Риск:
•Транскутанный путь ~ 0,3%
•поверхностные повреждения ~ 0,1%
•Через слизистые ~ 0,09% (1:9000)
•Через неповрежденную кожу: риск ?
•После контакта:
•< 24 час.: инфицируются дендритные клетки в месте проникновения ВИЧ
•24-48час.: миграция инфицированных клеток в лимфатические узлы
•≥ 5 дней: вирус обнаруживается в крови
•~ 25 дн.: развивается заболевание
43
Дендритные клетки (ДК)
•ДК – это профессиональные антигенпрезентирующие клетки с уникальной морфологией
•Два типа ДК:
-Незрелые ДК, располагаются в местах возможного проникновения инфекционного агента, захватывают антиген из кровотока
-Зрелые ДК, мигрируют в Т-клеточные зоны регионарных лимфоузлов, селезенку, презентируют ранее поглощенный материал и индуцируют наивные Т-клетки
44
3.Проведение ПКП: рекомендации
•ПКП следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта (требования DHHS – US), но не позже, чем через 72 часа после контакта (Россия).
•ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие препараты получал пациент – источник инфекции и возможную перекрестную устойчивость к различным препаратам.
46
3.Проведение ПКП
Российские рекомендации
Степень риска заражения |
Объем химиопрофилактики |
Высокая (тип 1) |
Настоятельно рекомендуется |
При глубоком колющем (иглой) |
комбинированная терапия в течение 4-х нед: |
или резаном (скальпель и .т.д) |
прием 3-х препаратов 2НИОТ: АЗТ 300 мг х 2 |
повреждении, |
раза/сутки; 3ТС 150 мг х 2 раза и ИП: SQV / r |
сопровождающимся |
1000/100 мг x 2 раза; NFV 750 мг х 3 раза (1250 |
кровотечением». |
мг х 2 раза); LPV/r 400/100 мг х 2 раза |
Умеренная (тип 2) |
Предлагается АРТ в том же режиме с |
При неглубоких поражениях с |
применением в течение 4-х недель |
«капельным» отделением крови |
|
Минимальная (тип 3) |
Желательна АZТ-профилактика в течение 4-х |
При поверхностной |
недель или другим НИОТ |
травматизации кожи и слизистых |
|
или попадании биологических |
|
жидкостей на слизистые |
|
МЗ РФ 2003. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского |
47 |
персонала. Информационно-методические материалы |
|
3.Проведение ПКП
Рекомендации CDC
Вид контакта |
|
ВИЧ-статус источника |
||
|
ВИЧ+, низкий |
ВИЧ+, |
ВИЧ-статус |
|
|
риск* |
высокий риск |
неизвестен |
|
Чрезкожный (уколы, |
|
|
|
|
порезы загрязненными |
|
|
|
|
инструментами) |
|
|
|
|
Незначительный |
2 препарата |
3 препарата |
Возможны схемы |
|
Значительный |
||||
3 препарата |
3 препарата |
2 препаратами |
||
|
||||
Контакт с кожей и |
|
|
|
|
слизистыми |
Возможны |
|
|
|
Небольшой объем |
схемы с 2 |
2 препарата |
Возможны схемы |
|
|
препаратами |
|
с 2 препаратами |
|
Большой объем |
2 препарата |
3 препарата |
|
|
Низкий риск: бессимптомное течение ВИЧ-инфекции и/или вирусная нагрузка < 15000 |
48 |
копий/мл |
|
3.Проведение ПКП
Протокол: препараты
•А. Начать в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа).
•Б. Назначить трехкомпонентную терапию курсом на 4 недели:
•Первые два препарата - зидовудин и ламивудин:
–зидовудин - 300 мг внутрь 2 раза в сутки, и
–ламивудин - 150 мг внутрь 2 раза в сутки
•Третий препарат (выбрать из ИП):
–нелфинавир - 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или
–нелфинавир - 1250 мг внутрь 2 раза в сутки, или
–лопинавир/ритонавир – 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или
–саквинавир/ритонавир – 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки.
49
3.Проведение ПКП
Протокол: препараты
•Альтернативные препараты:
–вместо зидовудина можно использовать ставудин
–40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела ≥ 60 кг, или 30 мг
внутрь 2 раза в сутки, если вес тела < 60 кг
–вместо ламивудина можно использовать диданозин
–400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела ≥ 60 кг, или 250 мг
внутрь 1 раз в сутки, если вес тела < 60 кг.
50
3.Проведение ПКП
Протокол: препараты
•Не назначать невирапин женщинам при CD4 >250 и мужчинам при CD4 >400 кл/мл, а также лицам, с тяжелой патологией печени
•ННИОТ можно назначать в следующих случаях:
–при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира
–если у источника инфекции установлена устойчивость ВИЧ к другим препаратам, но сохранена чувствительность к ННИОТ.
51
3.Проведение ПКП
Протокол: лабораторные исследования
•Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения:
•Тест на беременность
•Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов
•Биохимические показатели функции печени
–аспартатаминотрансфераза
–аланинаминотрансфераза
–щелочная фосфатаза
–общий билирубин
52