09_80_00

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доброкачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо.

Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карцинома исторически в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До конца 50-х годов ХХ столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 г., экспертами ВОЗ была зачислена в группу ”промежуточных” и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г.

Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2—3% от общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной

ималых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюстной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухстороннее поражение.

Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10—15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале.

Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10—15 случаев. Более крупные серии единичны.

Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных женского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев — болезненного) является единственным симптомом. Типичен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкапсулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры небольшие (в среднем до 1 см в диаметре).

Микроскопически опухоль состоит из клеток, подобных серозным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базофильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками

исветлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопапиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вариант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органоидные структуры. Микрокистозный тип представлен мелкими кистозными образованиями, которые формируются в результате

153

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 35% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения. Микрокистозный вариант и вариант с клетками исчерченных протоков несколько чаще встречались у больных, погибших от опухоли. Кроме того, у больных обнаруживаются дополнительные признаки: мультицентрический и инвазивный рост, гиалиноз стромы.

Редкие типы (папиллярный, кистозный, фолликулярный) напоминают папиллярную и фолликулярную карциному щитовидной железы, что затрудняет дифференциальный диагноз.

Согласно наиболее распространенной точке зрения, прогноз не имеет корреляции с гистологическим строением опухоли или эта корреляция слаба.

Большинство исследователей уже пришли к согласию относительно злокачественности ациноклеточной опухоли, но мнения о корреляции строения и прогноза высказываются полярно противоположные, и единой схемы градации этой опухоли по степеням злокачественности не существует, как и в вопросе мукоэпидермоидной карциномы. И все-таки на современном уровне, с клинико-морфологических позиций, целесообразно делить ациноклеточную карциному по степени дифференцировки, так же как и мукоэпидермоидный рак.

Только изучение ациноклеточных карцином на гистохимическом и ультраструктурном уровне с возможным использованием морфометрии дает возможность более точно представить признаки злокачественности, степень дифференцировки и гистогенез этой редкой опухоли.

Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, в том числе и аденокарцинома, сохраняют общие принципы их морфологической характеристики, приемлемые для других эпителиальных органов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты

1.Плеоморфная аденома слюнной железы.

2.Папиллярная цистаденолимфома слюнной железы.

3.Мукоэпидермоидный рак слюнной железы.

Микропрепараты

1. Плеоморфная аденома, г/э:

а) эпителиальные и миксоидные структуры; б) эпителиальные структуры из протоков, желез и солидных

полей;

154

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

в) миксоид; г) хондроид.

2. Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), г/э:

а) опухолевая ткань, представленная клетками ретикулярного типа с миксоидным компонентом;

б) комплексы плазмоцитоидных клеток с формированием солидных структур и отсутствием протоков.

3. Папиллярная цистаденолимфома, г/э:

а) железистые и кистозные структуры, в строме обильный лимфоцитарный инфильтрат;

б) сосочковые выросты в полость кисты; в) в строме лимфоцитарный инфильтрат с фолликулами.

4. Оксифильная аденома, г/э:

а) оксифильные клетки, составляющие железистые структуры.

5. Мукоэпидермоидный рак, г/э:

а) кистозные структуры и соединительнотканная строма; б) стенка кисты, выстланная слизистыми клетками; в) то же, окраска по Крейбергу (высокодифференцирован-

ный рак); г) мелкие кисты, содержащие слизь, окраска по Крейбергу;

д) эпидермоидные клетки, мелкие кисты со слизью (умереннодифференцированный рак);

е) инфильтрирующий рост мукоэпидермоидного рака; ж)большое количество эпидермоидных и промежуточных

клеток (низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак);

з) следы слизи, окраска по Крейбергу (низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак).

6.Аденокистозная карцинома, г/э: а) криброзные структуры;

б) инфильтрирующий рост опухоли в мышечную ткань; в) инфильтрирующий рост опухоли в слюнную железу; г) периневральный рост опухоли.

7.Ациноклеточный рак, г/э:

а) солидные поля из ацинарных клеток; б) базофильная зернистая цитоплазма опухолевых клеток.

8. Низкодифференцированный рак, г/э:

а) солидные поля недифференцированных клеток; б) солидные поля из клеток с инфильтрирующим ростом.

155

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Современная гистологическая классификация эпителиальных опухолей.

2.Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез. Классификация.

3.Клинико-морфологическая характеристика плеоморфной аденомы слюнных желез.

4.Клинико-морфологическая характеристика миоэпителиомы, аденолимфомы и оксифильной аденомы слюнных желез.

5.Злокачественные опухоли (карциномы) слюнных желез. Классификация.

6.Классификация и клинико-морфологическая характеристика мукоэпидермоидного рака слюнных желез.

7.Классификация и клинико-морфологическая характеристика аденокистозной карциномы слюнных желез.

8.Редкие формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

156

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Занятие № 9

БИОПСИЯ КАК ВИД КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Ознакомить будущего врача-стоматолога любой специализации с биопсией — важным видом клинической диагностики. Врач-стоматолог должен знать отличие морфологических методов исследования: цитологического (клеточного) и биопсийного (тканевого), понимать значение их в прижизненной диагностике различных заболеваний (прежде всего опухолевых). Уметь оценивать возможности этих методов и правильно использовать их данные в клинике, определяя на основании патоморфологического диагноза тактику лечения больного (хирургического, антибактериального, лучевого, гормонального, химиотерапевтического и комбинированного), возможные исходы, осложнения и прогноз.

Врач-клиницист должен понимать, почему врачу-патомор- фологу, а правильнее говорить в данном случае, клиническому патологу важно иметь исчерпывающие данные о клинической картине заболевания, при котором применяется биопсия. Необходимо подчеркнуть, что иллюстрационный материал на занятиях по орофациальной патологии — это диагностический биопсийный и операционный материал Стоматологического комплекса МГМСУ. Научить студентов правильному оформлению формы № 014/У — направления на биопсию с анализом типичных ошибок.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Биопсия (bios — жизнь, opsis — зрение, зрительное восприятие) — прижизненное морфологическое исследование кусочков органов и тканей, один из объективных, важнейших методов клинического обследования больного, ставящей своей целью:

•установление диагноза в клинически неясных случаях;

•подтверждение и уточнение клинического диагноза;

•распознавание различных видов воспалительных, гиперпластических, опухолевых и др. патологических процессов по форме и этиологии;

•контроль при повторных биопсиях за динамикой процесса

иадекватностью проводимого лечения, прогноз заболевания

иоценка радикальности хирургического лечения.

157

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Различают два вида биопсийного материала.

1.Диагностическая биопсия, когда изъятие частей органов и тканей предпринимается заведомо с целью постановки диагноза. Материал, полученный при диагностической биопсии, носит название биоптата. В отдельных случаях такая биопсия может называться ”тотальной”, когда иссекается вся пораженная ткань.

2.Операционный материал — т.е. органы, их части или ткани, удаленные при хирургических операциях с целью лечения.

Существует несколько методов взятия биоптата, отсюда название ”диагностическая биопсия”.

•Эксцизионная — материал иссекается, как правило, с помощью скальпеля, такую биопсию называют открытой биопсией. Это самый частый вид диагностической биопсии в стоматологической практике.

•Пункционная — материал получают с помощью специальной иглы, закрытая биопсия (часто практикуемый вид биопсии в нефрологии, гепатологии, гематологии, когда поражение носит диффузный характер).

•Эндоскопическая биопсия — кусочки тканей забирают при помощи специальных манипуляторов щипкового типа; таким образом получают биоптаты слизистой оболочки желудка, кишечника и т.п.

•Аспирационная — материал получают с помощью вакуум-экс- тракции из органа, полостей органа или слизистых оболочек, т.е. насасывают шприцом через иглу или другим специальным инструментом.

•Трепанобиопсия — материал получают путем вскрытия костной полости или прокола кости с помощью специального инструмента.

•Абразивная биопсия (соскоб) — материал получают с помощью выскабливания кюреткой (частый прием взятия материала в гинекологии).

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов обследования и лечения больных (эзофагоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, еюноскопия, ректороманоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия и др.) увеличило в настоящее время количество диагностических биопсий. Благодаря стекловолокнистой оптике этот материал берется под контролем зрения из определяемой эндоскопистом патологически измененной ткани, и поэтому такие биопсии называются прицельными. Некоторые предпринимаемые с диагностической целью биопсии сопровождаются лечебными

158

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

мероприятиями, например, введение лекарственных препаратов при бронхоскопии, выскабливание полости матки при кровотечении и т.п.

Диагностическая биопсия в практике челюстно-лицевого хирурга, как уже говорилось выше, как правило, является открытой, эксцизионной. Реже используется пункционный метод. Кроме биопсийного (тканевого) исследования в стоматологии часто используется цитологическое исследование, проводимое врачом-цитологом. При этом методе специальным красителем окрашиваются на предметных стеклах отпечатки с поверхности пораженной ткани, или помещают на стекло фрагменты ткани опухоли, содержимое кист или полостей, полученных путем пункции. Диагностика ведется по клеточным элементам взвеси жидкого содержимого. Этот метод является экспрессметодом и ориентирует врача в дальнейшей тактике по отношению ведения больного, но в конечном итоге завершается исследованием на тканевом уровне биопсийного и (или) операционного материала. Нельзя не учитывать, что как оперативные вмешательства в области лица, шеи, на слизистых оболочка полости рта, так и взятие эксцизионной биопсии могут быть чреваты кровотечением, нагноением, другими осложнениями, в связи с чем предъявляются строгие требования к технике получения биоптата. Взятие биопсии является ответственной процедурой, требующей индивидуального подхода к технике получения биоптата.

Взятие материала для диагностической биопсии требует:

1.Строго обоснованных показаний и является очень ответственным актом для клиницистов, т.к. от выбора места взятия материала

иот качества полученного материала зависит репрезентативность ответа после морфологического исследования.

2.Биопсийный материал представляет большую ценность, к нему необходимо бережное отношение. Материал должен находиться в свободном состоянии. Нельзя сдавливать иссеченный или другим методом полученный кусочек ткани, мять его, оставлять без фиксирующей среды, замораживать. Несоблюдение этих условий в дальнейшем может привести к получению некачественных гистологических препаратов, что затруднит или сделает невозможным диагностику. Нельзя брать материал из зоны некроза, кровоизлияний. Иссекать материал следует на границе пораженной и макроскопически неизмененной ткани, т.к. иначе можно не получить представления об истинном характере патологического процесса.

3.Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органа или ткани, полученные с целью диагностической биопсии, т.к. морфологические изменения,

159

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

характерные для какого-либо процесса, могут оказаться в одной из частей расчлененного кусочка, реактивные изменения — в другом,

ив силу этого результаты исследования будут разными. Это приведет к дезориентации лечащих врачей, потребует взятия повторной биопсии, удлинит сроки диагностики заболевания и своевременности лечения и, следовательно, причинит вред больному. Необходимо знать, что после изготовления гистологических препаратов они могут широко консультироваться в любых патологоанатомических лабораториях или отделах, и прежде всего в специализированных.

Доставка материала. Операционный материал и диагностические биопсии доставляются в патологоанатомическое отделение (патоморфологическую лабораторию) специально выделенным

ипроинструктированным для этого в лечебном отделении сотрудником из числа среднего или младшего медицинского персонала. Доставленный материал должен быть тщательно промаркирован. На любой емкости, куда помещен материал, должны быть приемлемым способом обозначены: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни или поликлинической карты, время изъятия материала. Нельзя смешивать в одной емкости операционный материал или диагностическую биопсию от разных больных или даже от одного больного, если материал взят из разных мест (например, ткани языка и лимфоузлы). Полученный материал от больного для гистологического исследования должен быть залит фиксирующей жидкостью. Такой универсальной жидкостью для обычных исследований является 10% раствор формалина, обязательно нейтрального, лучше забуференого, фиксация в котором позволяет, кроме обычных гистологических окрасок, применять при необходимости дифференциального диагноза ряд дополнительных, в том числе и гистохимических методов. Объем используемой жидкости должен в 2—3 раза превышать помещенный туда объект. Фиксация в формалине не только предотвращает высыхание, аутолиз, но и уплотняет ткани, что является необходимым условием дальнейшей гистологической обработки. На каждый подлежащий исследованию объект лечащим врачом или врачом, произведшим хирургическую операцию, или взятие диагностической биопсии заполняется специальный бланкнаправление (унифицированная форма № 014/У, утвержденная МЗ

СССР 4.10.80). Без этого направления объект на исследование не принимается. Все графы бланка должны быть заполнены врачом, сообразно предъявляемым требованиям, указанным в нем. Лечащий врач обязан сообщить врачу-патологоанатому не только паспортные

160

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

сведения о больном, но и все необходимые клинические данные, а в отношении предполагаемого онкологического заболевания — не только о начале заболевания, но и о темпе роста опухоли, отношении ее к окружающим тканям и т.д. При заболеваниях органов кроветворения необходимо сообщить данные анализов крови, при кистах челюстных костей — сведения о наличии причинного зуба и т.п., при костных поражениях — данные рентгенологического исследования и другие виды исследования. Клинические данные

обольном, которые нередко носят клинико-анатомический характер, должны быть исчерпывающими, т.к. все это необходимо знать патоморфологу для постановки диагноза. При онкологических заболеваниях патологоанатому должны быть сообщены сведения

охарактере проведенной терапии (лучевая, химиотерапия, гормонотерапия), при воспалительных процессах — о применении антибактериальных средств. Все указанные воздействия могут вызвать терапевтический патоморфоз заболевания. Отсутствие этих сведений приведет к неправильной трактовке морфологической картины.

Сроки получения ответов на операционный материал и диагностические биопсии определяются технологией изготовления гистологических препаратов и исчисляются 3—5 сутками, а при очень маленьких объектах (например, гастробиопсия) — 2 сутками, в специализированных учреждениях несколько меньше. В случаях исследования костной ткани в зависимости от величины объекта сроки удлиняются до 7 суток и более из-за необходимости проведения декальцинации. Указанные сроки касаются обычных плановых биопсий, но кроме этого существует экстренная биопсия (cito-биопсия). Патоморфолог отвечает на диагностическую cito-биопсию в течение 30—45 минут от получения материала, пока больной находится на операционном столе. Клиницисту необходимо знать, что объектом срочной биопсии может являться такое клиническое наблюдение, где в зависимости от характера ответа патоморфолога решается объем производимого оперативного вмешательства (например, секторальная резекция молочной железы или радикальная мастэктомия). Если же ответ патоморфолога не имеет значения для объема производимой операции, то показаний к экстренному исследованию нет. Особенности технического выполнения срочного биопсийного исследования делают необходимым заблаговременно, накануне операции, извещение врача-патологоанатома о предполагаемой срочной биопсии клиницистом. Вести cito-диагностику может только клинический патолог высокой квалификации.

161

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Характер ответов и заключений на биопсию. Ответ патологоанатома (патолога) дается на официальном бланке-форме № 014/У. Он может быть положительным, отрицательным, сомнительным; окончательным или предварительным.

Положительный ответ строится на основании неоспоримых морфологических данных, что позволяет придать клиническому диагнозу абсолютную достоверность. Примером такого положительного ответа может служить диагноз опухоли, где врач-патологоанатом указывает не только характер опухоли, но и ее гистогенетическую принадлежность, в случаях злокачественной опухоли — степень катаплазии, отношение ее к окружающим тканям. Следует знать, что уже более чем четверть века диагностика опухолей и опухолеподобных заболеваний ведется с использованием гистологических классификаций, разработанных экспертами ВОЗ, что дает сопоставимость данных в глобальном масштабе. Если это касается воспалительных процессов, то указывается форма и вид воспаления.

Отрицательный ответ бывает в тех случаях, когда, в пределах присланного материала, врач-патологоанатом (патолог) не обнаруживает предполагаемого клиницистом патологического процесса. В этих случаях необходимо совместное обсуждение дальнейшей диагностической тактики в отношении конкретного больного. Отрицательный характер ответа может быть в случаях поверхностного взятия материала, доставки на исследование некротических масс, подсушенного или плохо фиксированного материала, когда не представляется возможным высказаться о характере процесса.

Форма сомнительного ответа чаще всего носит описательный характер и может закончиться предположительным диагнозом, а иногда и без него. Например, структура лимфоузла стерта, имеется диффузная гиперплазия лимфоидной ткани, можно подумать о лимфогистиоцитарной форме лимфогрануломатоза и т.п., но необходимы дополнительные клинические исследования и данные. Невозможность для патологоанатома (патолога) дать порою абсолютно точный ответ может быть связана с целым рядом причин, как-то: отсутствием характерных для патологического процесса четко определяемых гистологических признаков, поверхностным взятием биоптата (например, эпидермис без подлежащей ткани). Как уже говорилось выше, причинами сомнительных ответов могут быть также взятие для исследования некротических масс, изменение гистологической картины в связи с ранее проводимым лечением без указания на таковое, иногда низкое качество гистологических препаратов, или из-за отсутствия необходимых клинических данных.

162