09_10_21
.pdfузлы (чаще подмышечные или паховые), вызывая их воспаление (первичные туляремийные бубоны). За тем возбудитель распространяется лимфогенно и ге матогенно. Генерализация процесса сопровождается появлением сыпи и происходит на фоне формирова ния иммунных реакций.
Воздействие — некроз с последующим развитием гра нулематозной реакции.
Клинические проявления. Начало болезни ост рое и сходное при всех формах. Характерны озноб, высокая температура тела, упорная головная боль, мышечные боли. Отмечают пастозность и гиперемию лица, конъюнктив, слизистой оболочки рта и носоглотки, инъ екцию склер. У большинства наблюдают ре гионарные лимфадениты, у некоторых (чаще при затяжном течении) — сыпь в виде эри темы, розеол, петехий или папул, иногда на симметричных участках (носки, чулки, перчат ки и др.). Высыпания сохраняются 8–12 сут, после них остаются шелушение и пигмента ция. С 3–5 х суток появляется сухой кашель. С первых дней болезни отмечают увеличе ние печени, а с 6–9 х суток — увеличение селезёнки. В моче умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия. В крови лейкоци тоз и увеличение СОЭ.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Различают 3 формы: бубонную (которая может быть в виде кожно бубонной, ангинозно бубон ной, абдоминальной, глазо бубонной), генерали зованную (септическую) и лёгочную (возник новение их во многом зависит от пути проникновения, входных ворот инфекции). В морфологическом отношении реакция организ ма на инфект складывается из альтерации (пер вичного некроза ткани), экссудации с пропи тыванием тканей серозным или фибринозным экссудатом и пролиферации с образованием гранулём.
•Бубонная форма. Первичный бубон форми руется на 2–3 и сутки болезни. Чаще на блюдают подмышечные, шейные и подче люстные бубоны. Лимфатические узлы мало болезненны, имеют чёткие контуры, спая ны между собой. При нагноении обычно через 2–4 нед бубон вскрывается, и отделя ется густой сливкообразный гной через сви щевой ход. Образующиеся язвы и свищи длительно не заживают, болезнь приобрета ет хроническое течение, в исходе образуют ся рубцы.
Инфекционные болезни 617
При микроскопии обнаруживают выраженный узел ковый гранулематоз. Туляремийные гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток, расположенных вокруг очага творожистого некроза; лимфоидных, гигантс ких, плазматических клеток и эозинофилов или ней трофилов — в периферической зоне (напоминают туберкулёзные, отличаясь наклонностью к нагное нию).
Во внутренних органах наблюдаются дистрофия, при летальных случаях — множественные очажки некроза бело жёлтого цвета, напоминающие милиарные бу горки. В печени, лёгких, надпочечниках, почках, костном мозге обнаруживают гранулёмы. Селезёнка увеличена, напоминает септическую, в ней находят большое количество гранулём и мелких очагов не кроза.
•Кожно бубонная форма развивается после трансмиссивной передачи. На месте укуса насекомого появляется папула, превращаю щаяся в неглубокую язву. Наблюдают также
лимфангоит и регионарный лимфаденит.
При микроскопии обнаруживают некроз эпидермиса,
вдерме — туляремийные гранулёмы.
•Ангинозно бубонную и абдоминальную формы
наблюдают при алиментарном пути зараже ния. При ангинозно бубонной начиная с 4– 5 х суток отмечают гиперплазию миндалин,
серовато белые налёты (чаще односторонние). Постепенно развиваются некротические про цессы, и появляются глубокие медленно за живающие язвы. Одновременно поражаются регионарные лимфоузлы с развитием лимфа денитов.
При микроскопии в лимфоидной ткани обнаружива ют туляремийные гранулёмы. Для абдоминальной формы характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула, иногда диарея. Наблю дают поражение лимфоидного аппарата кишечника и брыжеечных лимфатических узлов, в которых фор мируются описанные выше гранулёмы.
•Глазо бубонная форма возникает в тех случа ях, когда возбудитель проникает через конъ юнктиву глаза. Протекает с характерным конъюнктивитом (конъюнктивит Ларина) и поражением группы лимфоузлов головы или шеи.
•Лёгочная форма возникает при воздушно ка пельном заражении, протекает с развитием
бронхита или первичной туляремийной пнев монии (мелко и крупноочаговой, чаще дву сторонней) и регионарного лимфаденита. Поражения в лёгких напоминают очаги тво рожистого некроза при туберкулёзе.
При микроскопии в лёгких обнаруживают серозно фибринозный или серозно геморрагический экссудат
с примесью лимфоцитов и макрофагов, участки не
618 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
кроза и гранулематоза, захватывающие обширные уча стки, иногда целую долю. В лимфоузлах также на блюдают гранулёмы с очагами некроза в центре, имеющие склонность к нагноению.
•Генерализованная (тифоидная) форма: харак терны тяжёлое тифоподобное или септичес кое течение при отсутствии первичного оча га поражения и регионарного лимфаденита и образование гранулём во внутренних органах. Возможные осложнения — вторичная туля ремийная пневмония, менингоэнцефалит, пери тонит, перикардит, миокардиодистрофия (с формированием гранулём, мелкоочаговых некрозов и поражением сосудов). Для под тверждения диагноза необходимо бактерио логическое исследование.
Прогноз при своевременном и адекватном ле чении — благоприятный, наступает полное выздоровление. При генерализованной фор ме летальность достигает 3%, при лёгочной — до 10%.
Осложнения — абсцесс лёгких, образование каверн, РДСВ, поражения печени и почек, остеомиелит, менингит, эндокардит, перикар дит, перитонит, медиастинит.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва (греч. anthrax — уголь; МКБ: A22 Сибирская язва) — острое инфекционное заболевание из группы бактериальных антро позоонозов, протекающее в кожной (с образо ванием карбункула и язвы) или генерализован ной форме в зависимости от места внедрения возбудителя, обусловленного путём передачи инфекции. У человека заболевание связано с профессией (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и щёточники). Эндемичные районы — Азия, Южная Африка, Южная Америка и Австралия. Спорадические случаи регистрируют в странах Европы, в Рос сийской Федерации и США. В сельских райо нах заболеваемость носит сезонный характер (пик заболеваемости — лето).
Этиология. Возбудитель — грамположительная неподвижная спорообразующая бактерия Bacillus anthracis. Споры сохраняют жизнеспо собность несколько десятков лет (в воде — до 10 лет, в почве — до 30 лет), выдерживают кипячение в течение 1 ч, устойчивы к дей ствию дезинфицирующих средств.
Пути заражения — вдыхание (формируется первич но лёгочная форма), заглатывание (кишечная фор ма) или проникновение через порезы и ссадины спор
B. anthracis. Значительную эпидемиологическую опас ность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были за рыты без надлежащих предосторожностей. Опреде лённая роль в распространении инфекции в летние месяцы принадлежит кровососущим насекомым — слепням и мухам жигалкам.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота: микротравмы кожных покровов и сли зистых оболочек (конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути).
Внедрение. При попадании в организм человека или животного споры превращаются в вегетативные формы, способные вызвать заболевание.
Реакция иммунной системы. После проникновения в организм сибиреязвенная бактерия образует капсу лу, что препятствует фагоцитозу и формированию иммунитета, токсины и метаболиты возбудителя вызывают отрицательный лейкотаксис.
Распространение вначале происходит лимфогенно с на коплением бактерий в регионарных лимфоузлах, затем — гематогенно, что приводит к бактериемии и сепсису.
Воздействие. Токсины и метаболиты повреждают эн дотелий лимфатических сосудов с развитием сероз но геморрагического воспаления, позднее приводя щего к некрозу тканей. Проявление клинических признаков сибирской язвы опосредовано действи ем токсина. Аккумуляция токсина в тканях и его воздействие на ЦНС приводят к летальным исхо дам на фоне лёгочной недостаточности и гипок сии. После перенесённого заболевания развивает ся стойкая невосприимчивость к последующим заражениям.
Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 8 сут (в среднем 2–3 дня). Различают кожную, лёгочную (предла гается и другой термин — ингаляционную), кишечную и септическую формы, последняя может протекать в лёгочном или кишечном вариантах.
Кожная форма наблюдается у 95% больных. Наиболее часто очаг (сибиреязвенный карбункул) локализован на верхних конечностях, голове, шее (кожа откры тых частей тела поражается чаще, чем закрытых, особенно подвергающихся бритью). Больные отме чают зуд, температура тела высокая, характерны регионарные лимфадениты и лимфангииты, нару шения со стороны ССС: тахикардия, падение АД, тошнота, рвота и анорексия. При благоприятном течении температура держится 5–6 сут, затем кри тически снижается, происходит заживление мест ного очага. Может осложняться вторичной септи цемией.
При лёгочной форме наблюдаются выраженная инток сикация, насморк, кашель, светобоязнь, сильная боль в груди, гиперемия конъюнктив и слезотече ние, тахикардия, одышка, цианоз, обильное пото отделение, бред, судороги, падение АД. При быст
ро развивающейся сердечно сосудистой недостаточ ности смерть больного наступает на 2–3 и сутки.
Кишечная форма сибирской язвы характеризуется по ражением ЖКТ, интоксикацией, рвотой и диарей с кровью, болями в животе, развивается воспаление брюшины, приводящее к появлению выпота, про бодению кишечной стенки и перитониту. На коже часто появляются геморрагические высыпания и вторичные пустулы. Смерть больного наступает че рез 3–4 дня при прогрессирующей сердечной недо статочности.
Септическая форма с летальностью через 2–3 сут.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В зависимости от пути проникновения разви ваются кожная (конъюнктивальная), кишечная, лёгочная, септическая формы.
Кожная форма развивается наиболее часто. В месте входных ворот инфекции формируется первичный аффект, сначала появляется крас новатое пятно, быстро трансформирующееся в папулу медно красного цвета. Через несколь ко часов на месте папулы образуется везикула 2–3 мм в диаметре, её содержимое сначала се розное, затем становится серозно геморраги ческим, тёмным, кровянистым (pustula maligna) и формируется сибиреязвенный ге моррагический карбункул, приподнимающий кожу в виде конуса. Из за сильного зуда боль ные часто срывают везикулу, или она лопается сама, и на её месте образуется струп, быстро чернеющий или увеличивающийся в размерах. Характерно образование дочерних пустул, про ходящих все этапы развития и сливающихся в один коричнево чёрный струп с твёрдой, как бы обгорелой коркой. Струп окружает инфиль трат в виде багрового вала; как правило, к нему присоединяется отёк, охватывающий большие участки. В отёчных тканях обнаруживают боль шое количество возбудителей, экссудат беден клеточными элементами, некроз распростра няется в толщу дермы и подкожной клетчатки. К первичному аффекту присоединяются реги онарный серозно геморрагический лимфаде нит и лимфангит. Лимфатические узлы увели чены, на разрезе тёмно красного цвета, резко полнокровные, отёчны, с геморрагическим пропитыванием ткани, в которой находят боль шое количество микробов (рис. 21 5 на вклей ке). Клетчатка вокруг узлов также отёчна, с уча стками кровоизлияний. Через 2–4 нед струп отторгается с образованием язвы, отёчность тканей постепенно уменьшается, лимфадени ты и лимфангиты исчезают, на месте зажившей язвы образуется плотный белый рубец.
Инфекционные болезни 619
К вариантам кожной формы относятся случаи, при которых локализованные первичные образования в виде карбункула не формируются, а возникает острое разлитое серозно геморрагическое воспале ние кожи. Опасной является локализация сибире язвенных поражений на лице и слизистой губ: воз никающий воспалительный отёк может распространиться на шею и верхние дыхательные пути, вызвать асфиксию и смерть.
Конъюнктивальная форма (разновидность кожной) сопровождается серозно геморрагическим воспале нием тканей глаза (офтальмит), отёком окружаю щей его клетчатки. Часто процесс распространяет ся в полость черепа и развивается сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит, часто закан чивающийся летально. При этом вся выпуклая по верхность полушарий мозга бывает покрыта как бы чепчиком тёмно красного цвета («шапочка карди нала»). В геморрагическом экссудате обнаружива ется огромное количество возбудителей.
При тяжёлом течении кожная форма осложняется развитием сибиреязвенного сепсиса и менингоэн цефалита, геморрагической пневмонии, геморраги ческого энтерита с поражением лимфоузлов и се лезёнки.
Лёгочная форма сибирской язвы (болезнь сор тировщиков шерсти) развивается при вдыхании спор и пpотекает крайне тяжело. Pазвивается
сливная геморрагическая пневмония, остро развиваются отёк лёгких и геморрагический плеврит. В мокротe (обильная, пенистая, кро вавая, типа малинового желе) выявляют боль шое количество сибиреязвенных палочек.
При микроскопии в просвете альвеол — сеpозно геморрагический экссудат и огромное количество сибиреязвенных палочек. Поражаются также брон хиальные лимфоузлы, они увеличены, имеют чёр но красный цвeт. Острые геморрагические изменeния наблюдают в миндалинах и дыхатель ных путях В переднем средостении — геморраги ческий медиастинит с характерным желеобразным отёком.
Кишечная форма протекает очень тяжело (ле тальность до 100%), поражается дистальный отдeл тонкой кишки, в котором появляются
обширные участки геморрагического пропиты вания и поверхностные язвы. Выделяют оча говые (карбункулёзные), диффузные (отёчные) и смешанные фоpмы поражения. Бpыжеечные лимфоузлы, ткань брыжейки и забрюшинная клетчатка резко отёчны, пропитаны серозно геморрагическим экссудатом, имеют чёрно красный цвет. В полости брюшины — сеpозно геморрагический выпот.
При микроскопии обнаруживают серозно геморра гический энтерит, геморpагический лимфаденит с
множеством палочек в экссудате. Почти постоян но кишечную форму осложняет сепсис.
620 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
Септическая форма характеризуется общими проявлениями инфекции при отсутствии мест ных изменeний и чаще всего заканчивается смер тью. При вскрытии трупа всегда обнаруживается резкаявенознаягиперемиявнутреннихорганов,кровь тёмно красная, не свёртывается, селезёнка увеличе на, капсула её напряжена, на разрезе тёмно вишнёво го цвета, пульпа даёт обильный соскоб, в мазках кро ви и соскобах селезёнки обнаpуживают огромное количество сибиреязвенных палочек. Часто обна руживают геморрагический менингоэнцефалит, лимфаденит, мелкие кровоизлияния и отёк слизи стых оболочек и pазличных органов.
При микроскопии находят разрушение стенок мелких сосудов, их разрывы, кровоизлияния, большое чис ло возбудителей в различных органах и тканях.
Прогноз при кожной форме благоприятный, чаще всего заканчивается выздоровлением (в 25% развивается сибиреязвенный сепсис).
Смерть больных сибирской язвой наступает при
лёгочной, кишечной и септической формах, а также при развитии менингита и пневмонии, осложняющих кожную форму.
Частые осложнения всех форм заболевания —
бактериемии и вторичные инфекции.
Болезни, вызываемые
простейшими
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз (МКБ: B58 Токсоплазмоз) — па разитарное заболевание, характеризующееся хроническим течением, протекающее с пора жением нервной системы, глаз, увеличением печени и селезёнки, частым поражением по перечнополосатой мускулатуры. Заболевание распространено повсеместно. Риск заболева ния токсоплазмозом увеличивается с возрас том, при профессиональных контактах с жи вотными и птицами.
Этиология: возбудитель — простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Жизненный цикл включает стадии полового и бесполого раз множения.
Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих, в орга низме которых происходит половое размножение возбудителя. Первичное заражение кошек происхо дит при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых выходят паразиты (спорозоиты), про никающие в клетки кишечника и превращающиеся в тропозоиты, которые размножаются бесполым путём (шизогония). Половое размножение возбудите
ля также происходит в клетках слизистой оболочки кишечника. Слияние разнополых гаметоцитов приво дит к образованию зиготы (ооцисты). Ооцисты — ок руглые образования с плотной бесцветной двухслой ной оболочкой и диаметром 9–14 мкм. Из организма кошек выделяются с испражнениями, хорошо сохра няются в почве; при их заглатывании заражаются жи вотные, в том числе грызуны. Весь цикл репродукции в организме окончательного хозяина занимает 1–3 нед.
Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясопродук тов, а чаще с немытыми овощами и фруктами), реже через кожу (при разделке туш, работах с лаборатор ным материалом) и трансплацентарно от матери плоду (1:2 на 700 нормальных родов). Токсоплазмы поражают человека, многих диких и домашних жи вотных и птиц, в организме которых паразит про ходит бесполый цикл развития и размножения.
ПАТОГЕНЕЗ
•Внедрение. Из проникших в организм ооцист в ки шечнике выходят паразиты, активно поглощаемые макрофагами. Они попадают в регионарные лимфа тические узлы. Фагоцитоз — незавершённый.
•Размножение. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают и высвободившиеся паразиты (тахизоиты) инвазируют клетки организма (подвержены любые ядросодержащие клетки).
Для острой стадии инвазии характерно образование в поражённых клетках скоплений токсоплазм (псев доцисты). При их разрушении паразиты инвазиру ют соседние клетки, и цикл повторяется.
При хронических процессах возбудитель образует ис тинные цисты с плотной оболочкой (средний раз мер 100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизоиты), расположенных так плот но, что на препаратах видны одни ядра. Особенно в большом количестве цисты обнаруживаются в го ловном мозге и мышцах. Эта фаза — конечная для паразита в организме всех животных, исключая окончательного хозяина, в котором завершается жизненный цикл.
•Распространение. Возбудитель (спорозоиты) диссеми нирует по лимфатическим сосудам внутри макрофа гов. Затем фаза лимфогенного заноса сменяется фа зой гематогенной диссеминации в различные органы (паразитемия развивается только в острой стадии).
•Воздействие. В лимфоузлах паразиты вызывают ги перплазию, воспалительно гранулематозный процесс. В острой стадии ведущий признак — увеличение лим фатических узлов. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами жизнедеятельности и вызываемой ими сенсибилиза ции организма. В очагах некроза могут откладывать ся соли кальция, вызывая образование кальцифика тов. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет выраженную на клонность к затяжному течению с периодическими обо стрениями.
•Внутриутробное инфицирование при гематогенном за ражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии. Наиболее тяжёлая патология развивается при инфицировании в период органогенеза в 1 м тримес тре беременности. При возникновении тяжёлого ге нерализованного процесса возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребёнка с клиникой хронического врождён ного токсоплазмоза. В случае инфицирования в по здние сроки беременности у ребёнка вскоре после рождения развиваются симптомы острого токсоплаз моза с поражением внутренних органов.
Клинические проявления. Инкубационный пери од составляет 3–14 дней. В зависимости от спо соба заражения различают приобретённый и врож дённый токсоплазмоз.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
•При приобретённом токсоплазмозе изменений в области входных ворот не наблюдают.
•При лимфогенной диссеминации (относитель но лёгкая форма) наиболее часто поражаются
затылочные и шейные лимфоузлы, которые увеличиваются в размерах, спаиваются между собой.
При микроскопическом исследовании лимфатичес ких узлов выявляют триаду: реактивная диффуз ная фолликулярная гиперплазия, образование гра нулём (рассеянные скопления эпителиоидных, плазматических клеток, гистиоцитов, эозинофилов и гигантских многоядерных макрофагов), фокаль ное расширение синусов с моноцитарными клет ками. Некрозы наблюдаются редко. Возможно вы явление Toxoplasma gondii в тканях мозга при ЭМ, в пероксидазно антипероксидазном тесте либо раз личными иммунофлюоресцентными методами. Наибольшее распространение получил метод не прямой иммунофлюоресценции.
•При гематогенной диссеминации (наблюдает ся редко) развиваются тяжёлая генерализован ная форма с поражением головного мозга, внут ренних органов, сыпью и латентная форма (имеет большое значение как источник инфи цирования плода, характеризуется отсутстви ем тканевой реакции, в органах обнаружива ются только цисты). При генерализованной форме во внутренних органах и головном моз ге находят очаговые некрозы, продуктивные васкулиты, интерстициальное или гранулема тозное воспаление (межуточный миокардит, гепатит, интерстициальная пневмония). Ме нингоэнцефалит характеризуется наличием псевдоцист (рис. 21 6 на вклейке), глиальных рубчиков, участков кальциноза. В свежих оча гах поражения обнаруживаются псевдоцисты из печёночных, нервных, мышечных и других
Инфекционные болезни 621
клеток, в цитоплазме которых находятся пара зиты.
Врождённый токсоплазмоз
•Клинически: острый врождённый токсоплаз моз отличают симптомы интоксикации, повы шение температуры тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром. Подо стрый врождённый токсоплазмоз характеризу ется развитием менингоэнцефалита; для хро нического типичны более тяжёлое течение, различные дефекты развития, выраженные из менения со стороны ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгеноло гически.
•Патоморфология
При раннем врождённом токсоплазмозе (развива ется при инфицировании эмбриона в период орга ногенеза, в 1 м триместре беременности) возника ет тяжёлый генерализованный процесс, возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мерт ворождение, не совместимые с жизнью врождён ные пороки развития.
При заражении в раннем фетальном периоде (ин фицирование во 2 м триместре беременности) на блюдают рождение ребёнка с хронической фор мой врождённого токсоплазмоза (остаточные явления поражения мозга — ранняя фетопатия). При этом обнаруживаются: микроцефалия (резкое уменьшение полушарий головного мозга) с множе ственными мелкими кистами, расположенными вдоль извилин и очагами глиоза и кальциноза (плот ные, желтоватой окраски). Может наблюдаться
гидроцефалия. Микроскопически: полость кист заполнена зернистыми шарами, в веществе мозга наблюдают пролиферацию нейроглии, мелкие оча ги кальциноза и псевдоцисты шаровидной формы. Постоянно наблюдаются микроофтальмия с раз витием катаракты и очагового кальциноза в сетча той и сосудистой оболочках.
При инфицировании в третьем триместре беремен ности развивается подострый менингоэнцефалит
(поздняя фетопатия). В головном мозге обнаружи вают продуктивный энцефалит, менингит, эпенди мит, очаги кровоизлияний, некроза и мелкие учас тки кальциноза. В области некроза находят псевдоцисты и свободнолежащие паразиты. Воз можно развитие гидроцефалии (часто значитель ной). В сетчатке и сосудистой оболочке глаза об наруживают продуктивно некротический ретинит
и увеит с характерными псевдоцистами.
При позднем врождённом токсоплазмозе (развива ется в случае инфицирования в раннем неонаталь ном периоде, во время родов) у ребёнка вскоре после рождения развивается острый генерализованный токсоплазмоз с поражением внутренних органов и головного мозга. Характерны гепато и спленоме галия, желтуха, язвенный энтероколит, миокардит, интерстициальная пневмония. Может развиться ге
622 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
моррагический синдром. Микроскопически: в пе чени и селезёнке наблюдают реактивный миелоэрит робластоз. В почках, печени, миокарде, эндокринных железах обнаруживают множественные очаги некроза, кальциноза, псевдокисты, очаговую и диффузную лим фогистиоцитарную инфильтрацию с примесью эозино филов. В исходе может развиться склероз, в печени наблюдается холестаз. Реже генерализованная форма протекает без поражения мозга (висцеральный ток соплазмоз).
ПРОГНОЗ
У больных с иммунодефицитом частые рециди вы после прекращения лечения. Осложнения: припадки или фокальные неврологические на рушения при токсоплазмозе ЦНС, частичная или полная слепота. Смерть больных наступает от прогрессирующего поражения головного моз га, генерализованных форм и от осложнений.
АМЕБИАЗ
Амёбиаз (МКБ: A06 Амёбиаз) — протозойное антропонозное кишечное заболевание, протека ющее с развитием язвенного колита и некроза внутренних органов. По рекомендации ВОЗ (1970 г.), выделяют кишечный и внекишечный амёбиаз. Кишечный амёбиаз может протекать в виде острого, хронического рецидивирующего и хронического непрерывного вариантов в различ ных по тяжести формах. Нередко амёбиаз регис трируют в виде микст инфекции (совместно с другими бактериальными и протозойными ки шечными инфекционными заболеваниями). Наиболее высокую заболеваемость амёбиазом регистрируют в зонах тропического и субтропи ческого климата. Эндемичные регионы в России
— юг Приморья и районы Закавказья. Заболева емость амёбиазом отмечают в виде спорадичес ки регистрируемых случаев, эпидемические вспышки редки. Наиболее поражаемый контин гент — взрослые и дети старших возрастных групп.
Этиология. Возбудитель — Entamoeba histolytica. Жизненный цикл состоит из 2 ста дий — вегетативной и стадии покоя (цисты), сменяющих друг друга в зависимости от усло вий среды обитания. Основная роль в зараже нии человека и распространении амёбиаза принадлежит цистам E. histolytica.
Источник инфекции — цистоноситель или больной хронической формой в период ремиссии. Носитель ство просветных форм и цист E. histolytica — рас пространённый природный феномен, регистриру емый повсеместно и формирующий уровень
инвазированности населения (по данным разных стран, 5–40%).
Путь заражения — фекально оральный.
Пути передачи: пищевой, водный, контактный.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота — слизистая оболочка кишечника.
Внедрение. В тонкой кишке оболочка цисты раство ряется, каждое ядро делится, образуется восьми ядерная амёба, дающая начало 8 дочерним осо бям. Вирулентные штаммы Е. histolytica проникают в подслизистую оболочку кишечника (прежде все го, в области слепой и верхней ободочной кишок), нарушая межклеточные взаимодействия.
Воздействие. Возбудитель выделяет некротоксин, разрушающий эпителиальные клетки кишечника и вызывающий коагуляционный некроз прилежащих тканей. Некротизированные ткани распадаются, и образуются характерные кратерообразные язвы с подрытыми краями (первичные поражения).
Распространение. Сообщение с просветом кишеч ника приводит к вторичному бактериальному ин фицированию. Проникнув в лимфатические и кро веносные сосуды, возбудитель может попадать в печень (через систему воротной вены), а также в другие органы.
Реакция иммунной системы. Иммунитет при амё биазе нестерильный, невосприимчивость к инфек ции сохраняется только на период обитания воз будителя в кишечнике человека.
Клинически: инкубационный период — от 1–2 нед до нескольких месяцев. Кишечный амёби аз характеризуется синдромом колита. Внеки шечный амёбиаз характеризуется: амёбными абсцессами печени, амёбной пневмонией, ко торая имеет длительное течение и при отсут ствии специфического лечения возможно фор мирование абсцесса лёгкого.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
•Кишечный амёбиаз характеризуют макроско пически отёк и набухание слизистой оболоч ки проксимального отдела толстого кишечни ка, многочисленные кровоизлияния, некроз с образованием выбухающих над её поверхнос тью язв грязно серого или зеленовато буты лочного цвета, с неровными, подрытыми, на висающими краями (вследствие гистолиза клеток слизистой оболочки). Процесс имеет длительное течение — хронический язвенный колит, заживление язв идёт медленно с обра зованием рубцов и пигментации, возможны об разование псевдополипов и формирование рубцовых стриктур кишки. При прогрессиро вании некроза размеры язв увеличиваются, нередко язвы образуются на всём протяжении
толстого кишечника и в дистальных отделах подвздошной кишки. Незарубцевавшиеся язвы имеют утолщённые края, на дне их видны грануляции.
Микроскопия. Зона некроза проникает глубоко в подслизистую и мышечную, реже — серозную обо лочки; вокруг неё — полнокровие, диапедезные кро воизлияния. Трофозоиты выявляют ШИК реакци ей по периферии очага поражения в глубине крипт и в подслизистой оболочке стенки кишки. Клеточ ная воспалительная реакция в стенке кишки выра жена слабо и усиливается при присоединении вто ричной инфекции (возникает инфильтрат из нейтрофилов, появляется гной).
Иногда возникают флегмонозная и гангренозная
формы колита, фибринозно язвенный колит и про ктосигмоидит; в пунктате слизистой оболочки вы являют тканевые формы паразита.
•Внекишечный амёбиаз возникает как ослож нение кишечного, поражает печень и лёгкие, реже головной мозг, его оболочки и кожу. Ха рактерны амёбные абсцессы печени, амёбная пневмония, которая протекает с воспалитель ными изменениями в лёгких и развивается в результате гематогенной диссеминации возбу дителя из очагов поражения в толстой кишке или печени; имеет длительное течение и часто осложняется формированием абсцесса лёгко го. Размножение амёб вызывает некроз в окру жающих тканях с последующим нагноением.
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Прогноз вариабельный, без лечения амёбиаз с инвазией возбудителя может приводить к смер ти больного. При лечении улучшение обычно наступает в течение нескольких дней. У неко торых больных с амёбным колитом симптомы раздражения толстой кишки сохраняются в течение нескольких недель после успешного лечения заболевания, возможны рецидивы.
Осложнения
Кишечный амёбиаз: перфорация стенки кишки с раз витием перитонита, возможна пенетрация язв стенки толстой кишки в соседние органы (периколиты ре гистрируют у 9–10% больных). Характерно развитие слипчивого фибринозного перитонита в проекции глубоких язв стенки кишки (чаще слепой и восходя щего отдела толстой кишок). Амёбные аппендициты (поражение червеобразного отростка связано с рас пространением специфического воспаления из сле пой кишки). Кишечная непроходимость вследствие рубцовых стриктур толстой кишки. Другие осложне ния — кишечное кровотечение, полипоз толстой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой киш ки.
Внекишечный амёбиаз: перфорация амёбного абсцес са (в 10–20% случаев амёбиаза печени, летальность
Инфекционные болезни 623
50–60%); прорыв абсцесса может произойти в брюш ную полость, отграниченную спайками, поддиафраг мальную область, грудную клетку, жёлчные прото ки, паранефральную клетчатку, подкожную клетчатку с образованием свища.
ВИЧ-инфекция и СПИД
ВИЧ инфекция (МКБ: B20–B24 Болезнь, выз ванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]) — инфекция, вызываемая ретровируса ми, обусловленная инфицированием лимфоци тов, макрофагов и нервных клеток; проявляется медленно прогрессирующим иммунодефици том: от бессимптомного носительства до тяжё лых и смертельных заболеваний.
Синдром приобретённого иммунодефицита
(СПИД) — вторичный иммунодефицитный син дром, возникающий в результате ВИЧ инфекции с тотальным угнетением иммунной системы, со провождается развитием оппортунистических инфекций (вызываемых условно патогенными возбудителями) и опухолей.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители — вирус иммунодефицита челове ка рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae се мейства Retroviridae. ВИЧ погибают при темпе ратуре 56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро погибают под действием этанола, эфира, ацетона и обычных дезинфицирующих средств. В крови и других биологических средах при обычных условиях со храняют жизнеспособность в течение несколь ких суток. Известно 2 типа вируса.
ВИЧ 1 (HIV 1) — основной возбудитель ВИЧ ин фекции (ранее был известен как HTLV III или LAV) в Северной и Южной Америке, Европе, Азии, Цен тральной, Южной и Восточной Африке.
ВИЧ 2 (HIV 2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.
Источник инфекции — человек в любой стадии инфекционного процесса. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других выделений.
Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный.
Группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), наркоманы, использующие наркотики в/в (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, транс плантируемых органов (2%), больные гемофи лией (1%), гетеросексуальные партнёры боль
624 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
ных ВИЧ инфекцией, дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска.
ПАТОГЕНЕЗ
При заражении вирус попадает в кровь непос редственно (при инъекции) или через повреж дённую слизистую оболочку половых путей и из бирательно связывается с клетками.
•Популяции клеток, поражаемые ВИЧ. ВИЧ по ражает активированные СD4+ клетки (T лим фоциты, моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4 подобные мо лекулы), используя молекулу СD4 в качестве рецептора; эти клетки распознают Аг и выпол няют функции Т хелперов/амплификаторов. Инфицирование возможно при фагоцитозе иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и АТ. Заражение моноцитов и макрофагов не сопро вождается цитопатическим эффектом, и клет ки становятся персистивной системой для воз будителя.
•Резервуары ВИЧ в организме заражённого ин дивида. Основной резервуар — лимфоидные ткани. Возбудитель репродуцируется постоян но, даже на ранних стадиях. В ЦНС — микро глия, в кишечнике — эпителий (кишечная инфекция может вызывать хроническую диа рею, типичную для СПИДа).
•Изменения в иммунной системе при ВИЧ ин фекции.
Враннюю виремическую стадию вирус реплициру ется в течение различных промежутков времени в небольших количествах. Наблюдается временное уменьшение общего числа СD4+ клеток и возрас тание числа циркулирующих ВИЧ инфицирован ных СD4+ T лимфоцитов. В бессимптомную ста дию защитные системы организма эффективно сдерживают репродукцию возбудителя.
Встадию иммуносупрессии: уменьшение количества циркулирующих СD4+ клеток, что существенно для репликации интегрированного ВИЧ (проявле ние цитопатического эффекта, вызванного репли кацией вируса, стимуляция апоптоза и образова ние синцитиев). Усиленная репликация ВИЧ ведёт к вторичной волне вирусемии, выявляемой более чем за 14 мес перед клиническим развитием СПИ Да. Со второй волной вирусемии совпадает паде ние уровня АТ. На последних стадиях как вирусе мия, так и титры АТ снова снижаются, отражая общее сокращение СD4+ клеточной популяции. Образование синцитиев обусловливает прямую пе редачу вируса от клетки к клетке и, вероятно, при водит к сокращению количества жизнеспособных Т клеток (обычно показатель поздней стадии раз вития ВИЧ инфекции связан с быстрым перехо дом в СПИД). Появление вирусных гликопротеи нов в мембране заражённых Т клеток — пусковое звено для запуска иммунных механизмов, направ
ленных против подобных клеток за счёт активации цитотоксических Т клеток и реакций АТ зависи мой цитотоксичности. Аккумуляция неинтегриро ванной вирусной ДНК в цитоплазме инфицирован ных клеток обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки предше ственники в тимусе и костном мозге, что приводит к отсутствию регенерации и уменьшению пула СD4+ лимфоцитов. Кроме того, инфицированные моно циты могут взаимодействовать с незаражёнными СD4+ макрофагами и T лимфоцитами, внося вклад в сокращение количества неинфицированных СD4+ T лимфоцитов.
•Другие механизмы, вызывающие иммуносуп рессию.
Падение активности Тh1 субпопуляции Т клеток и дисбаланс между субпопуляциями клеток Тh1 и Тh2 предшествуют развитию СПИДа. Уменьшает ся активность цитотоксических Т клеток и NK кле ток, что связано с дефицитом клеток хелперов. Ответ B клеток тоже ослабевает по мере числен ного сокращения Тh2 субпопуляции. Развитие им мунных реакций способны ингибировать ЦИК из вирусных Аг и АТ. У ВИЧ инфицированных моно цитов можно наблюдать нарушения хемотаксиса, способности к синтезу ИЛ и других функциональ ных свойств.
Супрессия гуморальных иммунных реакций и сти муляция аутоиммунных реакций. Дефекты гумо ральных реакций на различные Аг обусловлены дефицитом Т хелперов. B лимфоциты находятся в состоянии постоянной поликлональной активации, вследствие этого и дефекта регуляторных механиз мов они продуцируют АТ к Аг ВИЧ с низкой спе цифичностью, перекрёстно реагирующие с ядер ными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами.
•Механизмы, позволяющие ВИЧ избегать дей ствия факторов иммунологического надзора.
Повышенный гуморальный анти ВИЧ ответ, ещё бо лее выраженный на фоне СПИДа.
Интеграция генома ВИЧ в ДНК хозяина при мини мальной экспрессии вирусных генов.
Мутации ВИЧ в эпитопе gp120. ВИЧ мутирует гораз до чаще, чем большинство других вирусов, так как обратная транскриптаза ВИЧ работает с ошибками и лишена корригирующей активности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В настоящее время выделяют 5 клинических ста дий ВИЧ инфекции.
Острое заболевание, ассоциированное с серо конверсией в инкубационный период в тече ние нескольких недель или месяцев после ин фицирования (продолжительность зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, состояния иммунной системы на момент заражения): можно обнаружить в крови вирус
и вирусные Аг при отсутствии специфических АТ в сыворотке. Циркуляцию ВИЧ в крови вы являют в различные сроки; вирусемия дости гает пика к 10–20 сут после заражения и про должается до появления специфических АТ, когда количество ВИЧ резко уменьшается (у большинства инфицированных ВИЧ 1 через 3–6 мес после заражения) — стадия серокон версии. Затем у 50–90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, ли хорадка, кожная сыпь и лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.
Бессимптомная стадия — отсутствие симптомов либо проявления минимальны (обычно диф фузная реактивная лимфаденопатия и голов ная боль).
Ранняя симптоматика ВИЧ инфекции (длится 3–5 лет) — лихорадка, повышенное ночное по тоотделение, слабость, хроническая диарея, ге нерализованная лимфаденопатия и головная боль при отсутствии какой либо специфичес кой или оппортунистической инфекции. За тем развиваются сопутствующие инфекции: кандидоз ротовой полости, лейкоплакия сли зистой оболочки полости рта (часто бессимп томная), инфекции верхних и нижних дыха тельных путей, пиодермия и заболевания периодонта.
Поздняя симптоматическая стадия ВИЧ ин фекции (преСПИД, СПИД ассоциированный комплекс, длится несколько лет): при прогрес сирующем уменьшении CD4+ клеток на фоне умеренного иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций.
Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа длится около 2 лет) — полная дисфун кция иммунной системы и развитие оппорту нистических инфекций. Количество специфи ческих АТ снижается, а вирусных Аг — нарастает. Характерны прогрессирующий син дром истощения у взрослых или задержка раз вития у подростков. Высвобождение ФНОα (кахектина) вносит свой вклад в синдром ис тощения (известен как болезнь худобы в Аф рике), характерный для прогрессирующего СПИДа. Специфичными признаны некоторые неопластические заболевания (например, сар кома Капоши). Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства (де менция; значительная задержка роста и нару шения развития у детей), а также лимфоцитар
Инфекционные болезни 625
ные интерстициальные пневмониты у подрос тков и детей.
Методы лабораторной диагностики инфекции ВИЧ основаны на определении АТ и Аг в биоло гических жидкостях методами ИФА (иммуно флюоресцентный метод) и иммуноблоттинга.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Типичные изменения находят в лимфоузлах,
ЦНС, дыхательных и пищеварительных путях,
коже (характерные для оппортунистических ин фекций) и в виде опухоли (саркома Капоши и лимфомы).
Лимфоузлы во второй период увеличены, в них наблюдается характерная фолликулярная ги перплазия (увеличение лимфоидных фоллику лов и их герминативных центров), что отража ет неспецифическую активацию B клеток. Начиная с третьего периода лимфоузлы резко уменьшаются, определяются с трудом (разви вается полное истощение лимфоидной ткани).
ЦНС: развивается ВИЧ энцефаломиелит. Изме нения наблюдают в белом веществе и подкор ковых узлах. Макроскопически: находят очаги размягчения (чаще в боковых и задних столбах спинного мозга), белое вещество приобретает сероватый цвет. Микроскопически: характер ны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе — вакуолизация и демиелинизация.
Злокачественные опухоли при ВИЧ инфекции развиваются у 40% больных (преимуществен но саркома Капоши).
Саркома Капоши у больных СПИДом имеет злока чественный характер, отличается генерализацией процесса, поражением лимфоузлов, ЖКТ, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически представлена багрово красными пятнами, изъязв лёнными бляшками и узлами на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. В стро ме часто наблюдают кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна.
Лимфомы у больных СПИДом наблюдаются реже, преимущественно B клеточные и лимфома Беркит та.
Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную поли морфность.
626 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
Прогноз неблагоприятный, смерть наступает от оппортунистических инфекций и генерализа ции опухолей (летальность — 100%).
Оппортунистические
инфекции
Оппортунистическими называются инфекции, вызываемые условно патогенными микроорга низмами, характеризуются тяжёлым рецидивиру ющим течением, наклонностью к генерализации, резистентностью к терапии.
Этиология. Оппортунистические инфекции вызы вают простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибы (Candida, криптококки), вирусы (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, вирусы медленных инфекций), бактерии (M. avium intracellulare, легионелла, сальмонелла). За после дние 20–30 лет существенно возросла роль энтеро бактерий, которые всё чаще вызывают оппортунистические инфекции. При различных состояниях, сопровождающихся ослаблением рези стентности организма, они способны проникать в ткани и тканевые жидкости и вызывать септицемии, гастроэнтериты и инфекции мочевыводящих путей (составляя от 60 до 80% всех случаев). При прогрес сирующем уменьшении количества CD4 клеток риск возникновения оппортунистических инфек ций возрастает.
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Пневмоцистная инфекция (МКБ: B59 Пневмоци стоз) — разновидность оппортунистической инфек ции, проявляется чаще всего в локальной (пневмо ния) либо диссеминированной форме на фоне иммунодефицита, составляет 43% всех оппортуни стических инфекций при СПИДе (чаще болеют мужчины). При попадании в организм здорового человека заболевания не возникает. Может разви ваться у недоношенных и новорождённых с гипот рофией, как правило, в течение первых 2 лет жиз ни.
Этиология: основной возбудитель — Pneumocystis carinii, занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими про стейшими. Возбудитель выявляют повсемес тно. Источники: человек, овцы, собаки, гры зуны. Пути передачи — воздушно капельный
ивертикальный. Следует помнить, что пнев моцистные пневмонии развиваются не толь ко у пациентов с ВИЧ инфекцией, но и у больных с трансплантатами костного мозга
иразличных органов. P. carinii выделяют у
людей и животных в случаях явных или бессимп томных инфекций, это основной возбудитель спорадических интерстициальных пневмоний у пациентов с иммунодефицитами (поражает 25– 50% пациентов). Основной предрасполагающий фактор — стойкая иммунодепрессия, например, вызванная длительным приёмом глюкокортико идов и цитостатиков при лимфопролифератив ных болезнях злокачественного роста, трансплан тации органов, системных заболеваниях соединительной ткани. Проведение иммуносуп рессивной терапии может активировать латент ное заболевание.
Патогенез точно не установлен.
Клинические проявления разнообразны, что во многом опосредовано наслоением других ин фекций (в частности, у 25% пациентов выяв ляют цитомегаловирусную инфекцию).
Патоморфология. Характерно развитие интер стициальной пневмонии. Гистологически: внут риальвеолярный экссудат ацидофильный, имеет пенистый характер, содержит возбуди телей. Наблюдается воспалительный инфиль трат в межальвеолярных перегородках (лим фоциты, макрофаги, плазматические клетки). В экссудате при помощи специальных мето дов (импрегнация серебром, иммуноцитохи мия) можно выявить цисты и спорозоиты Pneumocystis carinii (циста округлой формы, имеет диаметр 5–8 мкм, содержит 8 споро зоитов — клетки овальной формы, размером 2–3 мкм, окружённые слизистой капсулой; трофозоиты — плеоморфные клетки с тон кой клеточной оболочкой).
Прогноз неблагоприятный, смерть наступает от осложнений: дыхательная недостаточность (у 11% пациентов, 86% из них погибают), пнев моторакс, диссеминация процесса.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция (МКБ: B00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex]) — острая, хроническая и латентно протекающая оппортунистическая инфекция.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители — герпес вирусы — представлены структурно однородной группой сравнитель но больших вирусов, патогенных для челове ка и животных. Патогенные для человека пред ставители семейства Herpesviridae входят в состав подсемейств Alphaherpesviruses (ВПГ 1 и 2, вирус varicella zoster), Betaherpesviruses и