09_10_15

— полипептида, вырабатываемого β клетками. Он является своеобразным антагонистом инсу лина, так как иньекции амилина эксперимен тальным животным приводят к выраженной ги пергликемии и инсулинорезистентности, имеющим значение в генезе этого типа заболе вания [70]. В дальнейшем формируется атрофия островков (прежде всего, β клеток), что ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности, ха рактерной для тяжёлого течения СД2. Механиз мы развития СД2 представлены на рис. 15 32.

ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY

Значительное распространение (2–5% от всех больных СД) имеет связанный с генетическими дефектами β клеточной функции так называе

Болезни эндокринной системы 461

мый MODY тип заболевания (от matu rity–onset diabetes of the young — диабет молодых в период созревания), или «мэйсоновский тип» диабета (впервые это заболевание было описано [80] у семьи Mason: мать и две её дочери с детства [с 12 , 7 и 5 лет соответственно] болели СД, не нуждаясь при этом в лечении инсулином). MODY тип заболевания (МКБ: E13 Другие уточ нённые формы сахарного диабета) характеризу ется манифестацией в возрасте 13–20 лет. Кли ническое течение MODY типа такое же, как и у СД2, в связи с чем ранее его рассматривали как особый вариант последнего, развивающийся у детей и подростков. Однако патогенетические особенности MODY типа послужили основани ем для выделения его в отдельную группу. Выде ляют 6 его вариантов [43, 54, 83].

• MODY1 (OMIM 125850, мутация гена HNF4A [OMIM 600281, ядерный фактор 4 гепатоцитов, seu фактор транскрипции 14, seu печёночный ядерный фактор

462 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

TCF14], хр. 20). Развивается замедление скорости сек реции инсулина β клетками, в связи с чем возникают тяжёлые метаболические нарушения, часто требующие заместительной терапии препаратами инсулина.

•MODY2 (OMIM 125851, мутации гена GCK [OMIM

138079, глюкокиназа, seu гексокиназа 4, КФ 2.7.1.1,], хр. 7p15). Нарушен прямой ответ β клеток на содержа ние глюкозы, тогда как другие регуляторные механиз мы секреции инсулина остаются неизменными. Тече ние заболевания поэтому, как правило, лёгкое, часто проявляется лишь нарушением толерантности к глю козе.

•MODY3 (OMIM 600496, мутации гена HNF1A [OMIM 142410, ядерный фактор 1 гепатоцитов, seu печёночный ядерный фактор 1 TCF1, seu фактор транскрипции 1], хр. 12q24.2). Составляет основную массу (до 65%) боль ных MODY типом СД и приводит у большинства боль

ных к развитию клинически выраженного СД. Замедле ние скорости секреции инсулина β клетками вызывает

инсулинопению, не сопровождающуюся резистентнос тью клеток и тканей к гормону. Больные имеют, как правило, нормальную массу тела и минимальные нару шения липидного обмена, что отличает этот тип заболева ния от СД2.

•MODY4 (OMIM 606392, мутации гена IPF1 [OMIM 600733, инсулинпромоторный фактор 1, seu фактор 1 транскрипции соматостатина TCF1, seu гомеодомен ный фактор транскрипции 1], хр. 13q12.1). Этот вари ант СД носит обычно спорадический, а не семейный (как все другие) характер и встречается лишь в отдельных слу чаях. Течение заболевания, как правило, среднетяжёлое.

•MODY5 (OMIM 604284, мутации гена HNF1B [OMIM 189907, гепатоцитов ядерный фактор 2, seu фактор транс крипции печёночноспецифический, seu фактор транс крипции 2], хр. 17cen–q21.3). Развивается исключитель но редко и проявляется выраженными нарушениями углеводного обмена, требующих для своей компенса ции инсулинотерапии.

•MODY6 (OMIM 606394, мутации гена NEUROD1 [OMIM 601724, трансактиватор 2 β клеток, seu фактор транскрипции NEUROD, от англ. neurogenic differentiation], хр. 2q32). Случаи крайне редки, инсулинзависимый СД развивается в возрасте до 25 лет.

МИТОХОНДРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТ

Заболевание (МКБ: E13 Другие уточнённые формы сахарного диабета) вызывается точеч ной мутацией митохондриальной ДНК и транс портной РНК, приводящей к развитию мед ленно прогрессирующего СД по типу СД1 или СД2 в сочетании с частой потерей слуха и син дромом MELAS (митохондриальная миопатия, лактат ацидоз, энцефалопатия и инсультопо добные приступы). Встречается редко, пере даётся по материнской линии. Считают, что причиной мутации является оксид азота, вли яющий на апоптоз клеток, тем более, что за болеваемость митохондриальным диабетом уве личивается с возрастом [98].

ПРОЧИЕ ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Инсулиновая недостаточность и гипергликемия могут развиваться как проявление какого либо за болевания, приводящего к вторичным поражени ям островкового аппарата поджелудочной желе зы (МКБ: E14 Сахарный диабет неуточнённый). Наиболее часто это отмечается при хронических панкреатитах, идиопатическом гемохроматозе («бронзовый диабет»), доброкачественных и зло качественных опухолях поджелудочной железы, различных дисгормональных патологиях (бо лезнь и синдром Иценко–Кушинга, акромегалия, карциноидный синдром, тиреотоксикоз и др.), длительном воздействии различных химических веществ, в том числе и ЛС, например, таких как глюкокортикоиды (стероидный диабет), анальге тики, героин, хлороформ, эфир и т.д., приводя щих к атрофии β клеток. В ряде случаев СД явля ется проявлением различных генетических заболеваний. Так, гипергликемический синдром отмечается при хромосомных болезнях Дауна, Кляйнфелтера и Шерешевского–Тёрнера, генных патологиях (например, синдромы Луи Бар, Вер нера) и множестве других редких заболеваний.

ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ

Гестационный СД (диабет беременных; МКБ: O24 Сахарный диабет при беременности) разви вается примерно у 2–4% беременных и, как пра вило, проходит после родов, в отличие от СД1 и СД2, хотя вероятность развития последних в пос ледующие годы значительно возрастает. Заболе вание, несмотря на обычно лёгкое течение (сред нетяжёлый и тяжёлый диабет развивается сравнительно редко), приводит к частым ослож нениям беременности: многоводию, артериаль ной гипертензии (вследствие поражения почек), ранним и поздним гестозам, присоединению вто ричной инфекции (прежде всего, мочевых путей), прерыванию беременности, преждевременным родам, различным травмам, обусловленных рож дением крупного плода. У детей вследствие от носительной инсулиновой недостаточности бо лее чем в 2 раза возрастает риск различных пороков развития (диабетическая эмбриопатия), как правило, развивается дисадаптационный син дром, в связи с чем постнатальная смертность новорождённых достаточно высока. Эти наруше ния вызваны постоянной недостаточностью глю козы в тканях, энергетическим дефицитом пло да, хронической гипоксией, возникающими в связи с поражением плацентарного гистогемати

ческого барьера из за метаболических нарушений и диабетической микроангиопатии. Кроме того, гипергликемия беременной приводит к форми рованию у ребёнка диабетической макросомии — характерному для заболевания увеличению пло да.

СД транзиторный новорождённых (глюкозурия новорождённых, СД физиологический, мелиту рия новорождённых, псевдодиабет; OMIM *601410, частота — 1:500 000 новорождённых, 6q22–q23, дефекты генов TNDM, DMTN). Пре ходящая гипергликемия и глюкозурия возможны в течение первого полугода жизни и могут быть обусловлены родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанны ми с поражением поджелудочной железы.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Повышение содержания глюкозы в крови перво начально носит компенсаторный характер, так как в условиях инсулинопении, приводящей к снижению проницаемости гистогематического (и прежде всего, гематоэнцефалического) барьера необходимое количество глюкозы поступает в тка ни только при её повышенной концентрации. Однако при увеличении глюкоземии в 3,75 раза её общая утилизация возрастает лишь в 2,25 раза, а рециклирование — лишь вдвое [170]. Кроме того, длительная гипергликемия сама по себе спо собствует развитию инсулинорезистентности и оказывает повреждающее воздействие на клетки (феномен глюкозотоксичности), приводит к сни жению белков–транспортёров глюкозы, уменьша ет секреторную активность β клеток. Всё это сни жает утилизацию углеводов тканями и вызывает нарушение других видов обмена. Развивается энергетическое голодание тканей, чему способ ствует и то обстоятельство, что использование липидов и белков для энергетической замены глюкозы повышает потребление кислорода на 15– 20%. Гиперлипидемия стимулирует процессы перекисного окисления липидов, ещё более на рушающих метаболизм клеток и тканей, обуслов ливая их повреждение.

Усиливается внутриклеточный полиоловый путь окисления глюкозы, не требующий участия ин сулина. При этом нефосфорилированная глюко за под воздействием фермента альдозоредуктазы превращается в циклический спирт сорбитол,

Болезни эндокринной системы 463

часть которого при участии сорбитолдегидроге назы образует фруктозу. В нормальных условиях по сорбитоловому пути обменивается до 1% глю козы, тогда как в условиях инсулиновой недоста точности это количество возрастает до 10%. Ак кумуляция в глазах, шванновских оболочках периферических нервов, почках и сосудах сорби тола и фруктозы, обладающих гидрофильными свойствами, вызывает выраженный отёк и повреж дение тканей, утолщение базальных мембран со судов, изменяет адгезивные свойства форменных элементов крови. Реакция образования сорбито ла, в отличие от фосфорилирования, идёт с рас щеплением АТФ в клетках, что усугубляет энерге тический дефицит. Значительные метаболические нарушения сопровождаются гемодинамическими расстройствами по типу ДВС.

Все это ведёт к тому, что при СД происходит про грессирующее поражение различных органов и тканей. У больных развиваются тяжёлые измене ния не только поджелудочной железы, но и пече ни, сосудов, сетчатки глаз, почек, нервной систе мы (диабетические ангиопатии, ретинопатия, нефропатия, невропатия).

Поджелудочная железа. У больных, умерших от СД, поджелудочная железа обычно уменьшена, при СД1 плотной консистенции за счёт фиброза, сочетаемого с выраженными атрофическими изменениями долек. Гистологически отмечаются редкие мелкие островки Лангерханса с уменьшенным количеством деграну лированных клеток. При СД2 железа может быть даже увеличена в размерах за счёт липоматоза, но на раз резе отмечаются мелкие дольки. При микроскопи ческом исследовании β клетки небольшие, количе ство их может (особенно при длительном течении заболевания) уменьшаться. Отмечаются выраженные прослойки жировой ткани, разделяющей дольки и проникающих в глубь них (рис. 15 33 на вклейке). В ряде случаев выявляются отложения амилина — оча гового амилоида.

Печень с явлениями той или иной степени выражен ности жирового гепатоза (вплоть до развития «гуси ной печени»), причём с характерной, выявляемой при светооптическом изучении, вакуолизацией ядер ге патоцитов вследствие скопления гликогена.

Диабетические ангиопатии. В значительной мере со временное течение СД1 и СД2 определяют диабети ческие ангиопатии (МКБ: I79.2* Периферическая ан гиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках), так что СД даже называют обменно со судистым заболеванием [98, 170]. Именно вследствие поражения сосудов СД занимает первое место среди причин слепоты, у больных в 17 раз чаще развивает ся поражение почек, в 2–3 раза чаще — инфаркт миокарда и инсульты, чем у лиц того же возраста и пола с нормогликемическими показателями. Сосу дистые изменения при СД подразделяют на макро и микроангиопатические.

464 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

Диабетическая макроангиопатия характеризуется по ражением артерий среднего и крупного калибра и встречается, как правило, у лиц зрелого и пожилого возраста, в связи с чем наиболее выражена при СД2. Проявлениями её являются атеросклероз, обычно более выраженный и распространённый, чем у не диабетиков (СД — фактор риска атеросклероза), и значительно реже возникающие медиакальциноз Мёнкеберга и диффузный фиброз интимы.

Диабетическая микроангиопатия носит генерализо ванный характер, развивается у больных любого воз раста, обычно отмечается прямая зависимость от продолжительности СД1 или СД2. Поражаются ар териолы и капилляры (рис.15 34 на вклейке) раз личных органов и тканей, (но особенно почек, сет чатки глаз, кожи, скелетных мышц), где наблюдаются следующие её признаки:

•утолщение базальных мембран эндотелиальной вы стилки;

•плазматическое пропитывание сосудистой стенки;

•дистрофия, пролиферация, а затем и атрофия эн дотелиоцитов, перицитов и миоцитов;

•гиалиноз (липогиалин) артериол и капилляров с сужением вплоть до полной облитерации просвета микрососудов.

Впатогенезе диабетических ангиопатий прини мают участие метаболические, гормональные, гемореологические, иммунологические, генети ческие и другие факторы, приводящие к наруше нию сосудистой проницаемости и повреждению сосудистой стенки, что и отражено на рисунках 15 35 и 15 36.

Диабетическая ретинопатия. Распространён ность этого заболевания (МКБ: H36.0* Диабети ческая ретинопатия) достигает почти 100% у лиц с манифестацией СД1 и СД2 более 15 лет. Поми мо морфологических изменений, характерных

для диабетической микроангиопатии, лежащей в основе этой патологии глаз, при ретинопатии (наряду с гиалинозом и облитерацией в капилля рах и венулах сетчатки) развиваются микроанев ризмы, а периваскулярно — отёк, кровоизлияния, дистрофические и атрофические изменения зри тельного нерва. Согласно предложениям ВОЗ, выделяют следующие стадии.

•Непролиферативная или простая диабетическая рети нопатия, характеризующаяся отдельными микроанев ризмами, точечными кровоизлияниями, как правило, лишь в околососковой зоне. Зрение при этом не нару шено.

•Препролиферативная ретинопатия, отличающаяся множеством мелких кровоизлияний и микротромбов, наличием артериоловенулярных анастомозов, плаз моррагией в участках ишемии, захватывающих и об ласть соска зрительного нерва, в связи с чем отмеча ется снижение остроты зрения.

•Пролиферативная ретинопатия, при которой развива ются новообразование капилляров, обширные кро воизлияния и склероз по всей площади сетчатки и соска зрительного нерва, что может приводить к раз витию глаукомы, отслойки сетчатки и потере зрения.

•Кроме того, у больных СД возможны внезапные кро воизлияния в стекловидное тело с развитием слепоты на один глаз.

Диабетическая нефропатия. У больных СД1 и СД2 в почках отмечается диабетический интра капиллярный гломерулосклероз, приводящий к тяжёлому нефротическому синдрому — синдро му Киммельштиля–Уилсона (МКБ: N08.3* Гло мерулярные поражения при сахарном диабете). Почки при этом симметрично уменьшены в раз мерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции в результате разрастания соедини тельной ткани (диабетически сморщенные поч ки). При микроскопическом исследовании вы

466 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

деляют следующие разновидности клубочковых изменений, характерных для заболевания [111].

•Узелковый гломерулосклероз, отмечаемый у 15–35% больных и являющийся специфичным для СД. Он характеризуется пролиферацией мезангиальных кле ток и выработкой ими мембраноподобного вещества с образованием гомогенных эозинофильных округ лых образований (рис. 15 37 на вклейке).

•Диффузный гломерулосклероз, наиболее часто раз вивающийся и проявляющийся диффузным утолще нием базальных мембран капилляров, сопровожда ющимся разрастанием мезангиума клубочков (рис. 15 38 на вклейке).

•Смешанный диабетический гломерулосклероз.

•Кроме того, у больных отмечается гиалиноз не толь ко приносящих, но и (в отличие от ГБ) выносящих артериол клубочков (наряду с гиалинизацией и скле розом более крупных артериальных сосудов). При декомпенсации СД возможно развитие экссудатив ных проявлений диабетической гломерулопатии в виде «фибриновых шапочек» и «капсульных капель», возникающих вследствие значительного повышения проницаемости клубочкового фильтра. В канальцах наблюдается белковая дистрофия (вплоть до ваку ольной) и жировая (при наличии нефротического синдрома) дистрофия эпителия. В проксимальных канальцах — гликогенная инфильтрация эпителия, обусловленная полимеризацией глюкозы, реабсор бированной из первичной мочи.

•Помимо этих изменений, заканчивающихся развити ем ХПН, особенно часто развивающейся у больных СД1, при СД в почках часто отмечаются неспецифи ческие изменения — острый и хронический пиело нефрит, приводящий иногда к папиллонекрозу (и ОПН); возможно развитие гидронефроза вследствие атонии мочевого пузыря, обусловленной диабетичес кой невропатией.

Диабетическая невропатия. Частота диабетичес кой невропатии (МКБ: G59.0* Диабетическая мононевропатия, G63.2* Диабетическая поли невропатия при болезнях) прямо коррелирует с продолжительностью и тяжестью СД1 и СД2, достигая 90% и более при продолжительности заболевания свыше 25 лет. Наиболее часто от мечается симметричное поражение чувствитель ности периферических нервов (парестезии, на рушение контактной, температурной, вибрационной, болевой чувствительности), наи более выраженное в дистальных отделах конеч ностей, прежде всего нижних. Несколько реже страдают двигательные нервы. В связи с этим у больных часто отмечаются безболевые формы инфаркта миокарда, нарушения моторики внут ренних органов. В патогенезе невропатии (по мимо метаболических факторов) большое зна чение придают диабетической микроангиопатии невральных сосудов (vasa nervorum), усугубляю щей нарушения обмена веществ и гипоксию в нервах. У больных развиваются сегментарная де

миелинизация, отёк и дистрофия осевых цилин дров, приводящие к уменьшению скорости про ведения импульсов по нервным волокнам [98].

НЕ С П Е Ц И Ф ИЧЕ С К И Е О С Л О Ж Н Е Н И Я С А Х А Р Н О Г О

ДИАБЕТА

Помимо упомянутых выше специфических ос ложнений, у больных СД часто возникают вити лиго, ксантоматоз и липоидный некроз кожи, значительно возрастает риск желчекаменной болезни (из за метаболических расстройств и атонии жёлчного пузыря). Вследствие вторично го иммунодефицита часто присоединяются гной ные осложнения (пиодермии, фурункулёз, брон хопневмонии, сепсис), возможно развитие пиелонефрита, туберкулёза.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Современное лечение существенно увеличило продолжительность жизни больных СД, лишь на несколько лет уступающей средним показателям для общей популяции. В связи с этим леталь ный исход при СД1 и СД2 обычно наступает от осложнений заболевания — от инфаркта миокар да, нарушений мозгового кровообращения, ган грены нижних конечностей, почечной недоста точности, присоединения вторичной инфекции. От гипергликемической комы поги бает не более 2–5% больных.

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы*

Гормонально активные опухоли поджелудочной железы (МКБ: C25 Злокачественное новобразо вание поджелудочной железы, D13.6 Доброка чественное новообразование поджелудочной железы, D13.7 Доброкачественное новообразо вание островковых клеток поджелудочной желе зы) по гистогенезу подразделены на орто , пара и полиэндокринные опухоли [95, 156].

Ортоэндокринные опухоли развиваются из α , β , δ и РР клеток островков и секретируют соот ветствующие гормоны (глюкагон, инсулин, со матостатин и панкреатический пептид).

Параэндокринные опухоли исходят из аргиро фильных клеток эпителиальной выстилки про токов железы (незидиобластов), относящихся

кдиффузной эндокринной клеточной систе

* Автор раздела «Гормонально активные опухоли поджелудочной железы» — Б.Б. Салтыков.

ме (APUD системе) и выделяющих гормоны, не свойственные клеткам островков Лангерхан са (гастрин, VIP, АКТГ и др.).

Полиэндокринные — это опухоли, клетки кото рых одновременно образуют несколько гормо нов.

Все эти опухоли чаще всего развиваются у взрос лых (как правило, после 50 лет) в любой части поджелудочной железы, хотя встречаются и эк топическая локализация (в желудке, двенадца типерстной, подвздошной и поперечной обо дочной кишках, малом сальнике, жёлчных протоках). Как правило, опухоли не имеют кап сулы, гомогенного вида, серовато розового или красного цвета, изредка с участками кровоизли яний. Размеры их обычно небольшие — от не скольких миллиметров до 10 см (очень редко) в диаметре. Морфологическая классификация, разработанная Международной группой авторов в 1997 г. [167], включает 4 группы: 1) доброкаче ственные опухоли (хорошо дифференцирован ные аденомы); 2) пограничные опухоли или опу холи с неопредёленным злокачественным потенциалом (хорошо дифференцируемые неин вазивные опухоли); 3) опухоли низкой степени малигнизации (хорошо или умеренно дифферен цированные раки); 4) опухоли высокой степени злокачественности (плохо дифференцированный рак, или так называемый мелкоклеточный рак). Морфологическая верификация этих опухолей возможна лишь при иммуногистохимическом исследовании, направленном на выявление того или иного гормона/гормонов.

ОРТОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ

Все ортоэндокринные опухоли исходят из кле ток островков Лангерханса, отсюда их родовое название — инсуломы. При гистологическом ис следовании это прежде всего аденомы и редко аденокарцинома, мелкоклеточный рак. Более чем в половине случаев (независимо от степени дифференцировки новообразования) наблюда ются склероз, гиалиноз, амилоидоз стромы с микрокальцинатами.

Глюкагонома (опухоль Маллисона; МКБ: С25 Злокачественное новообразование поджелудоч ной железы) возникает из α клеток островков. Значительное повышение синтеза глюкагона этими клетками приводит к формированию син дрома Маллисона, включающего в себя дерма тит, СД, анемию и похудание. Возможно нали

Болезни эндокринной системы 467

чие диареи, флеботромбозов, поражение слизи стых оболочек. Доминируют кожные изменения по типу некротической миграционной эритемы на разных стадиях развития, что придаёт коже пёстрый вид из за наличия папул, везикул, эро зий, участков гиперпигментации на нижних ко нечностях, промежности, нижней части живота, хотя реже могут поражаться и другие области. Отмечаются явления стоматита, гингивита, глос сита, иногда вагинита. В подавляющем большин стве случаев имеется лёгкий СД, компенсируе мый диетой и лишь у отдельных больных принимающий среднетяжёлое и тяжёлое тече ние, требующее инсулинотерапии [170]. Причи на всех этих изменений заключается в гиперг люкагонемии, приводящей к выраженным генерализованным катаболическим процессам и истощению больного. Опухоль обычно одиноч ная, может достигать 10 см в диаметре, локали зуется чаще всего в хвосте и теле железы, имеет строение солидной или трабекулярной аденомы, часто аденокарциномы. При ЭМ в клетках ново образования выявляются однотипные крупные округлые плотные секреторные гранулы. Боль шинство глюкагоном — злокачественные (86% случаев). Может быть составной частью семей ного полиэндокринного аденоматоза типа I.

Инсулинома — самая частая эндокринная опу холь поджелудочной железы, происходящая из β клеток, в связи с чем локализуется обычно в теле или хвосте органа. Проявляется гипо гликемическим состоянием, обусловленным ги перинсулинемией. Характерна триада Уиппла: коматозные приступы с гипогликемией до 1,0 ммоль/л, высокий уровень иммунореактивного инсулина в крови, тяжёлые нервно психические расстройства вследствие гипогликемии. Чаще всего приступы случаются по утрам, что связано с длительным ночным перерывом в приёме пищи. Больной долго не может «проснуться», заторможен, дезориентирован, вял, может совер шать немотивированные поступки, в ряде слу чаев это заканчивается ретроградной амнезией. Возможны эпилептиформные припадки. Всё это проходит после внутривенного введения глюко зы. Опухоль обычно одиночная, хотя может быть и множественной, диаметром не более 0,5–2,0 см, имеет строение трабекулярной или солид ной аденомы. Злокачественные инсулиномы встречаются редко и могут достигать больших размеров. Наилучшие условия для гистологичес кого исследования достигаются при фиксации материала в жидкостях Хелли, Буэна или Кар

468 ПАТОЛОГИЯ Глава 15

нуа с последующей окраской альдегид фуксином, что позволяет выявить специфическую красно фиолетовую зернистость в цитоплазме опухоле вых клеток. При ЭМ определяются секреторные гранулы диаметром 150–350 нм с перстневидным светлым ободком и тёмной сердцевиной.

Соматостатинома исходит из δ клеток островков и клинически проявляется болями в животе, СД, дисфункцией жёлчного пузыря с калькулёзным холециститом. Характерны гипоинсулинемия, гипоглюкагонемия, стеаторея, гипо и ахлоргид рия, анемия, похудание. Симптоматика обуслов лена ингибирующим действием соматостатина на ферментативную экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы. В ряде случаев отмечается полигормональная активность опухо ли.

Ппома (пипома) возникает из РР клеток остро вков, локализующихся в теле и головке железы и секретирующих панкреатический полипептид, снижающий сократительную активность жёлчно го пузыря и эндокринную функцию поджелудоч ной железы. Как правило, опухоль обнаружива ется случайно при операциях на желудке, кишечнике или жёлчном пузыре. Единственным её проявлением может быть повышение уровня панкреатического пептида в крови, хотя редко развивается картина «панкреатической холеры» с тяжёлыми водно электролитными нарушения ми. В большинстве случаев доброкачественная, имеет строение солидной аденомы. При ЭМ ис следовании в клетках опухоли определяются мел кие плотные круглые или овоидные гранулы диа метром 130–180 нм. Секреция панкреатического полипептида может усиливаться и при других ор тоэндокринных опухолях с развитием полиэндок ринного синдрома [112].

ПАРАЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ

Гастринома развивается из G клеток и является второй по частоте после инсулиномы эндокрин ной опухолью поджелудочной железы. Клиничес ки проявляется синдромом Золлингера–Эллисо на, вызванным гиперсекрецией гастрина, приводящей к гиперплазии париетальных клеток желудка, гиперацидности желудочного сока, фор мированию язв (часто множественных, «целую щихся») желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженным болевым синдромом, частыми ос ложнениями (перфорации, пенетрации, кровоте чения, стенозы) и рецидивами после хирургичес кого их удаления, пептическими язвами

анастомоза. Обычно встречается у молодых муж чин, часто бывает первично множественной, ло кализуется в теле, головке и хвосте органа, диа метром не более 4 см. Имеет гистологическое строение паренхиматозной аденомы, часто быва ет злокачественной. При ЭМ отмечается множе ство секреторных гранул диаметром от 175 нм до 250 нм с эксцентрически расположенной элект роноплотной сердцевиной и узким, светлым ободком между ней и пограничной мембраной.

Випома (опухоль Вернера–Моррисона) развива ется из D1 клеток тела и хвоста поджелудочной железы, продуцирующих ВИП; приводит к дли тельной и выраженной водной диарее (панкреа тическая холера) с гипокалиемией, гипо хлоргид рией, ацидозом, обезвоживанием за счёт значительной экскреции тонкой кишкой жидко сти и электролитов. Развиваются слабость, тета нические судороги, гипергликемический синд ром, азотемия. Опухоль часто имеет большие размеры, солидное или трабекулярное строение, часто злокачественная. При ЭМ в её клетках об наруживаются мелкие гранулы диаметром от 10 нм до 130 нм, высокой электронной плотности. В ряде случаев может быть полиэндо кринной, синтезируя не только ВИП, но и инсулин, гаст рин, глюкагон. У 50% больных опухоль злокаче ственная, во многих случаях к моменту операции уже существуют метастазы.

Кортикотропинома проявляется эктопическим глюкокортикоидным гиперкортицизмом: гипер пигментация, гипокалиемия, отёки, алкалоз. Возможно формирование синдрома Иценко–Ку шинга. Как правило, злокачественная.

Паратиренома — очень редкая опухоль, характе ризующаяся эктопической секрецией ПТГ и обус ловленной им гиперкальциемией с известковы ми метастазами. Существует точка зрения, что это не «самостоятельная» опухоль поджелудочной железы, а проявление множественной эндокрин ной неоплазии (аденоматоз полиэндокринный семейный) типа I (синдром Вермера) [170].

Опухоль поджелудочной железы с карциноид ным синдромом (карциноид, аргентаффинома) способна секретировать все гормоны, свойствен ные орто и параэндокринным новообразовани ям. Усиленное образование биогенных аминов (в крови отмечается повышенное содержание серо тонина, гистамина, 5 окситриптофана) проявля ется приливами, тахикардией, диареей, присту пами бронхиальной астмы [112].