09_40_00

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

желез требуют дальнейшей разработки. Большой интерес вызывает изучение секреторной и инкреторной функций желез в группе как доброкачественных, так и злокачественных эпителиальных новообразований. Окончательно не установлена связь и общие закономерности участия миоэпителиальных клеток в развитии плеоморфных аденом, их стромального компонента, капсулы, а также малигнизации. До сих пор на территории Российской Федерации и стран СНГ врачи-патологоанатомы, пользуясь Руководством по патологоанатомической диагностике опухолей человека (Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С., 1993), выделяют мукоэпидермоидную

иациноклеточную опухоли как группу «промежуточных», а не как злокачественных.

Концентрация и лечение больных опухолями слюнных желез в специализированных стоматологических и онкологических учреждениях создают возможность изучать их на большом биопсийном

иоперационном материале.

Строение и гистологическая классификация эпителиальных опухолей в определенной степени зависят от нормального строения больших и малых слюнных желез.

Выделяют всего три пары больших слюнных желез, лежащих за пределами слизистой оболочки полости рта. К ним относят: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные железы. Все слюнные железы являются сложными альвеолярными или альвеолярно-труб- чатыми разветвленными железами. По характеру выделяемого секрета различают: белковые (околоушные), слизистые и смешанные — белково-слизистые железы. Поднижнечелюстные железы, наряду с чисто белковыми веществами, выделяют и слизистый секрет, и поэтому являются смешанными, как и подъязычные. Однако подъязычные железы секретируют больше слизи. Большие (главные) слюнные железы образованы из множества экскреторных единиц, состоящих из ацинусов и системы протоков. Считают, что в процессе эмбриогенеза все большие слюнные железы имеют эктодермальное происхождение и развиваются с 6-й недели — раньше малых, имеющих, вероятно, энтодермальный генез.

Среди малых слюнных желез выделяют: железы губ, щек, твердого и мягкого неба, языка. Железы имеют различные размеры от 0,6—0,7 см в диаметре в подслизистой оболочке слизистой части губы до отдельных разбросанных групп слизистых желез в других областях. По строению малые слюнные железы являются сложными альвео- лярно-трубчатыми железами. По характеру секрета относятся к смешанным слизисто-белковым железам.

74

Схема 5.1. Ацинус и выводные протоки слюнной железы и клетки, их составляющие

Согласно современным представлениям (Martinez-Madrigal F., Minichau С., 1989), концевые отделы и протоки выстилают определенные типы клеток (схема 5.1). Предположительно протоковые системы развиваются из недифференцированных плюрипотентных клеток, находящихся на базальной стороне вставочных протоков (резервных базальных клеток).

Сложная и разнообразная гистологическая картина опухолей слюнных желез порождает проблему их классификации.

Более 150 лет прошло со времени разработки первой классификации болезней слюнных желез, где определенное место занимала группа злокачественных новообразований.

По данным отечественных и зарубежных авторов, можно отметить три основных этапа в изучении классификационных вопросов опухолей слюнных желез. Первый этап разработки классификации опухолей осуществлялся в основном по гистологическому принципу. Причем это были исследования, где четко прослеживалось направление в выделении основных вариантов доброкачественных и злокачественных опухолей. Термин «аденома слюнной железы» впервые был предложен Nasse в 1892 г. При этом преимущественно в группу аденом входили так называемые смешанные опухоли. Группа «смешанные опухоли» потому так и называлась, что исследователи не могли решить вопрос о принадлежности этих опухолей: их относили и к доброкачественным, и к промежуточным, и ко всем трем категориям — доброкачественным, промежуточным и злокачественным. Во всех работах, выполненных до 50-х годов XX столетия, пытались выделить, кроме смешанной опухоли,

75

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

другие группы доброкачественных новообразований. Сначала исследователи просто выделили группу аденом, но без четкой морфологической характеристики. В дальнейшем группу аденом расчленили на аденолимфомы, оксифильные и сальноклеточные аденомы.

Интересен тот факт, что морфологическая классификация

вгруппе доброкачественных опухолей меньше интересовала исследователей, чем группа злокачественных новообразований. Необходимость клинического прогноза уже на этом этапе заставила исследователей и, прежде всего, патологоанатомов перейти к их детальной классификации. Так были выделены аденокарциномы, солидные и плоскоклеточные раки. Ahlbom в 1935 г. смог отдифференцировать злокачественные смешанные опухоли, папиллярнокистозные, базальноклеточные, плоскоклеточные, слабодифференцированные, недифференцированные раки и аденокарциномы. И наконец,

впервой классификации, принятой в СССР, появились атипичные формы рака. Этот период ознаменовался появлением первой наиболее полной классификации опухолей слюнных желез, которой пользовались не только патологи, но и клиницисты. Она явилась базовой классификацией в дальнейших клинико-морфологических исследованиях данной важной проблемы онкостоматологии.

Приводим гистологическую классификацию эпителиальных опухолей слюнных желез, предложенную Foote E.W., Frazell E.L. (1954).

1.Смешанная опухоль: доброкачественная, злокачественная.

2.Мукоэпидермоидная опухоль: высокодифференцированная, низкодифференцированная.

3.Плоскоклеточный рак.

4.Аденокарцинома: аденокистозная, смешанная (тубулярная или солидная, слизистоклеточная, ацинозноклеточная).

5.Сосочковая лимфоматозная цистаденома.

6.Оксифильная аденома.

7.Сальноклеточная аденома.

8.Доброкачественные лимфоэпителиальные заболевания.

9.Неклассифицированные опухоли: доброкачественные, злока-

чественные.

Как показала потом практика, эта классификация получила большое распространение почти во всех странах мира и явилась неофициально принятой классификацией, вокруг которой и разгорелись научные дискуссии, в первую очередь в среде практикующих врачей и хирургов-стоматологов. Однако на этом этапе изучения опухолей слюнных желез и попыток их классификации появились и первые спорные вопросы в клинической характеристике отдельных

76

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

нозологических форм. Отсутствовало четкое деление опухолей на две группы — доброкачественные и злокачественные.

На следующем этапе исследование опухолей слюнных желез осуществлялось по клинико-морфологическому принципу. Важность

инеобходимость работ этого периода заключались не только в детальном морфологическом изучении с выделением вариантов клеточного состава и структурных особенностей строения опухолей. Постепенно авторы пытались выделить определенные клинико-морфологические формы новообразований с учетом их локализации, возрастных особенностей, характера роста, частоты рецидивов. Все данные, полученные в результате этих исследований, использовались клиницистами не только при выборе характера хирургического вмешательства, но и при необходимости — комплексного лечения, а также с попыткой отдаленного прогнозирования. Первые и основные направления в изучении эпителиальных опухолей слюнных желез на данном этапе заключались в определении морфологических критериев групп доброкачественных

излокачественных новообразований. Почти во всех работах, кроме исследований по плеоморфным аденомам, выделение других нозологических форм аденом всегда проводилось с попыткой выявления их морфологических вариантов (тубулярные, солидные, альвеолярные и т.д.).

Вгруппе аденом появились: аденолимфомы, оксифильноклеточные аденомы, а также сальноклеточные аденомы. Уже из этих работ видно, как авторы делают попытку выделения нозологических форм с определенными представлениями об их гистогенезе. Помимо этого морфологические исследования были направлены на изучение клеточного состава аденом. С этого момента в классификациях появились аденомы, состоящие преимущественно из базофильных, эозинофильных или ацинарных клеток. Интересны в этом отношении работы В.В.Паникаровского (1958, 1964, 1971) и чуть позже Evans, Cruickshank (1970), которые выделение вариантов аденом проводили по двум критериям — характеру клеток и по их структурным взаимоотношениям.

Впериод создания Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез имелись определенные трудности в вопросах выделения четких критериев группы злокачественных новообразований. Среди группы злокачественных новообразоваваний стали выделять группу «несомненных» раков с четкими морфологическими признаками и клиническими проявлениями. К таким опухолям относили различные варианты аденокарцином, а также плоскоклеточный, недифференцированный раки и аденокистозную карциному. Особое отношение было к ациноклеточной и мукоэпидермоидной опухолям. Некоторые авторы считали их условно злокачественными, другие отно-

77

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

сили их к злокачественным опухолям, не только исходя из морфологической характеристики, но и в зависимости от клинического течения.

Результатом многочисленных исследований на этом этапе явилось создание Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1972), которой пользуются до настоящего времени практически все патологи и врачи-стоматологи на территории Российской Федерации. Приводим Международную гистологическую классификацию опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1972).

A.Аденомы

1.Плеоморфная аденома (смешанная опухоль).

2.Мономорфные аденомы: а) аденолимфома, б) оксифильная аденома,

в) другие типы аденом

Б.Мукоэпидермоидная опухоль B. Ациноклеточная опухоль

Г. Карциномы

1.Аденокистозная карцинома

2.Аденокарцинома

3.Эпидермоидная карцинома

4.Недифференцированная карцинома

5.Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).

Но уже в процессе разработки данного издания Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез некоторые авторы высказывали свои сомнения по поводу выделения в особую группу ациноклеточной и мукоэпидермоидной опухолей (В.В.Паникаровский, 1971, 1973). Оставались нерешенными некоторые проблемы клинико-морфологического осмысления новообразований слюнных желез, связанные не только с вопросами их морфологического строения, но и с вопросами гистогенеза для обоснования тактики лечения и возможности прогноза.

Применение гистологических, иммуноморфологических и элек- тронно-микроскопических методов исследования является одним из важнейших факторов в становлении нового этапа изучения опухолей слюнных желез. В последнее время большинство исследователей, используя данные, полученные в результате применения современных методов морфологического исследования, делали попытку создать классификацию опухолей слюнных желез по гистогенетическому принципу. Возникло положение, когда клинико-морфологи- ческое направление в изучении опухолей с учетом их гистогенеза

78

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

логически должно привести к кардинальному пересмотру классификации, которая смогла бы удовлетворить интересы не только научных работников, но и стать основой для ее применения в клинике.

Прежде всего за последние годы значительно расширились наши представления о гистофизиологии слюнных желез и о гистогенезе клеток, выстилающих концевые отделы ацинуса, а также вставочные, исчерченные и междольковые протоки.

Было выяснено, что протоковые системы развиваются из недифференцированных плюрипотентных клеток, находящихся на базальной стороне вставочных протоков.

В настоящее время большинство авторов считают, что клетки протоков и ацинарные клетки при опухолевой трансформации дают начало большинству эпителиальных опухолей слюнных желез.

Особо следует указать на наличие миоэпителиальных клеток, расположенных между эпителиальными клетками и базальной мембраной в ацинусах и внутридольковых протоках во всех слюнных железах, в том числе и малых. В слюнных железах эти клетки впервые описаны J.Zimmerman в 1898 г., а ультраструктурная картина представлена В.Tandler в 1965 г. Миоэпителиальные клетки, сокращаясь, способствуют выведению секрета, причем, как правило, в нормальных слюнных железах они имеют звездчатую форму. Миоэпителиальные клетки имеют черты эпителиальных и мезенхимальных клеток, но их происхождение из мезенхимы не доказано. Эти клетки секретируют мезенхимальные муцины так же, как и кислые гликозаминогликаны (гепарин — сульфатхондроитин — 4-сульфат, хондротин — 6-сульфат), компоненты базальной мембраны и эластин.

На современном этапе изучения опухолей миоэпителиальным клеткам отводят значительную роль в гистогенезе многих новообразований слюнных желез.

Известно, что, кроме эпителиальных клеток протоков и ацинусов, в слюнных железах имеется еще один вид эпителия — онкоцитарные клетки. Эти клетки считаются своеобразными клетками адаптации и появляются в большом количестве с возрастом в результате трансформационной дифференцировки протокового эпителия.

Давая характеристику эпителиальному клеточному составу слюнных желез, большинство авторов склоняются к тому, что именно вставочные протоки с наличием «резервных клеток» являются источником регенерации метапластических и неопластических процессов. В большинстве опухолей слюнных желез имеется как эпителиальный, так и миоэпителиальный компоненты дифференцировки «резервных клеток» вставочных протоков.

79

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Важным этапом в разработке гистогенетической классификации опухолей слюнных желез явилось гистохимическое, иммуноморфологическое и ультраструктурное изучение больших и малых слюнных желез. Особенности строения больших и малых слюнных желез на современном этапе нашли подтверждение и в особенностях их функционирования на основании изучения характера и количественного содержания синтезированного вещества ацинарными клетками, клетками вставочных протоков и миоэпителиальными клетками, которые, как оказалось позже, являются основными в происхождении большинства опухолей. Различают три типа концевых отделов слюнных желез по их строению и характеру выделяемого секрета: белковый (серозный), слизистый и смешанный (белково-слизистый). Степень

ихарактер синтетической активности клеток меняются с возрастом

ипри патологических состояниях. Считается, например, что в околоушной слюнной железе на 3-м году постнатального онтогенеза слизистая секреция концевых отделов железы сменяется белковой, что сопровождается уменьшением количества PAS — положительных гранул в цитоплазме клеток и в содержимом просвета и резким возрастанием реакции на белки и РНК. В старческом возрасте (после 80 лет) железа опять начинает секретировать по слизистому типу. Изменение характера секрета ацинусов слюнных желез в зрелом возрасте, а именно переход на слизистую секрецию, может стать относительным диагностическим тестом для определения злокачественной трансформации. Это обстоятельство можно использовать при комбинированном выявлении слизи и белкового вещества при наличии двухкомпонентной эпителиальной опухоли — мукоэпидермоидном раке.

Важным аспектом клеточной дифференцировки в нормальных слюнных железах и опухолях является экспрессия интермедиарных филаментов с помощью моноклональных антител к их белкам иммуногистохимическими методами. Исследований в этом направлении появилось так много, что у нас имеется возможность по данным фундаментальных работ Магtinz M.E., Minichau С. (1989) представить схему выявления антигенов в нормальных слюнных железах

иотметить их характер в отдельных доброкачественных и злокачественных новообразованиях данной локализации (схема 5.2).

При иммуногистохимическом исследовании опухолей с помощью моноклональных сывороток большинство авторов указывают на наличие двух типов клеток — эпителиальных и миоэпителиальных — в плеоморфных аденомах, аденокистозных карциномах и аденокарциномах. В основном в этих исследованиях выявляли цитокератины, секреторный компонент ацинарных клеток и клеток протоков;

80

Схема 5.2. Распределение антигенов в нормальных слюнных железах

компоненты базальной мембраны (фибронектин, ламинин, коллаген III типа), белок S-100, глиальный фибриллярный протеин. В некоторых работах использовали антигены мембран миндальных глобул молока человека — AgМАМ 3 и 6, рецепторов эпидермального фактора роста — рЭФР. Изучение антигенов отдельных белковых компонентов и их количественное распределение в нормальных слюнных железах и в их опухолях позволили не только выявить отдельные диффероны эпителиальных структур, но и дали возможность выяснить природу таких клеток в опухолях слюнных желез, как темные клетки. Myкоид, миксоид, хондроид, сахариды и эластин, по мнению большинства авторов, являются производными миоэпителиальных клеток.

Электронно-микроскопические исследования вместе с иммуноморфологическим изучением дали возможность выяснить многие аспекты гистогенеза миоэпителиальных опухолей и карцином различного типа.

В процессе пересмотра первого издания Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1972) были предложены уточнения как по отдельным нозологическим формам, так и по классификации в целом.

Большинство предложенных в международной литературе классификаций были сведены в классификацию Seifert (1990) с участием Batsakis I.G., Dardick I., Ellis G.L., Evenson I.W., Cardesa А. и др., которая явилась основой при разработке второго издания Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1990).

81

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Второе издание этой классификации является более подробным, чем вышедшее 20 лет назад. Повторное издание основывается на включении новых нозологических единиц, а также на характеристике и прогнозе ранее классифицированных опухолей.

Приводим Международную гистологическую классификацию опухолей слюнных желез второго издания (ВОЗ, 1990).

1.АДЕНОМЫ

1.1.Плеоморфная аденома

1.2.Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома)

1.3.Базальноклеточная аденома

1.4.Опухоль Уортина (аденолимфома)

1.5.Онкоцитома (онкоклеточная аденома)

1.6.Каналикулярная аденома

1.7.Сальная аденома

1.8.Протоковая папиллома

1.8.1.Папиллома исчерченных протоков

1.8.2.Внутрипротоковая папиллома

1.8.3.Папиллоформная сиалоаденома

1.9.Цистаденома

1.9.1.Папиллярная цистаденома

1.9.2.Муцинозная цистаденома

2.КАРЦИНОМЫ

2.1.Ациноклеточная карцинома

2.2.Мукоэпидермоидная карцинома

2.3.Аденокистозная карцинома

2.4.Полиморфная высокодифференцированная аденокарцинома

2.5.Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

2.6.Базальноклеточная аденокарцинома

2.7.Сальная карцинома

2.8.Папиллярная цистаденокарцинома

2.9.Муцинозная аденокарцинома

2.10.Онкоцитарная карцинома

2.11.Протоковая карцинома

2.12.Аденокарцинома

2.13.Злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальная карцинома)

2.14.Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль)

2.15.Плоскоклеточная карцинома

2.16.Мелкоклеточная карцинома

82

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

2.17.Недифференцированная карцинома

2.18.Другие карциномы

3.НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

4.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

5.ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

6.НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

7.ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

7.1.Сиалоаденоз

7.2.Онкоцитоз

7.3.Некротизирующая сиалометаплазия (инфаркт слюнных желез)

7.4.Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение

7.5.Кисты слюнных желез

7.6.Хронический склерозирующий сиалоаденит подчелюстной слюнной железы (опухоль Кутнера)

7.7.Кистозная лимфоидная гиперплазия при СПИДе

После выхода Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1990) особый интерес, по нашему мнению, представляет ациноклеточная и мукоэпидермоидная карцинома.

Строение мукоэпидермоидной карциномы достаточно подробно описано в литературе. Опухоль построена из эпидермоидных, секретирующих слизь клеток и клеток промежуточного типа. Последние названы так, поскольку предполагается, что они являются предшественниками двух первых. Могут присутствовать также и светлые клетки, иногда образуя достаточно крупные поля. Разнообразие типов клеток связывают с тем, что опухоль, возможно, возникает из протокового эпителия, который имеет значительные потенции в плане дифференцировки и метаплазии. Опухоль поражает как большие, так и малые слюнные железы. Из первых она чаще всего (до 90%) локализуется в околоушной, из вторых наиболее часто поражаются небные, реже — железы дна полости рта, ретромолярной области, щеки. Описываются случаи локализации мукоэпидермоидной карциномы в теле нижнечелюстной и верхнечелюстной костей, причем, как сообщают J.G.Batsakis и J.M.Burner, именно она является самой частой внутрикостной опухолью слюнных желез. Иногда описывают и другие локализации опухоли, например, на языке, губе. Опухоль возникает в любом возрасте, включая даже первое десятилетие жизни, но наибольшая их частота приходится на возраст от 40 до 60 лет. Растет мукоэпидермоидная карцинома медленно, что делает ее трудноотличимой от плеоморфной аденомы. Пункционная биопсия далеко не всегда помогает правильной диагностике.

83