ с нитратами и БМКК |
|
|
|
При назначении после обильного диуреза |
|
|
|
У больных с высокорениновой формой ХСН |
|
|
|
Для избежания гипотензии первой дозы, иАПФ следует назначать не |
||
|
менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно |
||
|
отменив вазодилятирующие средства |
|
|
|
Если СКФ < 60 мл/мин, дозу иАПФ уменьшить вдво , а при снижении ниже |
||
|
Контроль АД, Кр, электролитов – через 2 |
недели после каждого |
|
|
30 мл/мин - на 75% |
изменения дозы |
|
|
|
|
|
Российские национальные Рекомендации РКО 2013
АРА при ХСН
Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
|
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
|||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисопролол) |
(карведилол) |
||||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
|
||
(спиронолактон) |
|||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
||||||
|
NYHA III/IV |
|
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
|
||
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |