09_10_21
.pdfGammaherpesviruses (вирус Эпстайна–Барр). В со ставсемействатакжевключённеклассифицирован ный вирус герпеса 6. Среди этих вирусов наиболее известен ВПГ, вызывающий поражения практичес ки у каждого человека.
Единственный резервуар ВПГ 1 и ВПГ 2 — человек. Обычно заражение происходит в самые ранние ме сяцы жизни, например при поцелуях или попада нии капель слюны. Принимая во внимание лабиль ность вирусов к действию факторов внешней среды, для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт с отделяемым или содержимым пузырьков. Исследования на наличие AT подтвер дили клинические наблюдения, что инфицирова ние ВПГ 1 (вызывающим herpes labialis) происходит в раннем возрасте, а ВПГ 2 (чаще вызывающий гени тальные поражения) — после начала половой жизни. Большинство специалистов допускают передачу ВПГ 2 со спермой.
Перинатальное заражение происходит при прохожде нии плода по родовым путям; однако вирус спосо бен инфицировать плод in utero, что обусловлено, очевидно, дефектами амниотической оболочки либо его возможностью проникать сквозь неё. Пораже ния появляются через 5–10 сут после первичного инфицирования; последнего можно избежать про ведением кесарева сечения.
Внутриутробное заражение наблюдают достаточно ред ко, так как ВПГ с трудом проникает через плацен ту; с другой стороны, для подобного заражения необходимо наличие вирусемии у беременной (ви русемия возникает лишь при первичном инфициро вании, что во время беременности маловероятно). В случае внутриутробного заражения возникает серь ёзный риск развития микроцефалии и органомега лий у плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Внедрение. Для первичного проникновения возбудите ля необходима его прямая инокуляция на слизистые оболочки; герпес вирусы не способны проникать че рез неповреждённую кожу, что обусловлено отсутстви ем специфических рецепторов на клетках ороговева ющего эпителия.
Размножение. После проникновения в эпителий слизи стых оболочек возбудитель активно в них размножа ется. Механизмы репликации аналогичны таковым у основной части больших ДНК содержащих вирусов — возбудитель взаимодействует со специфичными ре цепторами (для ВПГ 1 он гомологичен ФРФ), прони кает в клетку и запускает литический продуктивный тип инфекции клетки.
Воздействие. Гистопатологические изменения прежде всего характеризует очаговая баллонная дегенерация эпителия — клетки увеличиваются в размерах, при обретают округлую форму, разъединяются либо обра зуют гигантские клетки. Затем они погибают с обра зованием очагов некроза и местных воспалительных изменений в виде везикул.
Распространение. Мигрируя из первичного очага, воз будитель проникает в сенсорные ганглии: ВПГ 1 — в тройничный, а ВПГ 2 — в поясничный узлы, где ла
Инфекционные болезни 627
тентно циркулируют; инфицированные лица сохраня ют серопозитивность пожизненно (латентная инфек ция).
Рецидивы, точнее клинические проявления заболевания, наблюдают довольно часто, но далеко не у всех ин фицированных лиц. Пусковые механизмы: переохлаж дение, избыточная инсоляция, менструации, наруше ния питания (или употребление определённых продуктов) и стрессовые ситуации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Оба вируса вызывают аналогичные поражения, од нако их локализация имеет некоторую специфич ность, связанную с типом возбудителя.
Первичный герпетический гингивостоматит. Характер ны поражения многослойного эпителия красной каймы губ, часто сопровождающиеся дисфагией и лихорад кой. Выздоровление обычно наступает через 7–10 сут. У детей в возрасте 1–3 лет чаще наблюдают стоматит с образованием характерных афт и лимфангиитом.
Рецидивирующий herpes labialis. Заболевание наблюда ют в виде рецидивов первичных поражений, обычно после переохлаждения; часто сопровождаются недо моганием или лихорадкой (отсюда бытовое название малярия); иногда они носят генерализованный харак тер.
Генитальный герпес. Типичны характерные поражения гениталий, создающие дискомфортные ощущения; более тяжёлые случаи сопровождаются общим недо моганием и лихорадкой. Поражения обычно исчеза ют через 10–14 дней, но часто рецидивируют.
Герпетические энцефалиты характеризуются прогресси рующей демиелинизацией нервных волокон; перво начально у пациентов отмечают психические, а затем и неврологические нарушения.
Герпетические менингиты обычно протекают стёрто, больные выздоравливают без существенных осложне ний после проведения симптоматической терапии.
Герпетические кератиты могут быть первичными и ре цидивирующими, последние способны приводить к необратимой потере зрения вследствие развития ден дритных язв роговицы, особенно в области зрачка.
Герпес новорождённых — тяжёлое генерализованное по ражение, инфицирование происходит при прохожде нии через родовые пути.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
•Локализованная форма наиболее часто пора жает красную кайму губ, кожу лица, слизис тую ротовой и носовой полостей, конъюнк тиву глаз, гениталии.
Макроскопически: характерно появление припухлос ти, покраснения с последующим формированием
везикулы или множества мелких пузырьков, окружён ных отёком и гиперемией. Пузырьки заполнены серозным, реже — серозно геморрагическим экссу датом, легко травмируются и вскрываются с обра зованием эрозий или язвочек (особенно быстро на
628 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
слизистых оболочках). При подсыхании везикул об разуется отпадающая впоследствии корочка.
Микроскопически наблюдают баллонную дегене рацию и некроз эпителия, скопление серозного экссудата в эпидермисе. В дерме — гиперемия сосу дов, отёк, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты; по периферии очагов поражения — скопления гигантских клеток. Характерно обнару жение внутриядерных базофильных включений, окружённых зоной просветления (тельца Каудри). При ЭМ выявляются капсиды вируса в ядрах и в цитоплазме (заключены в вакуоли) поражённых клеток. При гибели клеток происходит высвобож дение вирусных частиц.
•Острый герпетический мeнингoэнцeфaлит
(вызывается ВПГ 2) встречается редко при ге матогенной генерализации или распростране нии периневрально, даёт высокую летальность (80–90%), при выживании — деменцию. У де тей возникает при первичном заражении в воз расте от 5 мес до 2 лет, сочетается с кожными поражениями.
Макроскопически: мозговые оболочки отёчны, ги перемированы, головной мозг дряблый, с очагами серого размягчения. В области височных долей по лушарий могут встречаться кисты, заполненные серо розовой кашицеобразной массой. Очаги по ражения могут быть разного размера (от микро скопических до крупных, вплоть до тотального по ражения), чаще локализуются в сером веществе полушарий, реже — в базальных ядрах (мозжечок, ствол и спинной мозг интактны).
Микроскопически: в мозговых оболочках — гипере мия сосудов, отёк, незначительная лимфоцитарная инфильтрация; в веществе мозга — аналогичные процессы и множественные колликвационные не крозы разного размера. Характерны поражения сосудов микроциркуляторного русла с развитием
продуктивных васкулитов и тромбоваскулитов, мел кие диапедезные кровоизлияния. При ЭМ находят
внутриядерные включения вирусных частиц в ней ронах. Иммунофлюоресценция обнаруживает Аг ВПГ 2.
Иногда процесс принимает затяжное, хроническое течение с обострениями, развивается гидроцефа лия. При этом (наряду со свежими очагами некро зов) обнаруживают кисты, очаги обызвествлений и глиальные рубцы, а при микроскопии находят зер нистые шары и пролиферацию глиальных элемен тов.
•Врождённая герпетическая инфекция бывает
локальной (в виде поражения слизистой и кожи или ЦНС) или генерализованной (с по ражением многих органов и ЦНС).
•Врождённая слизисто кожная форма проявля ется распространённой везикулярной сыпью, постоянно появляющимися новыми элемента ми в течение 1–1,5 мес. Поражается вся кожа и слизистые ротовой и носовой полостей, ды
хательных путей и конъюнктива глаз. Посто янно возникает регионарный лимфаденит.
•Врождённый генерализованный герпес про текает в большинстве случаев без поражений кожи и слизистых оболочек. Типичны измене ния печени: увеличена, пёстрая на разрезе с желтоватыми мелкими очажками некрозов. В коре надпочечников — геморрагии, в лёгких — мелкоочаговая пневмония, в головном мозге —
мелкие очажки некрозов (преимущественно в лобных долях и промежуточном мозге), реже
— гидроцефалия, очаговый глиоз. Микроско пические очаги некрозов и дистрофию парен химатозных элементов находят в селезёнке, почках, надпочечниках, костном мозге, лёгких. По периферии некрозов наблюдается незначи тельная лимфоцитарная инфильтрация.
Прогноз вариабельный, зависит от формы пора жения. Наиболее тяжело протекают врождён ные формы (генерализованная даёт леталь ность до 80%, при изолированном поражении ЦНС — 50%), при слизисто кожных формах — прогноз благоприятный.
Осложнения: генерализация (при локальных формах), присоединение вторичной инфек ции, иридоциклиты и отслойка сетчатки (при поражении конъюнктивы). Реже наблюдают герпетическую экзему (герпетиформные пора жения Капоши), которая проявляется появле нием герпетических пузырьков на месте пред шествующих экзематозных поражений.
ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ
Опоясывающий лишай (МКБ: B02 Опоясываю щий лишай [herpes zoster]) — спорадическое за болевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции, протекающей с поражением задних корешков спинного мозга и межпозвонковых ганглиев, лихорадкой, инток сикацией и везикулёзной сыпью по ходу чувстви тельных нервов. Заболеванию присуща сезон ность (рост заболеваемости в холодные месяцы). В среднем общая заболеваемость составляет ме нее 10% первично инфицированных лиц.
Этиология: возбудитель — вирус varicella zoster
(BV Z), подсемейства Alphaherpesviruses семей ства Herpetoviridae (вирус герпеса типа 3). Вне обострения локализация вируса — корешки спинномозговых ганглиев. Основные пути пе редачи вируса аналогичны таковым при ветря ной оспе — воздушно капельный и контакт ный (через отделяемое везикул).
Патогенез: развитие заболевания рассматрива ют как результат реактивации BV Z, циркули рующего в чувствительных ганглиях лиц, пере болевших ветряной оспой. Пусковые механизмы реактивации остаются неизученны ми, но к группе риска относят пациентов с иммунодефицитами, болезнями злокачествен ного роста, получивших различные травмы и наркоманов.
Клинически характеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов; основ ной признак, отличающий их от прочих гер петических кожных поражений, — наличие чёткой демаркационной зоны. Поражения ис чезают в течение 2–4 нед, боль может персис тировать в течение недель и месяцев. Особо тяжёлое течение наблюдают при поражениях в области иннервации первой ветви тройнично го нерва (пп. frontalis, nasociliaris, supraorbitalis), часто в процесс вовлекается глаз ное яблоко. Своеобразную форму представля ет синдром Ханта, обусловленный поражени ями коленчатого ганглия. Крайне редко поражения встречают у детей до 10 лет; забо леваемость возрастает пропорционально воз расту (заболевание возникает у 20% лиц, дос тигших 90 летнего возраста).
Патоморфология
Макроскопически характерно появление по ходу вет вей чувствительных нервов вначале нечётких розо ватых пятен (диаметром 3–5 см), на фоне которых через 18–24 ч образуются группы болезненных ве зикул, чётко отграниченных от непоражённой кожи. Наиболее часто поражения односторонние, локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного не рва.
Микроскопически: в отделяемом везикул (включая бронхоальвеолярную жидкость у больных пневмо нией) выявляют клетки с внутриядерными вклю чениями (тельца Липшютца). Возбудитель обнару живается в содержимом пузырьков (элементарные тельца вируса — тельца Apaгаo).
Прогноз благоприятный, процесс завершается в течение 2–3 нед.
Осложнения включают кератоувеиты, развива ющиеся при поражениях тройничного нерва,
постгерпетическую невралгию (боль, существу ющая в течение месяца после исчезновения сыпи, заболеваемость резко возрастает с воз растом: 4% в возрасте 30–50 лет и 50% в возра сте старше 80 лет). Другие осложнения: пора жение структур глаза при локализации на лице,
менингоэнцефалит, распространение по кож ным покровам, суперинфекция через кожные
Инфекционные болезни 629
поражения, гепатит, пневмония, мышечная слабость при поражении периферических не рвов, сегментарный миелит, синдромы пора жения черепных нервов, особенно зрительно го и лицевого (синдром Рамсея Ханта), изъязвление роговицы, синдром Гийена–Бар ре.
На основании широкомасштабных сероэпиде миологических и вирусологических исследова ний можно считать доказанной этиологическую
роль ВПГ 2 в развитии рака шейки матки, но при чинная взаимосвязь в данном случае выражена в меньшей степени, чем между вирусом Эпстай на–Барр и лимфомой Беркитта.
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфекционные лимфопролиферативные заболе вания (МКБ: B33.8 Другие уточнённые вирус ные болезни) — группа оппортунистических ви русных инфекций, для которых характерно поражение клеток крови с индуцированием лим фом. Наиболее часто заболевания отмечают в раннем детском возрасте. Возбудители распрос транены повсеместно; в частности, у 60% детей до года и 80–90% взрослых лиц можно выявить соответствующие AT.
Этиология. Возбудитель — вирусы герпеса че ловека типов 6 и 7 (ВГЧ 6, ВГЧ 7). Вирус типа 6 выделен из моноцитов периферической кро ви больного СПИДом (1986); вирус типа 7 так же открыт относительно недавно, и многие вопросы их биологии и патогенности остают ся не изученными. Показано, что оба вируса инфицируют лимфоциты и способны вызывать
лимфопролиферативные заболевания. Перво начально ВГЧ 6 был выделен из крови паци ента, страдающего B клеточной лимфомой, и назван «вирус B лимфоцитов человека» (HBLV). Позднее была установлена его способ ность поражать T лимфоциты и другие клет ки.
B клеточная лимфома (МКБ: C85.1 B клеточ ная лимфома неуточнённая). В 80–90% случа ев B клеточных лимфом в трансформирован ных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному виру са, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент.
630 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Цитомегаловирусная инфекция (МКБ: B25 Ци томегаловирусная болезнь) — врождённая или приобретённая вирусная инфекция, протекаю щая латентно или вызывающая заболевание, ха рактеризующееся лихорадкой, гепатитом, пнев монией (у новорождённых — тяжёлым поражением головного мозга). Цитомегалови русная инфекция — самая распространённая внутриутробная инфекция ребёнка, одна из при чин невынашивания беременности и одна из наиболее частых оппортунистических инфекций у больных с приобретёнными иммунодефицита ми (СПИД, пациенты отделений транспланта ции органов, получающих стероиды) и с неопла стическими процессами.
Этиология. Возбудитель — ДНК содержащий цитомегаловирус Cytomegalovirus hominis се мейства Herpetoviridae. Инфицирование цито мегаловирусом распространено повсеместно, но оно редко проявляется клинически. Цито мегаловирусная инфекция — типичный антро поноз.
Пути передачи: парентеральный (гемотрансфузион ный, трансплацентарный, трансплантационный); контактный (слюна, кровь); возможен пищевой путь передачи (заражение грудного ребёнка через инфицированное грудное молоко); половой.
Фактор риска развития тяжёлых манифестных форм цитомегаловирусной инфекции — состояние кле точного иммунодефицита (инфекции иммунной системы, онкологические процессы, иммуносупрес сивная терапия).
ПАТОГЕНЕЗ
Внедрение. Цитомегаловирус способен интегрировать свой генетический материал в ДНК хозяина в инфи цированных клетках с пожизненной персистенцией в организме человека. Цитомегаловирус способен ин фицировать иммунокомпетентные клетки и латент но в них персистировать.
Воздействие. Активная репликация вируса в клетках сопровождается изменением иммунологической ре активности (реакции ГЗТ, иммунодепрессия). Цито мегаловирус способен поражать практически все орга ны и ткани в различных сочетаниях, вызывая бессимптомное носительство либо клинически вы раженные заболевания, что затрудняет создание чёт кой картины патогенеза инфекции, а её разграниче ние на отдельные морфологические формы остаётся предметом дискуссии.
Распространение. При снижении иммунной реактив ности наблюдаются виремия и гематогенная генера лизация с поражением многих органов и васкулита ми.
Контроль санации от возбудителя и активности ин фекции обеспечивают компоненты клеточного им мунитета.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Врождённые формы (перинатальное инфициро вание).
Врождённая острая форма в период новорождён ности: симптомы гепатита (желтуха, увеличе ние печени и селезёнки, гиперферментемия), анемии, тромбоцитопении (в том числе с кли нически выраженным тромбогеморрагическим синдромом), поражения ЦНС (энцефалит, протекающий сравнительно нетяжело, но ос тавляющий резидуальные изменения). Воз можно поражение ЖКТ (диспепсия) и прогрес сирующая дистрофия почек, лёгких, поджелудочной и слюнных желёз. При подо строй форме типичное поражение — атипич ная интерстициальная пневмония.
Врождённая хроническая форма: резидуальные признаки со стороны органов, поражённых внутриутробно или в раннем неонатальном периоде (атрезия желчевыводящих путей, хро нические пневмонии, цирроз печени, микро или гидроцефалия).
Приобретённая форма (все другие пути инфи цирования).
Уиммунополноценных пациентов: симптомы острого мононуклеозоподобного заболевания (длительная лихорадка, ангина, лимфаденопа тия) и негнойного паротита (сиалоаденита).
Упациентов с иммунодефицитными состояни ями: симптомы острого или хронического ге патита (у пациентов со СПИДом); симптомы острого серозного менингита (СПИД); симп томы острого инфекционного гастрита или колита (СПИД); симптомы тяжёлого генера лизованного (диссеминированного) инфекци онного процесса с лимфаденопатией и преиму щественным поражением органов дыхания (характерно для онкологических больных и пациентов с трансплантацией органов, реже СПИДом), а также тканей глаза (увеиты и ре тиниты у больных СПИДом).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Различают врождённую и приобретённую фор мы, которые могут протекать латентно, остро и хронически, в локальной и генерализованной
форме (рис. 21 7 на вклейке). Характерная осо бенность возбудителя — способность к образо
ванию гигантских цитомегалических эпителиаль ных клеток (25–40 мкм) с включениями в ядре. Включение округлой формы, плотное, вначале эозинофильное, затем — базофильное, окружён ное зоной просветления и резко очерченной ядерной оболочкой и остатками ядрышка и хро матина («совиный глаз»).
Врождённая форма характеризуется следующи ми признаками: генерализованное поражение внутренних органов, ЦНС, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, желтуха. Наблюдают развитие гепатита, цирроза пече ни, энцефалита, поражения ЖКТ, почек, лёг ких, поджелудочной и слюнных желёз. В орга нах и в ЦНС находят цитомегалические клетки, периваскулярные инфильтраты, лим фогистиоцитарную инфильтрацию интерсти циальной ткани. В ткани головного мозга об наруживают также очаги кальциноза.
Приобретённая форма протекает как мононук леозоподобное заболевание с поражением
миндалин, лимфоузлов и околоушной слюн ной железы. Возникают типичные цитомега лические клетки и лимфогистиоцитарная ин фильтрация с последующим склерозом. В слюнной железе вирус длительно может суще ствовать в виде латентной инфекции. При сни жении реактивности возникает гематогенная генерализация с развитием васкулитов, цито мегалическими изменениями эндотелия и эпи телия различных органов.
Приобретённая генерализованная форма (харак терна для иммунодефицитных пациентов) от личается от врождённой отсутствием пораже ний головного мозга. Характерны генерализованная лимфаденопатия, пораже ние органов дыхания, ЖКТ (язвенный колит) и глаз.
Прогноз вариабельный, зависит от возраста, формы заболевания, состояния иммунитета. Смерть наступает от основного заболевания (опухоль, ВИЧ инфекция), генерализованных форм. Врождённые генерализованные формы обычно заканчиваются летально.
Осложнения: присоединение вторичной инфек ции, гидроцефалия, кахексия.
Генерализованная инфекция
СЕПСИС
Сепсис (МКБ: A40–A41 в зависимости от возбу дителя) — тяжёлое общее инфекционное забо
Инфекционные болезни 631
левание, обусловленное постоянным или пери одическим поступлением в кровь микроорганиз мов из очага гнойного воспаления. В клиничес кой картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо.
В отличие от других инфекций, сепсис:
полиэтиологичен [его могут вызывать преимуще ственно гноеродная флора — стафилококк, стреп тококк, реже кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, смешанная инфекция; для некоторых инфекционных заболеваний (салмонеллёз; скарла тина; менингококковая инфекция) характерно на личие так называемых септических форм (симпто матика сепсиса)];
не заразен и не воспроизводится в эксперименте;
клиническая картина не зависит от этиологии (про явления стереотипны, обусловлены генерализаци ей инфекции и неадекватной реакцией организма на инфект);
основным морфологическим проявлением генерали зации инфекции является метастатический очаг вда ли от первичного фокуса;
отсутствуют цикличность течения, инкубационный период;
иммунитет не вырабатывается, преобладают гиперер гические реакции.
Таким образом, сепсис — особая форма взаимо действия микро и макроорганизма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Эпидемиологически различают внутрибольнич ный (послеродовой, послеоперационный, по сткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис но ворождённых), внебольничный (криптоген ный, тонзиллогенный, отогенный, одонтоген ный, урогенный, генитальный, кишечный, ожоговый) сепсис.
Криптогенный (от греч. kryptos — тайный, скрытый)
— при отсутствии септического очага.
Клинически учитывают этиологию, локализа цию входных ворот инфекции, длительность процесса. Различают молниеносный (1–3 дня), острый (до 6 нед), подострый или затяж ной (более 6 нед) сепсис.
Основные формы: септикопиемия, септический эндокардит.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология сепсиса разнообразна: стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки,
632 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
клебсиелла, смешанная инфекция. Главная при чина сепсиса — внедрение в организм патоген ных микроорганизмов и их развитие на фоне изменённой реактивности организма. Вид мик рофлоры в известной степени определяет тече ние раневого процесса.
Преобладающий возбудитель — стафилококк.
В последнее время возросла роль грамотрицательной фло ры (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка). Причинами роста грамотрицательного сепсиса и воз растания роли условно патогенной флоры следует счи тать снижение сопротивляемости организма, расши рение объёма и увеличение тяжести оперативных вмешательств, а также широкое и часто бессистемное применение антибиотиков. Грамположительная микро флора, как правило, приводит к септикопиемии, а гра мотрицательная способствует развитию явлений инток сикации (септицемия) и часто приводит к септическому шоку (бактериальному, 20–25% случаев), а грамполо жительная флора шок вызывает лишь у 5% больных.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием 3 факторов:
•возбудитель инфекции (вид, доза, вирулентность);
•состояние первичного очага инфекции (локализация, состояние тканей и кровообращения, лечение);
•реактивность организма (неспецифическая и спе цифическая). Нарушение реактивности организма является фоном, на котором местная гнойная ин фекция переходит в генерализованную её форму — сепсис.
Для развития сепсиса необходимо:
•проникновение возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая обо лочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта) — септический очаг (как правило, первич ный очаг полностью совпадает с входными ворота ми);
•лимфогенное распространение инфекции ведёт к развитию реактивного лимфангоита, лимфотромбо за и лимфаденита;
•гематогенное распространение инфекции вызывает развитие гнойного флебита и тромбофлебита с пос ледующим расплавлением тромбов и тромбобакте риальной эмболией, бактериемией и токсемией. По ражение сосудистой стенки на большом протяжении приводит к образованию инфицированных микро тромбов, развитию метастатических очагов, обуслов ливающих абсцессы и инфаркты внутренних орга нов.
Для развития сепсиса характерно:
•глубокое нарушение обмена веществ вследствие выра женной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз);
•тяжёлые дистрофические изменения, которые ухуд шают функции органов, приводят к системной по лиорганной недостаточности (на поздних необрати мых стадиях сепсиса).
Ведущий патофизиологический синдром:
•тромбогеморрагический синдром (например, ДВС);
•септический (инфекционно токсический) шок;
•токсико дистрофический.
Взаимодействие перечисленных факторов, воздей ствие на организм возбудителей, их токсинов и про дуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, при водят к тяжёлой интоксикации больного, дистро фии внутренних органов и обусловливает клини ческую картину заболевания.
Клинически: лихорадка ремиттирующего или ин термиттирующего характера, озноб, профузный пот, частый пульс слабого наполнения, кожные покровы бледные, язык сухой, в крови умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг лейкоцитар ной формулы влево, резкое повышение СОЭ, про грессирующая анемия, желтуха, гепатоспленоме галия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Различают общие и местные изменения.
Местныеизменения(рис. 21 8 на вклейке) чаще все го находят в месте внедрения инфекции — септи ческий очаг (гнойное воспаление, реже очаг отсут ствует), лимфангит, лимфаденит, флебит и тромбофлебит. Метастатические гнойники обна руживают в лёгких, паренхиматозных органах и мягких тканях (абсцессы печени, гнойничковый нефрит, абсцессы в мышцах и подкожной клетчат ке, головном мозге), костном мозге (гнойный ос теомиелит), суставах (гнойный артрит), клапанах сердца (острый бородавчатый эндокардит). Гной ное воспаление может распространяться на сосед ние органы и ткани (с развитием гнойного плев рита, перикардита, перитонита, пери и паранефрита, флегмон подкожной клетчатки).
Общие изменения
•Дистрофии, некробиоз и некроз (развиваются в парен химе печени, почек, миокарде, мышцах, ЦНС).
•Воспаление чаще всего диффузное или очаговое межу точное (межуточный нефрит, гепатит, миокардит), васкулиты, на клапанах сердца возникает острый по липозно язвенный эндокардит.
•Гиперплазия кроветворной и лимфоидной ткани (кос тного мозга, селезёнки, лимфоузлов). Жёлтый кост ный мозг трубчатых костей становится красным, ги перплазия наблюдается в костном мозге плоских костей.
Селезёнка увеличена, дряблая, красного цвета, даёт обильный соскоб (септическая селезёнка); наблюдают увеличение лимфоузлов, печени.
Прогноз вариабельный.
СЕПТИЦЕМИЯ
Для септицемии (МКБ: A41 Другая септицемия) ха рактерны быстрое течение (острое, острейшее), вы раженная интоксикация, не сопровождающаяся об разованием метастатических очагов гнойной инфекции, с расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, тромбогеморрагичес кий синдром и септический (инфекционно токси ческий, бактериальный) шок.
Клинически: интоксикационный синдром, дис функция ЖКТ, нарушения микроциркуляции —
бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза, гепатолиенальный и ге моррагический синдромы. При развитии сеп тического шока за несколько часов до шока тем пература тела больного повышается до 39–40 °С, появляются нарушения ЦНС и психичес кой сферы.
ПАТОГЕНЕЗ
Грамотрицательная флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий (липополисахарид), большие дозы эндотоксина обусловливают эндотоксиновыйшок и сосудистый коллапс с летальным исходом. Таким образом, по своей сути септицемия — это бактериальный шок.
Нарушения сократительной функции миокарда при ток сическом шоке наступают на поздних сроках в ре зультате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови, особенно значительное при перитоните и панкреонекрозе.
Дыхательная недостаточность обусловлена синдромом шокового лёгкого. Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фик сированные макрофаги (купферовские клетки), воз никает портальная гипертензия.
Нарушения реологии крови, с одной стороны, и пораже ние печени приводит к уменьшению образования про тромбина и повышению фибринолитической актив ности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного ге парина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сохраня ется и создаются условия для возникновения ДВС.
Почечная недостаточность при септическом шоке воз никает в результате гиперкоагуляции, ишемии и воз действия токсинов. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного канальцевого некро за.
Инфекционные болезни 633
Повреждения поджелудочной железы имеют ишемичес кое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протео литических ферментов. На поздних сроках возможен
асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудоч ной железы вызывает геморрагический гастроэнтеро колит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
При септицемии септический очаг либо отсут ствует, либо выражен слабо. Характерны:
•желтушность кожи и склер (гемолитическая желту ха), которая связана с гемолитическим действием бак териальных токсинов;
•петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния в сероз ных и слизистых оболочках, внутренних органах (ге моррагический синдром, который связан с развитием
васкулитов, повышением сосудисто тканевой проница емости);
•дистрофия и некроз клеток паренхиматозных органов;
•апоплексия (кровоизлияние) надпочечников, некроз коркового слоя почек и некроз железистой доли ги пофиза;
•незначительное увеличение лимфоузлов и селезёнки (гиперплазия лимфоидной и кроветворной ткани), из менение костного мозга (в диафизах становится крас ным, сочным за счёт усиленного кроветворения с появлением юных и незрелых форм), возникают оча ги экстрамедуллярного кроветворения.
Прогноз неблагоприятный, высокая леталь ность.
СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ
Септический (инфекционный, бактериальный) эндокардит (МКБ: I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит) — особая форма сепсиса, для которой характерно воспалитель ное септическое поражение эндокарда (клапа нов, реже пристеночного и хордального). Ха рактерна гиперергическая реактивность с поражением преимущественно ССС.
Выделяют острый (до 2 нед, в настоящее вре мя наблюдается редко), подострый (до 3 мес) и
затяжной (хронический — многие месяцы и годы) септический эндокардит. Кроме того, различают первичный (возникает на интактных клапанах) и вторичный (развивается на изме нённых клапанах) септический эндокардит.
Этиология. Септический эндокардит возникает в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии). Описано около 120 возбудителей септического эндокардита, бо лее половины — грамотрицательные бактерии.
634 ПАТОЛОГИЯ Глава 21
Септический эндокардит чаще вызывают золотис тый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамот рицательные бактерии; выделяют и L формы кок ковой группы микробов.
При септическом эндокардите наркоманов —
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, дру гие грамотрицательные палочки, энтерококки, гри бы рода Candida.
При септическом эндокардите искусственных кла панов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, α гемолитические стрептококки, гра мотрицательные палочки, грибы рода Candida, ас пергиллы.
Патогенез. В основе развития лежат реакции ги перчувствительности, обусловленные воздей ствием токсических ЦИК, которые содержат Аг возбудителя. С этим связано появление васку литов, резкое повышение сосудистой прони цаемости, тромбоэмболический синдром, по ражение почек.
Клинически септический эндокардит проявля ется неспецифическим вариабельным токсико инфекционным синдромом. Температура тела
— от нормальных до фебрильных значений. Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагичес кая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узел ки Ослера (на коже), симптом Джейнуэя (крас ные пятна на подошвах и ладонях).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Характерны изменения в сердце и сосудах, селе зёнке и почках, которые сочетаются с тромбо эмболиями, инфарктами, множественными ге моррагиями.
Наиболее часто наблюдают изолированный эн докардит в форме полипозно язвенного. Веге тации эндокарда представлены обширными тромботическими массами серовато бурого цве та, имеющими вид полипов, которые легко кро шатся. Они состоят из организованного фибри на, осевших тромбоцитов, колоний микроорганизмов, характерна ранняя петрифи кация. Чаще поражается аортальный клапан, реже митральный. После удаления тромботичес
ких масс обнаруживаются язвенные дефекты (по верхностные или глубокие) в склерозированных и деформированных клапанах, с нарушением це лостности и деструкцией клапана — острые анев ризмы, перфорация, отрыв створок, разрыв су хожильных хорд. Тромботические наложения обнаруживают на пристеночном эндокарде и интиме аорты.
При микроскопии обнаруживают очаги некро за, колонии микроорганизмов, окружённые лимфогистиоцитарной инфильтрацией с приме сью многоядерных макрофагов. В участках не кроза наблюдают массивные тромботические на ложения с явлениями организации. Созревание грануляционной ткани и петрификация приво дят к деформации клапанов и формированию порока сердца. В миокарде — гипертрофия кар диомиоцитов, межуточная лимфогистиоцитар ная инфильтрация (диффузная и очаговая, на поминающая ревматические гранулёмы), поражение сосудов (плазматическое пропитыва ние, фибриноидный некроз стенок с явлениями эндо и периваскулитов).
Всосудистой системе альтеративно продуктивные из менения (плазматическое пропитывание, фибрино идный некроз).
Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы. В сердце и в различных органах обнаруживают ин фаркты, абсцессы и микроабсцессы.
Прогноз зависит от вида возбудителя септичес кого эндокардита, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений, при отсутствии лече ния — летальный исход.
Осложнения. а) сердечные: нарушение ритма, сердечная недостаточность, разрыв створок клапана сердца, аневризма синуса Вальсальвы, абсцессы устья аорты и миокарда, инфаркта миокарда, перикардит; б) внесердечные: ин фаркты селезёнки, менингит, абсцессы голов ного мозга, септические инфаркты и абсцессы лёгких, гломерулонефрит и ОПН.