Неалкогольная жировая болезнь печени: естественное течение
[1,2]
норма стеатоз Стеатогепат цирроз ит
30-90% |
|
11% |
10-20% |
за 15 лет |
Ожирение |
Накопление триглицеридов в |
Воспаление |
|
Метаболический синдром |
печени |
Перекисное окисление |
Фиброзирование |
Сахарный диабет 2 тип |
|
липидов |
|
UR EH 71P 154 о 1 т2 .0 9 2.3 810
Неалкогольная жировая болезнь печени – «сателлитный симптом» метаболического синдрома
1. |
Dawn M. Torres. Характеристика, диагностика и лечение неакогольной болезни печени. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2012; 515. 192-209. |
11 |
|
2.Nahum Mendez-Sanchez et al. Current Concepts in the Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty liver Disease. Liver International. 2007; 27(4): 423-433.
Факторы риска стеатоза и
•Различные взаимосвязи с проявлениями инсулинорезистентности позволяют рассматривать неалкогольный стеатогепатит как поражение печени при метаболическом синдроме.
•Основные проявления метаболического синдрома, ассоциированные с НАСГ – ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия
Факторы риска
Распространенность НАЖБП в группах высокого риска
Ожирение |
Сахарный диабет |
2 тип |
|
Стеатоз |
Стеатоз |
95-100% |
60-80% |
Стеатогепатит |
Стеатогепатит |
20-47% |
у ¼ из них |
UR EH 71P 154 о 1 т2 .0 9 2.3 810
Bhala and Buginesi Curr Pharma Des 2013 |
13 |
Факторы риска НАЖБП
•В настоящее время выделены факторы, совокупность которых позволяет говорить о повышенном риске развития НАЖБП с трансформацией в стеатогепатит и цирроз:
•женский пол;
•возраст старше 45 лет;
•сахарный диабет 2 типа;
•наличие артериальной гипертензии;
•индекс массы тела >28 кг/м2;
•уровень триглицеридов крови >1,7 ммоль/л;
•повышение уровня аланинаминотрасферазы в 2 и более раз;
•повышение индекса ИР >5 (при норме до 2).
14
Клиника
Для НАЖБП и НАСГ характерно бессимптомное течение, поэтому наиболее часто в практике врач сталкивается со случайно обнаруженным при биохимическом исследовании
синдромом цитолиза - увеличение АСТ и АЛТ, гамма- ГГТП. В отсутствие жалоб со стороны пациента при
объективном осмотре более чем в 50% случаев выявляется увеличение печени (гепатомегалия), а также ее уплотнение.
Для установления диагноза НАСГ необходимо наличие
стеатоза, баллонной дистрофии гепатоцитов и лобулярного воспаления в биоптате печени
Системные клинические проявления НАЖБП
•В последнее десятилетие обсуждается роль НАЖБП как заболевания, определяющего не столько тяжесть поражения печени, столько связанного с ней прогрессирования ССЗ, ХБП, развития СД и других системных поражений
Опубликованные мета-анализы свидетельствуют о том, что присутствие НАЖБП увеличивает общую смертность на 57 %, в основном в связи с ростом ССЗ, двукратное повышение риска развития ХБП, сахарного диабета типа 2,
Кроме того, НАЖБП ассоциирована с такими заболеваниями, как ночное апное, повышенный риск колоректального рака, синдром поликистозных
яичников, псориаз
Неалкогольная болезнь печени – «предиктор» сердечно- сосудистых заболеваний
Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний при НАЖБП вне зависимости от других факторов риска [OR 4,12; 95% CI 1,58 –10,75; p<0,05] [1]
Повышенный риск каротидного атеросклероза: Атеросклеротические бляшки достоверно чаще выявляются у пациентов с НАЖБП: 57,8% против 37,5 % у больных без этой патологии (р = 0,02), а риск развития каротидного атеросклероза у больных НАЖБП выше в 1,85 раза (р < 0,001)
Повышенный риск тромбообразования: течение НАЖБП независимо от наличия метаболического синдрома и сахарного диабета изменяет кинетику тромба, способствует тромбозу и ослаблению растворения тромба при добавлении
тромбина
1.Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N, Nagata C, Takeda J, Sarui H, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a novel predictor of cardiovascular disease. World J Gastroenterol 2007;13:1579–1584.
2. Ramilli S, Pretolani S, Muscari A, Pacelli B, Arienti V. Carotid lesions in outpatients with nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2009 Oct 14;15(38):4770-4.
3. Hickman . Altered clot kinetics in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol. 2009 Oct-Dec;8(4):331-8.
17
UR EH 71P 154 о 1 т2 .0 9 2.3 810
Системные клинические проявления НАЖБП
•При болезнях печени, независимо от их этиологии и стадии, «гепатогенная утомляемость/слабость» (ГУ/С) является распространенным симптомом и клинически значима у 50% больных .
•Данные проявления более изучена при холестатических заболеваниях, при других – ее распространенность определена хуже.
•По отдельным данным, ГУ/С обнаруживается у 70% пациентов с НАЖБП, у 75% – с алкогольной болезнью печени, у 40% – с лекарственными поражениями печени (ЛПП)
18
Системные клинические проявления НАЖБП
Слабость/ |
Повышенна |
Когнитивная |
Ортостатическ |
Обмороки |
|
я |
дисфункция |
||||
Утомляемость |
ая гипотензия |
43% пациентов |
|||
сонливость |
50% |
56% |
имели историю* |
||
44% пациентов*33% |
пациентов* |
пациентов* |
|
||
|
пациентов* |
|
*выше по сравнению с контролем |
||
Как эти симптомы влияют на повседневную активность? PMOMIS-HAQ (Patient Reported Outcome Measures Health Assessment Questionnaire) –
опросник для оценки ежедневной активности пациентов;
69% пациентов с НАЖБП отмечают влияние описанных системных симптомов на их ежедневную активность.
Симптом усталости, |
|
Cиндром, основными |
оценка по FIS |
УтомляемостьПорочный |
симптомами которого |
предполагает |
Депрессиявляются снижение |
|
когнитивную, |
круг |
настроения. Для |
физическую и |
|
оценки используется |
физиологическую |
|
шкала HADS, |
составляющую |
|
Гамильтона, Бека |
UR EH 71P 154 о 1 т2 .0 9 2.3 810
19
Newton J.L. 2010; Fava M, Ball S, Nelson JC, et al. 2014
Ось печень-мозг: патогенез неспецифической симптоматики при заболеваниях печени
Заболевание |
Изменение функции мозг |
|
печени |
||
(передачи нервных импульсов |
||
|
|
ИЛ-1β |
ИЛ-6 |
Переферический сигнал |
|
|
|
|
ФНО-α |
ПОЛ |
|
|
|
|
|
Изменения поведения
Симптомы: повышенная утомляемость, затуманенность сознания, социальное отчуждение, нарушения сна, изменения настроения (депрессия, тревожность)
UR EH 71P 154 о 1 т2 .0 9 2.3 810
D'Mello C, Swain MG. Brain Behav Immun. 2014 Jan;35:9-20; |
20 |