09_10_22

ро проникать через оболочки, вызывая мини мальный воспалительный ответ.

Морфология восходящей инфекции. Внутриут робная пневмония, при которой в просветах альвеол, кроме клеток воспаления (ПЯЛ, мак рофагов), часто обнаруживают аспирирован ные частицы околоплодных вод, гастрит, энте рит, колит, возможны поражения кожи и глаз.

ГЕМАТОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этиология. Гематогенное проникновение возбу дителя к плоду характерно для вирусных и па разитарных инфекций. Наиболее частыми воз будителями гематогенной инфекции у плода являются цитомегаловирус, вирусы герпеса, парвовирус и токсоплазма. Из бактериальных инфекций гематогенным путём передаются листериоз, сифилис и туберкулёз.

Морфология гематогенной инфекции. При ге матогенном заражении возбудитель по пупоч ной вене попадает в печень плода, оттуда с то ком крови — в разные органы. У плодов и новорождённых развиваются интерстициаль ная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит, менингит. Для внутриутробных инфекций различной этиологии характерны общие признаки: ранний и выраженный фиб роз, интенсивное экстрамедуллярное крове творение, геморрагический синдром, замед ленное созревание тканей, задержка внутриутробного роста плода. Кроме того, при морфологическом исследовании обнаружива ются характерные для различных возбудителей изменения (гранулёмы при листериозе и ту беркулёзе, псевдоцисты и петрификаты при токсоплазмозе, цитомегаловирусные клетки и др.). Возможно формирование врождённых пороков развития. При инфицировании на ранних сроках беременности наступает гибель плода.

ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА

Этиология. Внутриутробное заражение вирусом краснухи (МКБ: P35.0 Синдром врождённой краснухи) происходит от больной матери в пе риод виремии, что соответствует инкубацион ному периоду. Путь заражения — гематоген ный. Риск поражения плода при заболевании краснухой беременной наиболее высок на ран них стадиях беременности. Так, при заболева нии в первые 12 нед беременности поражение зародыша происходит в 80% случаев, в 13–14 нед — в 54%, в 25% случаев к концу 2 го три

Болезни детского возраста 645

местра. При заболевании в 1 м триместре воз можно развитие спонтанного аборта.

Морфология: задержка роста (пре и постнаталь ная), гепатоспленомегалия, геморрагическая сыпь. Характерно развитие множественных врождённых пороков развития (глаз, сердца, ЦНС) и глухоты. Микроскопически: васкули ты, миокардит, энцефалит, интерстициальная пневмония, гигантоклеточный гепатит, продук тивный дерматит, множественные очаги экст рамедуллярного кроветворения.

ВРОЖДЕННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ

Этиология. Возбудитель — Listeria monocytogenes. Заражение матери [МКБ: P37.2 Неонатальный (диссеминированный) листериоз] происходит от больных животных или чаще — через молочные продукты и овощи. Проникновение возбудителя к плоду осуществляется трансплацентарно, реже

— восходящим путём.

Морфология

•Гранулематозный сепсис — наиболее частая форма заболевания плода и новорождённого. Гранулёмы обнаруживаются во многих органах (печень, селезёнка, надпочечники, мозговые оболочки, кожа, кишечник), они серо белого цвета, размерами от 1 мм до 10 мм. Микроско пически определяются очаги некроза с множе ством грамположительных микробов, окружён ных макрофагами, лимфоцитами и ПЯЛ. У глубоко недоношенных плодов клеточная вос палительная реакция не выражена, и в тканях определяются лишь очаги некроза с множеством листерий (рис. 22 9 на вклейке).

•Реже встречаются локализованные формы лис териоза (менингит, пневмония) и септикопие мия с множественными очагами гнойного вос паления.

•Поражения плаценты (очаги некроза и гранулё мы) определяются в строме ворсин, при восходящeй инфекции — в децидуальной и вод ных оболочках.

•Внутриутробное заражение может приводить к спонтанным абортам, преждевpеменным родам.

BРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Этиология. Заpажение (МКБ: A50 Врождённый сифилис) происходит трансплацентаpно, чаще при первичном сифилисе, развившемся у беpеменной. До 4 го месяца беременности за болевание развивается редко.

646 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

Клиническая картина и морфология

•Для раннeго врождённого сифилиса наиболее характерны ринит, макулопапулёзная десква мативная сыпь с везикулами и буллами, гепа тоспленомегалия, анемия, остеохондриты. При гистологическом исследовании в тканях определяются инфильтраты из плазматических клеток и лимфоидных фолликулов, васкулиты с последующим развитием фиброза. У глубоко недоношенных мёртвых плодов обнаруживают очаги нeкроза без клеточной воспалительной реакции.

•Для позднего врождённого сифилиса характеpны триада Хатчинсона, седловидный нос, саблевидные голени.

•Глухота связана с поражением лабиринта, раз вивается в возрасте 7–14 лет.

ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛИЯ

Этиология. Частота внутриутробного инфици рования (МКБ: P35.1 Врождённая цитомега ловирусная инфекция) цитомегаловирусом составляет от 0,5 до 2% живорождённых. Наи более высок риск поражения у первородящих женщин с первичной инфекцией (серонегатив ные) во время беременности. Частота инфици рования при этом достигает 50%. У серопози тивных матерей риск инфицирования плода 0,5%. Заpажение может происходить гемато генным и восходящим путями; риск трансцер викального заражения возрастает по мере уве личения срока беременности. Клинические симптомы заболевания выявляются примерно у 25% инфицированных новорождённых.

Клиническая картина. Клинические симптомы выявляются сразу после рождения или разви ваются спустя месяцы жизни. К ним относят ся гепатоспленомегалия, желтуха, гемолити ческая анемия, геморрагическая сыпь. Из мочи, спинномозговой жидкости, слюны де тей можно выделить цитомегаловирус.

Патологическая анатомия. Поражаются слюн ные железы, лёгкие, печень, почки, головной мозг. В органах определяются лимфомакрофа гальная инфильтрация и характерные поражён ные цитомегаловирусом клетки — цитомегалы. Цитомегалические клетки очень крупные, с эксцентрично расположенным ядром, вокруг которого располагается просветление, прида ющее клетке вид «совиного глаза», в ядре и реже в цитоплазме определяются эозинофильные включения. Цитомегаловирусной трансформа

ции подвергаются эпителиальные клетки, реже

— эндотелий, глия.

ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii. Заражение (МКБ: P37.1 Врождённый токсо плазмоз) происходит трансплацентарно при острой инфекции матери, чаще протекающей бессимптомно. При болезни матери в 1 м три местре риск поражения плода 20%, во 2 м и 3 м триместрах — 40 и 60% соответственно. В то же время 90% детей, инфицированных во 2 м и 3 м триместрах, не имеют клинической сим птоматики.

Клиническая картина. Клинически характерна тетрада признаков: гидро или микроцефалия, хориоретинит, судороги, очаги обызвествле ния в мозге, выявляемые рентгенологически.

Морфология. В головном мозге выявляются оча ги некроза с петрификатами, кисты, глиоз, микроцефалия, умеренная гидроцефалия. Со стороны глаз — микроофтальмия, ано фталь мия. Микроскопически: продуктивно некро тический менингоэнцефалит, хориоретинит, гепатит, пневмония, миокардит. В участках воспаления находят псевдоцисты — шаровид ные образования диаметром 20–60 мкм, содер жащие множество паразитов.

ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Этиология. Заражение плода микобактерией ту беркулёза (МКБ: P37.0 Врождённый туберку лёз) происходит трансплацентарно или восхо дящим путём при туберкулёзе половых органов матери. Встречается редко.

Клиническая картина и морфология. Клиничес кие симптомы неспецифичны. Морфологичес ки определяются очаги казеозного некроза в печени, селезёнке, фибринозный перитонит. Гистологическая картина характеризуется пре обладанием казеозного некроза. Эпителиоид ные и гигантские клетки Пирогова–Лангханса образуются крайне редко, в связи с чем диаг ноз заболевания без бактериологического под тверждения очень сложен.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмонии могут возникать анте , интранаталь но или после родов. К врождённой пневмонии (МКБ: P23 Врождённая пневмония) относят случаи заболевания в первые 72 ч жизни. Инфи цирование до или во время родов может проис ходить при аспирации инфицированных около

плодных вод, при этом в лёгких обнаруживаются элементы околоплодных вод. Гематогенное ин фицирование сопровождается развитием интер стициальной пневмонии, оно наблюдается при врождённой цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе и других гематогенных инфекци ях.

•Приобрётенные пневмонии новорождённых вызывает разнообразная флора, чаще — услов но патогенная (кишечная, синегнойная палоч ки, клебсиелла, протей и др.).

•Макроскопические изменения в лёгких выра жены незначительно.

•Микроскопические изменения при приобре тённых пневмониях сходны с изменениями у детей старших возрастных групп и взрослых. Отличием являются преобладание некротичес ких изменений и наличие в экссудате незре лых лейкоцитов. Пневмония, развивающаяся в первые дни жизни ребёнка, может сопровож даться образованием гиалиновых мембран, в генезе которых (в отличие от болезни гиали новых мембран) ведущую роль играет повреж дение альвеолярного эпителия микроорганиз мами. В гиалиновых мембранах при пневмонии обнаруживают скопления микро бов.

СЕПСИС

•Сепсис плода и новорождённого (МКБ: P36 Бактериальный сепсис новорождённого) мо жет развиться при внутриутробном инфициро вании. Для внутриутробного сепсиса характер ны желтуха, анемия, гепатоспленомегалия, ДВС синдром, персистирование очагов экст рамедуллярного кроветворения, миелоз селе зёнки и вилочковой железы. При септикопие мии наиболее характерно развитие гнойного менингита, перитонита. Относительно часто при сепсисе развивается остеомиелит, что свя зано с особенностями кровоснабжения костей новорождённого.

•Пупочный сепсис — наиболее частый вид сеп сиса при постнатальном инфицировании. Пер вичным септическим очагом при пупочном сепсисе являются омфалит (воспаление пупоч ной ямки), артериит и/или флебит пупочных сосудов. При катетеризации пупочной вены, часто производимой новорождённым, возрас тает риск развития тромбофлебита пупочной вены, который может служить первичным оча гом при пупочном сепсисе. Пупочный сепсис

Болезни детского возраста 647

может протекать в форме септикопиемии и септицемии.

Гемолитическая болезнь новорожд¸нных

Гемолитическая болезнь новорождённых (эрит робластоз; МКБ: P55 Гемолитическая болезнь пло да и новорождённого) обусловлена иммунологи ческим конфликтом между матерью и плодом из за несовместимости по эритроцитарным Аг, с чем свя зано развитие гемолитической анемии и желтухи. Встречается примерно у 0,5% новорождённых.

ЭТИОЛОГИЯ

Несовместимость по резус фактору (МКБ: P55.0 Резус изоиммунизация плода и новорождённо го) — самая частая причина гемолитической бо лезни новорождённых. Среди множества Аг си стемы резус (С, D, E, c, d, e) основное значение в возникновении конфликта имеет D Аг. Гемоли тическая болезнь развивается в том случае, если плод наследует от отца эритроцитарные Аг, от сутствующие в материнском организме. Попа дание эритроцитов плода в кровь матери приво дит к образованию в её организме АТ, которые, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и приводят к их гемолизу.

При неосложнённой беременности и отсутствии пред шествующей сенсибилизации трансплацентарное проникновение резус Аг к матери и антирезусных АТ к плоду не носит выраженного характера. Поэтому первая беременность при резус несовместимости ма тери и плода, как правило, заканчивается благопо лучно. Наиболее интенсивно процесс проникнове ния эритроцитов плода в кровь матери происходит во время родов, после чего начинается активная выра ботка АТ. Предшествующая сенсибилизация матери (повторные роды, аборты, переливание крови), а также осложнённое течение беременности, сопровождаю щееся повреждением плацентарного барьера, способ ствуют развитию более тяжёлых форм болезни.

Несовместимость по Аг АВ0 (МКБ: P55.1 АВ0 изоиммунизация плода и новорождённого) — вторая по частоте причина гемолитической бо лезни новорождённых. Хотя АВ0 несовмести мость наблюдается примерно у 20–25% беремен ных женщин, лабораторные признаки гемолитической болезни обнаруживаются лишь в одном из 10 таких случаев, а формы, требую щие терапевтического вмешательства, — лишь в одном из 200. Это обусловлено тремя причи нами: анти А и анти В АТ относятся преиму

648 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

щественно к классу IgM, которые не проника ют через плаценту; экспрессия А и В Аг на эритроцитах плода невысока; кроме эритроци тов, Аг А и В экспрессируются другими клетка ми, на которых частично фиксируются транс плацентарно проникшие АТ. Гемолитическая болезнь при АВ0 несовместимости возникает почти исключительно у новорождённых от ма терей с группой крови I (0), так как у них иног да определяются анти А и анти В IgG без пред шествующей очевидной сенсибилизации.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущими являются два процесса, обусловлен ные избыточным разрушением эритроцитов, — анемия и желтуха (рис. 22 10). Анемия стимули рует экстрамедуллярный гемопоэз, что приводит к увеличению размеров печени и селезёнки. С анемией связано также гипоксическое повреж дение сердца и печени. Повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточнос ти с последующим возникновением отёков. На рушение функции печени обусловливает гипоп ротеинемию, что усугубляет степень отёчности. Билирубин, образующийся при гемолизе, пред ставлен непрямой формой. Его конъюгация про исходит крайне медленно в связи с несовершен ством ферментных систем печени

новорождённого. Непрямой билирубин, нера створимый в воде и обладающий аффинностью к липидам, легко проникает через гематоэнцефа лический барьер (несовершенный у новорождён ного) и, будучи токсичным, вызывает поврежде ние ЦНС ребёнка. Максимальная концентрация билирубина наблюдается в подкорковых ядрах, которые окрашиваются в жёлтый цвет, в связи с чем это тяжёлое осложнение гемолитической бо лезни новорождённых носит название ядерной желтухи.

Клинические признаки гемолитической болез ни обычно появляются вскоре после рождения, на 1 й неделе жизни. Но при высоком уровне АТ и болезнях беременности, способствующих на рушению проницаемости плацентарного барье ра, заболевание может развиться ещё во внутри утробном периоде и привести к гибели плода до родов или к рождению ребёнка с выраженными проявлениями болезни.

ФОРМЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В зависимости от преобладания патологических изменений выделяют отёчную, желтушную и ане мическую формы гемолитической болезни.

Отёчная форма характеризуется анасаркой и скоплением жидкости в полостях тела, бледно

стью кожных покровов, значительным увели чением печени и селезёнки. Смерть наступает от сердечной недостаточности в утробе матери или вскоре после рождения. Это наиболее тя жёлая форма гемолитической болезни.

Желтушная — самая частая форма гемолитичес кой болезни новорождённых. Желтуха разви вается на 1–2 е сутки после рождения. Эта фор ма часто осложняется ядерной желтухой.

Анемическая форма встречается у 10–15% детей с гемолитической болезнью, при этой форме гипербилирубинемия выражена незначитель но.

МОРФОЛОГИЯ

Патологоанатомические изменения при гемоли тической болезни зависят от тяжести гемолиза и, следовательно, от клинической формы болез ни. Общим признаком для всех форм является увеличение печени и селезёнки, обусловленное реакцией на гемолиз и компенсаторным экстра медуллярным эритропоэзом. Внутрисосудистый гемолиз приводит к образованию гемосидерина и накоплению его в печени, селезёнке, костном мозге, лимфатических узлах (общий гемосиде роз). При ядерной желтухе головной мозг отё чен, на разрезе определяется ярко жёлтое окра шивание преимущественно в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка, спинного мозга, реже — в области серого вещества головного моз га. Пигментация — нестойкая и исчезает в тече ние суток даже при оптимальной фиксации ма териала. Гистологически диагноз гемолитической болезни новорождённого осно вывается на обнаружении аномально высокой эритропоэтической активности. Повышается ак тивность костного мозга, очаги экстрамедулляр ного кроветворения обнаруживаются в печени и селезёнке, а нередко и в лимфатических узлах, почках, лёгких и даже в сердце. При этом в пери ферической крови возрастает количество рети кулоцитов, нормобластов, эритробластов. Пла цента при гемолитической болезни увеличена, бледная. Микроскопически определяются выра женная незрелость её ткани и отёчность ворсин. В фетальных сосудах определяется множество нормобластов.

Прочие болезни перинатального периода

Болезни детского возраста 649

водянка плода и синдром плацентарной транс фузии.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Геморрагическая болезнь новорождённых (МКБ: P53 Геморрагическая болезнь плода и новорож дённого) развивается вследствие дефицита вита мина К и встречается у 0,25–0,5% новорождён ных.

Термин «геморрагическая болезнь новорождённых» нередко ошибочно используют для характеристики группы болезней, связанных с повышенной крово точивостью, обусловленных не только дефицитом витамина К, но и недостатком свёртывающих фак торов (чаще наследственные коагулопатии) и тром боцитов.

Патогенез. Витамин К активирует процессы γ карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), прокон вертине (фактор VII), антигемофильном глобу лине В (фактор IX), факторе Стюарта–Прауэр (фактор Х), а также в белках С и S плазмы, осте окальцине и некоторых других белках, участву ющих в антисвёртывающей системе. Витамин К плохо проникает через плаценту, его уровень в пуповинной крови всегда ниже, чем в крови матери. При недостатке витамина К в печени образуются неактивные акарбоксисоединения факторов II, VII, IX и Х, которые не способны связывать Са2+ и полноценно участвовать в свёр тывании крови. Факторами, способствующими гиповитаминозу К у новорождённого, являют ся назначение матери антикоагулянтов непря мого действия, противосудорожных ЛС, анти биотиков широкого спектра действия, гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов, болезни пе чени и почек матери, недоношенность.

Клиническая картина. Типичны мелена и крова вая рвота, кожные геморрагии, носовые крово течения, кефалогематомы. Ранняя форма гемор рагической болезни может начаться ещё внутриутробно, и у ребёнка при рождении об наруживают кожные геморрагии, кефалогема тому, внутричерепные кровоизлияния. Кож ный геморрагический синдром бывает особенно выраженным в предлежащей части. Провоцирующими факторами являются гипок сия, родовая травма.

Морфологические изменения неспецифичны.

СТОЙКОЕ ФЕТАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

У НОВОРОЖДЕННОГО

650 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

кровообращения, персистирующая лёгочная ги пертензия; МКБ: P29.3 Стойкое фетальное кро вообращение у новорождённого) характеризует ся сохранением праволевого шунта через артериальный проток и/или овальное окно, при котором увеличивается доля венозной крови в системном кровотоке, что приводит к стойкой гипоксемии и цианозу, не поддающимся окси генотерапии. Частота 1:1500 родов, в отделени ях интенсивной терапии новорождённых встре чается у 2–9% больных.

Причины лёгочной гипертензии

Малые мышечные ветви лёгочной артерии после рождения не расправляются из за перинатального стресса (кровотечения, гипогликемии, гипокальци емии, аспирация мекония, гипоксия, инфекции). Вначале развиваются спазм сосудов, позже скле роз стенок сосудов, что препятствует вазодилата ции.

При задержке внутриутробного созревания сосудов наблюдаются гипертрофия мышечной оболочки артерий ацинуса и распространение мышечной обо лочки на дистальные лёгочные артериолы. Это обусловливает сохранение высокого сосудистого со противления и гипертензии. Такие изменения об наруживают в сосудах у новорождённых, подвер гавшихся внутриутробной гипоксии, при некоторых врождённых пороках сердца. Более чем в 30% слу чаев эти изменения имеют идиопатический харак тер. Лёгочные сосуды с гипертрофированной мы шечной стенкой чрезвычайно подвержены спазму под влиянием гипоксии и ацидоза.

При врождённой диафрагмальной грыже отмечается одновременное недоразвитие лёгких и лёгочного сосудистого ложа с гипертрофией мышечной обо лочки артериол.

Морфология. Характерна мускуляризация аци нарных ветвей лёгочной артерии (в норме в этих ветвях ГМК частично или полностью отсут ствуют). Правый желудочек гипертрофирован.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

Некротический энтероколит (МКБ: P77 Некро тизирующий энтероколит у плода и новорождён ного) характеризуется язвенно некротическим поражением кишечника. Развивается преимуще ственно у глубоко недоношенных детей; пред располагающими факторами являются прена тальная гипоксия, синдром дыхательных расстройств, катетеризация пупочной вены. Не которые авторы придают ведущую роль инфек ции в развитии некротического энтероколита и относят это заболевание к инфекционным.

Морфология. Поражаются все отделы кишечни ка, за исключением двенадцатиперстной киш ки. Поражённая кишка расширена, изменён

ные участки коричневатые, с кровоизлияния ми, в стенке кишки содержится воздух. Брю шина покрыта фибрином. Микроскопически: отёк, кровоизлияния, тотальный некроз сли зистой оболочки, распространяющийся на мышечную оболочку. Воспалительная инфиль трация незначительная.

НЕИММУННАЯ ВОДЯНКА ПЛОДА

Неиммунная водянка плода (МКБ: P83.2 Водян ка плода, не связанная с гемолитической болез нью) — проявление ряда заболеваний, не обус ловленных иммунологическим конфликтом и сопровождающихся отёками плода. Основные причины неиммунной водянки плода перечис лены ниже.

•Хромосомные аномалии: триплоидия, трисомия 21 (синдром Дауна), моносомия Х (синдром Шерешев ского–Тёрнера).

•Генные болезни: недостаточность глюкозо 6 фос фатдегидрогеназы, гомозиготная α талассемия, син

дром Пена–Шокея (хондродисплазия метафизарная, OMIM 250300, ρ ), синдром Нунан, синдром множе

ственных птеригиумов, ахондрогенез, ахондроплазия, танатофорная дисплазия (карликовость).

•Инфекции: вирусный панкардит Коксаки, врождён ный сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз.

•Сердечно сосудистые дефекты: врождённые пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тромбоз по лой вены, артериовенозные шунты.

•Аномалии грудной полости: врождённый кистоз ный аденоматозный порок лёгких, диафрагмальная грыжа, асфиксическая дисплазия грудной клетки.

•Дефекты мочеполовой системы: пороки развития по чек и уретры, врождённый нефротический синдром.

•Хориоангиома плаценты.

•Синдром плацентарной трансфузии.

Морфология определяется причиной неиммун ной водянки. Главные патогенетические меха низмы отёков — сердечная недостаточность, ги попротеинемия, анемия. Наблюдаются генерализованные отёки (анасарка) и водянка полостей. В отличие от гемолитической болез ни плода, не происходит повышения эритропо этической активности.

СИНДРОМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТРАНСФУЗИИ

Синдром плацентарной трансфузии (фето фе тальный трансфузионный синдром; МКБ: P02.3 Поражения плода и новорождённого, обуслов ленные синдромом плацентарной трансфузии) является осложнением многоплодной беремен

ности. Развивается у монохориальных диамнио тических (реже моноамниотических) близнецов при образовании в плаценте глубоких артерио венозных анастомозов. В этом случае долька пла центы одного из близнецов получает артериаль ную кровь из своей части плаценты, а отток крови происходит в вены той части плаценты, что принадлежит другому близнецу. При одно стороннем направлении таких анастомозов раз вивается синдром фето фетальной трансфузии: один близнец является донором, другой — ре ципиентом.

Морфология. Близнецы значительно отличают ся размерами и массой, уровнем содержания Hb. У близнеца донора развиваются анемия, гипот рофия, у близнеца реципиента — гиперволемия, полицитемия, гипертрофия сердца, отёки. От личаются и объёмы амниотической жидкости, проявляющиеся в многоводии у близнеца реци пиента и маловодии у близнеца донора. Синд ром фето фетальной трансфузии сопровождает ся высокой смертностью близнецов, в первую очередь, близнеца донора.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врождённым пороком развития (МКБ: Q00– Q99 Врождённые аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения) назы вают морфологический дефект органа, его части или области тела, ведущий к нарушению функ ции органов. В случае, когда имеются измене ния, выходящие за пределы нормальных вариа ций развития, но не нарушающие функции органа, говорят о микроаномалиях или морфо генетических вариантах. Среди живых новорож дённых частота пороков развития составляет 3%, при учёте микроаномалий она превышает 10%.

Среди причин смерти новорождённых врождён ные пороки развития занимают одно из ведущих мест. Показатель удельного веса врождённых пороков развития в структуре смертности зави сит от уровня медицинской помощи беремен ным и новорождённым. Чем меньше смертность новорождённых от родовой травмы, инфекций и других причин, тем больший удельный вес будут занимать пороки. В странах с высоким уровнем медицинской помощи врождённые пороки раз вития достигают 20% среди причин смерти но ворождённых.

Болезни детского возраста 651

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичные пороки возникают в результате не посредственного воздействия наследственного или экзогенного тератогенного фактора.

Вторичные пороки являются осложнением пер вичных и патогeнетически связаны с ними. На пример, при диафрагмальной грыже (пeрвичный порок) развиваются гипоплазия лёгких и непра вильное делeние печени на доли (вторичные по роки). Для определения множественности учи тывают лишь пeрвичные пороки. Так, приведённый пример комплекса пороков не сле дует считать множественными пороками.

•По распространённости в организме врождён ные пороки развития подразделяют на изоли рованные (т.е. возникающие в одном органе — например, поpок сердца), системные (в пре делах одной системы органов — например, хондродисплазии) и множественные (в орга нах двух и более систем — например, синдро мы Патау, Эдвардса, Дауна).

•П о системам органов классифицируют изолиpованные и системные пороки. Множе ственные пороки подpазделяют на синдромы и неуточнённые комплексы.

Синдром множественных врождённых пороков раз вития — устойчивое сочетание двух и более пер вичных пороков, при которых очевидна их патоге нетическая связь и очерчена клиническая картина. Множественные аномалии, которые развиваются в виде «каскада» вслед за одним первичным нару шением, называют последовательностью.

•По этиологии врождённые пороки развития подразделяют на наследственно обусловлен ные, экзогенно обусловленные и пороки мно гофакторной этиологии.

Причины и частота пороков разной этиологии: моногенные болезни (20%), хромосомные болез ни (10%), инфекции (1%), экстрагенитальная патология матери (1–2%), радиация в терапев тических дозах (<1%), ЛС и химические веще ства (2%), многофакторные заболевания (35%), неустановленные причины (30%).

•Наследственно обусловленные пороки возни кают вследствие хромосомных и геномных му таций (хромосомные болезни) и генных мута ций.

Учеловека обнаружены только 3 типа геномных му таций: тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия. Из всех вариантов анеуплоидий встречаются толь ко трисомии по аутосомным хромосомам и полисо мии по половым хромосомам, из моносомий

652 ПАТОЛОГИЯ Глава 22

встречается только моносомия Х. Среди хромосом ных мутаций выделяют делеции, дупликации, инвер сии, транслокации. С клинико цитогенетической точки зрения делеция одной из гомологичных хро мосом обозначает частичную моносомию по этому участку, а дупликация — частичную трисомию.

Значительная часть хромосомных аномалий летальна и элиминируется на ранних стадиях эмбриогенеза. Хромосомные болезни, как правило, характеризу ются комплексом множественных врождённых по роков развития.

Хромосомные болезни

Хромосомные болезни — большая (более 300 син дромов) группа врождённых наследственных бо лезней, в основе которых лежат хромосомные и геномные мутации.

Частота хромосомных аномалий у живых новорож дённых — 0,5%. Среди живых новорождённых с врождёнными пороками развития на долю хро мосомных болезней приходится 10–15%. Ещё более высока доля хромосомных аномалий у мёртворождённых детей с пороками. Наиболее частыми хромосомными болезнями у новорож дённых являются трисомии хромосом 21, 18 и 13, моносомия Х. Большинство детей с трисо миями 18 й и 13 й хромосом умирает на первом году жизни, поэтому частота разных видов хро мосомной патологии у более старших детей ме няется: увеличивается доля заболеваний, свя занных с нарушением половых хромосом, и синдромов частичных аутосомных анеуплоидий (моносомий и трисомий).

Классификация

•Геномные аберрации (аномальное количество хромо сом, кратное гаплоидному набору [23n]): триплоидия (у живорождённых), тетраплоидии (спонтанное пре рывание беременности).

•Числовые аномалии (аномальное количество хромо сом, некратное гаплоидному набору) возникают вслед ствие нарушения расхождения хромосом при мейозе (как правило, у лиц со структурно повреждёнными хро мосомами). С увеличением возраста женщины риск рождения у неё ребёнка с числовыми аберрациями уве личивается (особенно резко риск возрастает после 35 лет).

†Моносомии аутосомные (наблюдают крайне редко).

†Трисомии аутосомные: синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18), болезнь Патау (три сомия 13), трисомия 8. Моносомии по половым хро мосомам: синдром Тёрнера (45X). Моносомии по хро мосоме Y не бывает.

†Трисомии (и полисомии) по половым хромосомам: три сомия и полисомия Х (47XXX), синдром Кляйнфелте ра (47XXY), поли Y синдром — случайная находка, не имеющая клинического значения.

•Структурные аномалии (нормальное количество хро мосом со структурными изменениями хотя бы в одной из них). Все виды структурных аномалий, проявляю щихся клинически (кроме нарушений репродуктивной функции), могут быть охарактеризованы как частич ные моносомии, частичные трисомии или их сочета ния. Виды структурных аномалий, не ведущие к утрате или избытку хромосомного материала, считают сба лансированными, но они могут вызывать аномальное расхождение хромосом в мейозе и приводить к нару шению репродуктивной функции.

†Делеции (потери хромосомного материала) приводят к частичным моносомиям: синдром кошачьего крика, синдром Вольфа–Хиршхорна, синдром делеции ко роткого плеча хромосомы 9 (описано около 70 случа ев, отмечают тригоноцефалию, остальные признаки напоминают синдром Дауна; прогноз для жизни бла гоприятный). Синдром 11p– — делеция короткого пле ча хромосомы 11, особенно участка 11p13; проявляет ся врождённым отсутствием радужки (аниридия) и часто сочетается с опухолью Вильмса. Синдром 13q–

— делеция длинного плеча хромосомы 13 (помимо мно жественных аномалий развития, сопровождается ре тинобластомой, вызванной утратой гена супрессора). Другие синдромы делеций: описаны делеции как ко ротких, так и длинных плеч хромосомы 18, приводя щие к различным степеням задержки умственного раз вития и черепно лицевым аномалиям. Утрата материала хромосом 19, 20, 21 и 22 обычно связана с образова нием кольцевых хромосом. Синдромы, связанные с 21q– и 22q–, наиболее часты и могут иметь сходство с синд ромом Дауна.

†Дупликация (вставка) — синдромы частичных трисо мий вследствие вставки нового хромосомного матери ала.

†Инверсия и транслокация. Как инверсии, так и транс локации представляют собой перенос генетического материала с одного места на другое; в первом случае этот перенос касается только одной хромосомы, а во втором задействованы две или более хромосом. Сба лансированная транслокация (полный перенос) не со провождается утратой или приобретением нового ма териала и не имеет клинического значения. Несбалансированная транслокация (частичный пере нос, например синдром Дауна) проявляется клини чески.

СИНДРОМ ДАУНА

Трисомия 21 (синдром Дауна; МКБ: Q90 Синд ром Дауна; OMIM #190685) — хромосомная бо лезнь, обусловленная трисомией по 21 й паре хро мосом. При синдроме Дауна отмечаются задержка физического и умственного развития, снижение показателей клеточного и гуморального иммуни тета.

Частота среди новорождённых составляет 1:700– 1:800. Вероятность рождения ребёнка с болез нью Дауна существенно возрастает у женщин старше 35 лет, а в возрасте 45 лет составляет 1:12.

Основные внешние проявления: монголоидный разрез глаз, плоская спинка носа, эпикант, круп ный высунутый язык, брахицефалия, маленькие деформированные ушные раковины, клинодак тилия мизинцев, четырёхпальцевая ладонная складка, пятна Брашфилда на радужке. Харак терна мышечная гипотония.

Пороки внутренних органов: врождённые поро ки сердца (дефекты перегородок, в том числе АВ коммуникация — дефект межжелудочковой перегородки, сочетающийся с деформацией пе редней створки митрального клапана), пороки развития ЖКТ (атрезия или стеноз двенадцати перстной кишки, пищевода, прямой кишки и ануса), пороки мочевой системы (гипоплазия или дисплазия почек, гидроуретер, гидронеф роз), головного мозга (гипоплазия лобных до лей, височных извилин, ножек мозга и моста, структурная дезорганизация коры больших по лушарий головного мозга и мозжечка).

Прогноз. У детей с синдромом Дауна повышена частота лейкозов. Смерть часто наступает в пер вые годы жизни.

СИНДРОМ ПАТАУ

Трисомия 13 (синдром Патау, трисомия D; МКБ: Q91.4 Трисомия 13, мейотическое нерасхождение; Q91.5 Трисомия 13, мозаицизм (митотическое не расхождение); Q91.6 Трисомия 13, транслокация; Q91.7 Синдром Патау неуточнённый) — хромо сомная болезнь, одна из форм анэуплоидий — встречается среди новорождённых с частотой 1:7000.

Этиология: нерасхождение хромосом в одном из деле ний (чаще в первом) мейоза.

Основные внешние проявления: выраженная прена тальная гипоплазия, низко расположенные и дефор мированные ушные раковины, расщелины губы и нёба (обычно двухсторонние), микрогения, скошенный низкий лоб, узкие глазные щели, дефекты скальпа, по лидактилия кистей и стоп, крипторхизм, гипоплазия полового члена, гипоспадия, аномалии дерматоглифи ки.

Пороки внутренних органов: пороки ЦНС (микроце фалия, аринэнцефалия, голопрозэнцефалия, аплазия и гипоплазия мозолистого тела и мозжечка), сердца и сосудов, ЖКТ (эктопия фрагментов селезёнки в под желудочную железу, дивертикул Меккеля), почек (ха рактерная для данного синдрома чрезмерно дольча тая мелкокистозная почка), глаз (микрофтальмия, дисплазия сетчатки, колобомы радужки и сосудистой оболочки, пороки хрусталика).

Прогноз: большинство больных (до 90%) умирает вско ре после рождения или в первые месяцы жизни, лишь 5% больных детей живут более одного года.

Болезни детского возраста 653

СИНДРОМ ЭДВАРДСА

Трисомия 18 (синдром Эдвардса) — хромосомная анэуплоидия [МКБ: Q91.0 Трисомия 18, мейоти ческое нерасхождение; Q91.1 Трисомия 18, мозаи цизм (митотическое нерасхождение); Q91.2 Трисо мия 18, транслокация; Q91.3 Синдром Эдвардса неуточнённый] — встречается среди новорождён ных с частотой 0,14:1000, чаще у девочек (3:1).

Основные внешние проявления: пренатальная гипопла зия, долихоцефалия, микростомия, флексорное поло жение пальцев кистей, гипоплазия 1 го пальца кистей, «стопа качалка», короткий и широкий 1 й палец стопы, частичная синдактилия стоп, крипторхизм, гипоспадия, гипертрофия клитора.

Пороки внутренних органов: пороки сердца (дефекты перегородок, имеющая диагностическое значение ап лазия одного из парусов клапанов лёгочной артерии и аорты), головного мозга (гипоплазия и аплазия мозоли стого тела, нарушение строения олив, гипоплазия и дис плазия мозжечка), органов пищеварения (атрезия пи щевода, незавершённый поворот кишечника, дивертикул Меккеля, эктопия ткани поджелудочной же лезы в стенку двенадцатиперстной кишки).

СИНДРОМ ТРИПЛОИДИИ

Частота синдрома триплоидии (мальчики — 69XXY, девочки — 69XXX; МКБ: Q92.7 Триплоидия и по липлоидия) у новорождённых низкая; среди спон танных абортусов более 20% имеют триплоидный набор хромосом.

Основные внешние проявления: микрофтальмия, рас щелины губы и нёба, микрогения, низко расположен ные деформированные ушные раковины, широко рас ставленные глазные щели, синдактилия кистей и стоп, косолапость.

Пороки внутренних органов: пороки головного мозга (про зэнцефалия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, лиссэнцефалия), спинномозговые грыжи, пороки мочевой системы (кистозная дисплазия почек, стеноз или атрезия устья мочеточников), пороки сердца, аномалии ЖКТ (нарушение поворота кишечни ка, грыжа пуповины, агенезия жёлчного пузыря), ги поплазия надпочечников, дисплазия яичек, аномалии наружных половых органов у мальчиков.

Патология плаценты: увеличение массы, кистозная транс формация ворсин хориона.

СИНДРОМ ТЕРНЕРА

Частота синдрома Тёрнера (45Х0 и другие вариан ты; МКБ: Q96 Синдром Тёрнера) 1:5000 живорож дённых девочек. Живыми рождается только 1/10 часть зародышей с моносомией Х, 9/10 зародышей погибают на стадии эмбрионального развития. Только 50% случаев синдрома Тёрнера обусловле ны истинной моносомией — 45X0, 10% обусловле ны изохромосомой 46Х — i(Хq), в остальных случа ях наблюдается мозаицизм.

Основные внешние проявления: низкий рост, корот кая складчатая шея, избыток кожи на шее, низкая граница роста волос, лимфоотёк кистей и стоп. В стар шем возрасте отмечается недостаточное развитие вторичных половых признаков, у большинства боль ных имеются первичная аменорея, бесплодие.

Пороки внутренних органов: пороки сердца (коарк тация аорты, открытый артериальный проток), по чек (подковообразная почка, гипоплазия почек, гид ронефроз), дисгенезия гонад.

При мозаицизме клиническая картина синдрома стёр та.

ТРИСОМИЯ ХРОМОСОМЫ 8

Типичны аномалии опорно двигательного аппа рата и лица: асимметрия, выступающий лоб, ши рокая спинка носа, гипертелоризм, косо глазие, вывернутая нижняя губа, высокое нёбо или рас щелина нёба, оттопыренные ушные раковины, макроцефалия, длинное туловище и конечнос ти, длинные и тонкие пальцы кистей и стоп, множественные контрактуры суставов, добавоч ные рёбра и позвонки, аплазия/гипоплазия над коленника, пороки развития сердца и мочевы водящей системы, снижение интеллекта, умеренная задержка моторного и речевого раз вития; в отличие от большинства других хромо сомных синдромов, длина и масса тела при рож дении часто нормальны. Преобладающий пол — мужской.

ЧАСТИЧНАЯ ТРИСОМИЯ

Под парциальной трисомией подразумевается наличие в кариотипе дополнительного хромо сомного материала. Дополнительная часть мо жет присоединиться к концу длинного или ко роткого плеча хромосомы или быть включена в нормальную хромосому в любом её участке. Часть дополнительной хромосомы может также быть расположена и отдельно от других хромосом, имея собственную центромеру, — малая, или маркёрная, хромосома. Фенотипические прояв ления определяются происхождением дополни

тельного хромосомного материала. Если допол нительный участок хромосомы имеет аутосом ное происхождение, клиническая картина забо левания обычно складывается из диспластических признаков, отклонений или за держки в физическом развитии ребёнка, врож дённых пороков сердца.

Генные болезни

Эти болезни многочисленны, в настоящее вре мя известно 3500–4500 генных болезней. Они могут проявляться врождёнными пороками раз вития или нарушениями обмена веществ либо сочетанием пороков и метаболических наруше ний. Генные болезни подразделяют на группы согласно типам наследования: аутосомно доми нантные ( ), аутосомно рецессивные (ρ ), Х сцепленные ( ) доминантные и рецессивные. Краткая характеристика некоторых генных син дромов множественных врождённых пороков развития представлена в таблицах 22 1 и 22 2.

ЭКЗОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Экзогенно обусловленные врождённые пороки развития возникают при действии на зародыш тератогенов.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ТЕРАТОГЕНОВ

•Тератогены могут вызывать гибель клеток, наруше ния тканевого роста и дифференцировки.

•Для действия тератогенов характерно сочетание врож дённых пороков развития с задержкой роста плода, нарушением функции различных органов (в первую очередь ЦНС).

•Тератогены часто вызывают внутриутробную гибель плода.

•Наибольшая чувствительность зародыша человека к действию тератогенов наблюдается в конце 1–й — начале 2–й недели беременности и между 3–й и 6–й неделями. Эти сроки называют критическими пери одами развития.