- •Интенсивная терапия при тяжелых формах новой короновирусной инфекции и ОРДС
- •Обсуждаемые вопросы
- •Классификация
- •Пациенты COVID-19
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Клиническая картина
- •Биологические маркеры COVID-19
- •Осложнения
- •КТ легких
- •Частота изменений на КТ в зависимости от времени заболевания
- •УЗИ легких при COVID-19
- •Клинические особенности подтвержденных случаев инфекции, вызванной̆COVID-19 в Китае
- •Критерии перевода в ОРИТ
- •Критерии перевода в ОРИТ (дети)
- •Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых
- •Подходы к антибактериальной терапии
- •Респираторная поддержка при ОДН
- •Рекомендации
- •Показания к НВЛ при вирусной пневмонии
- •Рекомендации
- •Основные типы интерфейсов для НВЛ (тяжелая вирусная пневмония)
- •Прональная позиция при проведении НВЛ
- •ОРДС на основе клинических рекомендаций и доказательной медицины
- •Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): исторические аспекты и определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Диагностика
- •Диагностика
- •Лабораторная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Диагностические критерии ОРДС
- •Негомогенность поражения легких при ОРДС
- •Инструментальная диагностика
- •Шкала повреждения легких
- •Инструментальная диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Интенсивная терапия ОРДС
- •Методики РП
- •Респираторная поддержка
- •Основные положения концепции «протективной ИВЛ» (1)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (2)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (3)
- •Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (4)
- •Респираторная поддержка
- •Респираторная поддержка
- •Респираторная поддержка
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Режимы респираторной поддержки
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •http://www.ardsnet.org
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка рекрутабельности и настройка РЕЕР
- •Оценка эффективности респираторной поддержки
- •Что же мы имеем?
- •Немного особенностей))
- •Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиция»)
- •Проведение ИВЛ в положении пациента лёжа на животе (prone-position)
- •ИВЛ в положении на животе: перераспределение жидкости
- •Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиция»)
- •Альтернативные методы коррекции газообмена при ОРДС
- •Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху, APRV
- •Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency Oscillation- HFO)
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- •Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
- •ОРДС: респираторная поддержка
- •ОРДС: респираторная
- •Тест спонтанного дыхания!!!
- •Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
- •Другая респираторная терапия при ОРДС
- •Сурфактанты?
- •Intensive Care Med (2007) 33:851–855
- •Сурфактанты?
- •Другая респираторная терапия при ОРДС
- •Оправдано использовать ингаляции оксида азота (в средней дозе 5-20 ppm) у пациентов с
- •Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Кортикостероиды
- •Нереспираторные методы терапии ОРДС
- •Терапия, направленная на уменьшение ССВР
- •Нутритивная поддержка
- •Многоцентровое исследование Lung Safe
- •Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE
- •Резюме LUNG SAFE
- •Респираторная поддержка у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1)
- •Цель :
- •Дизайн исследования (1)
- •Дизайн исследования (2)
- •Принципы ИТ
- •Дизайн исследования (3)
- •Дизайн исследования (4)
- •Результаты (1)
- •Динамика уровня лейкоцитов
- •PEEP 2009 vs 2016
- •Результаты 2009 vs 2016
- •LIS 2016: благоприятный vs неблагоприятный исходы
- •PEEP 2016: благоприятный и неблагоприятных исходы
- •PaO2/FiO2 2016: благоприятный и неблагоприятных исходы
- •Результаты 2016: благоприятный и неблагоприятный исходы
- •Недостатки
- •Показания для перевода в ОАР
- •Спасибо за внимание!!!
- •Результаты 2009 год
- •Результаты 2016 год
Диагностические критерии ОРДС
Негомогенность поражения легких при ОРДС
Cressoni M et al. Am J Resp Crit Care Med 2014;189:149–158
Норма |
Легкий ОРДС |
Умеренный ОРДС |
Тяжелый ОРДС |
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 9. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, следует рассчитать статическую податливость респираторной системы (Cstat), измерив давление инспираторной паузы (плато) - Pplat и рассчитав ее по формуле: Cstat = Vt/ (Pplat-PEEP), где Vt - дыхательный объем, PEEP - положительное конечно- экспираторное давление для оценки гомогенного или локального повреждения легких, а также степени тяжести ОРДС (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
•Рекомендация 10. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, следует использовать шкалу повреждения легких (Lung Injury Score - LIS), так как она может более точно охарактеризовать степень повреждения лёгких при ОРДС, чем Берлинское определение ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций
В)
Шкала повреждения легких
Murray JF et al. Am Rev Resp Dis 1988;138:720-723
1.Рентгенография грудной клетки
Отсутствие инфильтрации |
0 |
Инфильтрация в одном квадранте 1 |
|
Инфильтрация в двух квадрантах 2 Инфильтрация в трех квадрантах 3 Инфильтрация в четырех квадрантах 4
2. Артериальная гипоксемия
PaO2/FiO2 >300 |
0 |
|
PaO2/FiO2 |
= 225-299 |
1 |
PaO2/FiO2 |
= 175-224 |
2 |
PaO2/FiO2 |
=100-174 |
3 |
PaO2/FiO2 |
<100 |
4 |
3. ПДКВ (если проводится ИВЛ)
ПДКВ <5 cм вод. ст. |
0 |
ПДКВ = 6-8 cм вод. ст. |
1 |
ПДКВ = 9-11 cм вод. ст. |
2 |
ПДКВ =12-14 cм вод. ст. |
3 |
ПДКВ >15 cм вод. ст. |
4 |
4. Дыхательный комплайнс |
|
Комплайнс >80 мл/cм вод. ст. |
0 |
Комплайнс = 69-79 мл/cм вод. ст. |
1 |
Комплайнс = 40-59 мл/cм вод. ст. |
2 |
Комплайнс = 20-39 мл/cм вод. ст. |
3 |
Комплайнс < 19 мл/cм вод. ст. |
4 |
Количество баллов определяется путем сложения баллов по отдельным компонентам шкалы и деления полученной суммы на количество компонентов
Баллы |
|
Отсутствие повреждения легких |
0 |
Умеренное повреждение легких |
0.1-2.5 |
Тяжелое повреждение легких (ОРДС) |
>2.5 |
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 11. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ следует использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельности альвеол и оптимизации параметров респираторной поддержки (при доступности методов): статическую петлю «давление-объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVLW-extravascular lung water)(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
•Рекомендация 12. У пациентов с предполагаемым ОРДС следует измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера мочевого пузыря для оценки вклада внутрибрюшного давления в коллапс альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 13. У пациента с ОРДС следует измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела для оценки вклада индекса массы тела в коллабирование альвеол и выбора оптимального РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Интенсивная терапия
Рекомендация 14. При интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических механизмов для выбора оптимальной тактики интенсивной терапии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С)
Интенсивная терапия ОРДС
•ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
•коррекция и поддержание приемлемого газообмена (оксигенотерапия, включая высокопоточную оксигенацию, неинвазивная и инвазивная ИВЛ, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
•улучшение легочного кровотока;
•коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);
•дегидратация лёгких (диуретики, ограничение инфузии, заместительная почечная терапия);
•недопущение или снижение вентилятор- ассоциированного повреждения легких;
•обеспечение организма макро- и микронутриентами.
Методики РП
Неинвазивная |
Традиционная |
вентиляция легких |
ИВЛ |
(НВЛ) |
|
1)оптимизация газообмена;
2)уменьшение работы дыхания и снижение потребления O2 дыхательными мышцами
3)предотвращение волюмотравмы - минимизация перераздувания альвеол
4)предотвращение ателектатического повреждения – циклического открытия-закрытия альвеол
5)предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции – биотравмы
DosSantos C.C., Slutsky A.S. The contribution of biophysical lung injury to the development of biotrauma // Ann. Rev Physiol. - 2006. V.68. – P.85–618
Респираторная поддержка
•Рекомендация 15. У пациентов с ОРДС следует использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени возможно использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (уровень достоверности доказательств 1-2, уровень убедительности рекомендаций A-B).