09_80_00

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

икровоизлияний. Микроскопически ткань хрящевого характера с выраженным атипизмом и полиморфизмом хондроцитов с образованием ”пухлых” клеток с очагами кровоизлияний, некроза

имиксоматоза.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома, остеобластокластома, бурая опухоль). Эта опухоль органонеспецифична, но среди всех опухолей челюстных костей она встречается в 30% случаев. Возраст больных молодой, нередко детский, превалирует женский пол; локализуется чаще всего в области премоляров нижней челюсти, внутрикостно, растет медленно, со временем вызывает деформацию челюсти в виде выбухания с подвижностью, а затем смещением зубов и рассасыванием их корней. Кортикальный слой челюсти истончается, возможен периостальный остеогенез, а также патологический перелом. У детей кортикальный слой часто разрушается.

Макроскопически представляет собой узел 2—3, а иногда и 5 см в диаметре, без четких границ, в основном мягкой консистенции, пестрого вида на разрезе за счет чередования участков белесоватосерого цвета с темно-красными, желтоватыми, бурыми, содержит кисты разной величины с прозрачным или кровянистым содержимым. Микроскопически состоит из клеточно-волокнистой ткани с полями и гнездами характерных опухолевых клеток двух типов: мелких, типа остеобластов, и гигантских многоядерных, типа остеокластов. Опухоль представлена также сосудами синусоидного типа или очагами ”тканевого” кровотока, когда эритроциты располагаются среди клеток, подвергаются гемолизу с образованием зерен гемосидерина, что и определяет бурый цвет опухоли. Очаги некроза заканчиваются формированием кист. Встречаются также очаги ксантоматоза и неполноценного остеогенеза. Редко встречается злокачественный аналог опухоли, когда анаплазии подвергаются клетки типа остеобластов.

В челюстных костях иногда можно встретить и такую органонеспецифическую опухоль, как десмопластическая фиброма. Обнаруживается эта опухоль, как правило, у детей. Растет с разрушением кортикальной пластинки челюсти. Кроме этой опухоли, встречается гемангиома (чаще кавернозная), редко гранулированная, чаще сочетающаяся с поражением мягких тканей лица и слизистой оболочки полости рта. Не исключены и другие опухоли мезенхимальной группы, как доброкачественные, так и злокачественные. Очень редко, преимущественно у мальчиков-подростков, встречается костномозговая опухоль неясного генеза (саркома Юинга).

83

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты, рентгенограммы

1.Амелобластома нижней челюсти (внешний вид больного) —

слайд.

2.Амелобластома нижней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

3.Амелобластома нижней челюсти — резецированная челюсть.

4.Доброкачественная цементобластома нижней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

5.Сложная одонтома верхней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

6.Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) нижней челюсти (внешний вид больного) — слайд.

7.Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

8.Гигантоклеточная опухоль — резецированная челюсть.

9.Остеома нижней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

10.Остеогенная саркома нижней челюсти (внешний вид больного) — слайд.

11.Остеогенная саркома нижней челюсти (рентгенограмма) —

слайд.

12.Остеогенная саркома нижней челюсти — резецированная челюсть.

13.Хондрома нижней челюсти (внешний вид больного) — слайд.

14.Хондросаркома верхней челюсти (внешний вид больного) —

слайд.

15.Хондросаркома верхней челюсти (рентгенограмма) — слайд.

Микропрепараты

1.Фолликулярная амелобластома, г/э: а) эпителиальные фолликулы;

б) цилиндрические и звездчатые клетки; в) кисты.

2.Амелобластома в стенке челюстной кисты, г/э: а) общий вид; б) эпителиальные фолликулы.

3.Аденоматоидная опухоль, г/э:

а) железистые структуры.

4.Дентинома, г/э: а) дентин.

5.Цементирующаяся фиброма, г/э: а) общий вид; б) островки цемента.

84

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

6. Цементома, г/э:

а) пласты цемента.

7.Амелобластическая фиброма, г/э: а) общий вид;

б) островки одонтогенного эпителия.

8.Оссифицирующаяся фиброма, г/э:

а) общий вид клеточно-волокнистой ткани; б) очаги остеоида.

9.Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти (остеокластома), г/э: а) поля клеточно-волокнистой ткани; б) мелкие клетки — остеобласты, гигантские — остеокласты; в) сосуды синусоидного типа;

г) очаги ”тканевого кровотока” с содержанием гемосидерина.

10.Остеома верхней челюсти, г/э:

а) общий вид; б) клеточный полиморфизм.

11. Остеогенная саркома, г/э:

а) атипичные, с полиморфизмом остеобласты; б) структуры атипичного остеоида.

12. Хондрома нижней челюсти, г/э:

а) строение зрелого гиалинового хряща; б) беспорядочное расположение хондроцитов.

13. Хондросаркома нижней челюсти, г/э: а) атипичные хонробласты;

б) ”пухлые клетки” с очагами кровоизлияний.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Определение понятия органоспецифической опухоли.

2.Классификация органоспецифических опухолей челюстных костей.

3.Общая клинико-морфологическая характеристика одонтогенных опухолей.

4.Принципы систематизации одонтогенных опухолей.

5.Клинико-морфологическая характеристика одонтогенных опухолей, генетически связанных с одонтогенным эпителием.

6.Клинико-морфологическая характеристика одонтогенных опухолей, генетически связанных с одонтогенной мезенхимой.

7.Клинико-морфологическая характеристика одонтогенных опухолей, имеющих смешанный генез.

85

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

8.Клинико-морфологическая характеристика гамартом челюстных костей.

9.Органонеспецифические опухоли челюстных костей: характеристика по гистогенезу.

10.Клинико-морфологическая характеристика костеобразующих опухолей челюстных костей.

11.Клинико-морфологическая характеристика хрящеобразующих опухолей челюстных костей.

12.Клинико-морфологическая характеристика гигантоклеточной опухоли челюстных костей (остеокластома).

13.Органонеспецифические опухоли челюстных костей мезенхимальной группы.

14.Редкие внутрикостные опухоли челюстных костей неясного

генеза.

86

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Занятие № 6

КИСТЫ И НЕКОТОРЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Кистообразование в челюстных костях — довольно частое их поражение. Под истинной челюстной кистой понимают полостное образование, имеющее фиброзную стенку (капсулу) и выстилку внутренней поверхности из эпителия. Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, а порою и четко сформированной капсулы. По происхождению выделяют 2 группы челюстных кист: одонтогенные и неодонтогенные. Образование одонтогенных кист связано с поражением как сформированных зубов, так и их зачатков. Выделяют одонтогенные кисты дизонтогенетического характера и приобретенные.

Кодонтогенным дизонтогенетическим кистам относят:

1)первичную (примордиальную) или кератокисту;

2)фолликулярную (зубосодержащую) кисту;

3)парадентальную (периодонтальную) кисту;

4)кисту прорезывания зуба;

5)десневую (гингивальную) кисту.

Кодонтогенным приобретенным кистам относят радикулярную (околокорневую) кисту воспалительного генеза.

Неодонтогенные кисты, образование которых не связано с зубами, имеют дизонтогенетический характер и называются фисуральными. Среди них выделяют:

1)кисты резцового (носонебного) канала;

2)глобуломаксиллярная;

3)носогубная (носоальвеолярная) киста преддверья полости рта.

Перечисленные кисты — и одонтогенные, и неодонтогенные, — являются истинными кистами.

К ложным кистам челюстных костей (костным кистам), носящим приобретенный характер, относят:

1)аневризмальную кисту;

2)простую (травматическую, геморрагическую) кисту. Кисты челюстных костей разного генеза обнаруживаются у лю-

дей разного возраста, в том числе и детского, с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Из одонтогенных дизонтогенетических кист наибольшее значение по частоте имеют первичная, или кератокиста, и фолликулярная (дентальная, зубосодержащая) киста.

87

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Кератокиста, как правило, локализуется в зоне формирующегося зачатка 3-го нижнего моляра и в дальнейшем распространяется по длиннику нижней челюсти, не вызывая резкой деформации кости, и выявляется только с переходом на угол и ветвь нижней челюсти. При этом в процесс могут вовлекаться венечный и мыщелковый отростки. Кисты могут быть одно- и многокамерные. Кортикальная пластинка челюсти постепенно истончается, местами может отсутствовать. Разрушение кости может носить обширный характер, достигая резцов нижней челюсти. Корни зубов, проецирующиеся

вполость кисты, сохраняют периодонтальную щель. Зубы сдвигаются. Микроскопически киста имеет тонкую фиброзную стенку и выстилку ее внутренней поверхности широким пластом многослойного плоского ороговевающего эпителия, особенностью которого является четко контурирующийся слой базальных клеток. Ороговение может достигать большой степени с образованием кератиновых масс.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста — развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, локализуется чаще в области 3-го нижнего моляра или верхнего клыка, реже в области 2-го нижнего премоляра. Микроскопически стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием

в2—3 слоя клеток, иногда с признаками ороговения. В стенке кисты встречаются островки одонтогенного эпителия, в полости может быть вполне сформированный, реже рудиментарный зуб.

Реже, чем указанные выше дизонтогенетические одонтогенные кисты, встречается десневая (гингивальная) киста, возникающая из остатков ороговевающего эпителия в десне. Описана у детей как ”жемчужина” Эпштейна. Киста прорезывания тесно связана с коронкой прорезывающегося зуба.

Самой частой одонтогенной приобретенной кистой является киста воспалительного генеза — радикулярная (околокорневая) киста, составляющая до 86% всех одонтогенных кист. Она морфогенетически связана с апикальным хроническим гранулематозным периодонтитом и формируется через кистогранулему, когда полость последней выстилает эпителий островков одонтогенного эпителия Маляссе, или эпителий десны. Причинным зубом для радикулярной кисты может быть практически любой (как молочный, так и постоянный) пораженный кариесом и его осложнениями зуб в любом возрасте. Радикулярные кисты в верхней челюсти встречаются в 2—3 раза чаще, чем в нижней. Увеличивается киста медленно (месяцы, а иногда годы), достигая размеров от 0,5 до 3 см в диаметре, иногда больше. Стенка ее представлена фиброзной тканью разной толщины,

88

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием; в результате воспаления иногда он может отсутствовать, и тогда внутренняя поверхность представлена грануляционной тканью. В период обострения воспаления эпителий, пролиферируя, образует сетевидные отростки в толщу стенки — характерный признак именно этой кисты. Помимо воспалительных инфильтратов из лимфоцитов, плазматических клеток, сегментарных лейкоцитов имеются скопления кристаллов холестерина. В наружных отделах, особенно у детей, имеются явления остеогенеза. Содержимое кисты желтоватого цвета. В просвете — слегка опалесцирующая жидкость, а при обострении воспаления — гной.

Неодонтогенные дизонтогенетические (фиссуральные) кисты:

1)киста резцового канала развивается в верхней челюсти из остатков эпителия носонебного канала и представляет собой полое образование округлой или яйцевидной формы в области резцов, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, реже плоским эпителием; содержимое белесоватое, вязкое;

2)глобуломаксиллярная киста округлой формы с типичной локализацией на верхней челюсти между 2-м резцом и клыком; внутренняя поверхность ее выстлана цилиндрическим, кубическим, реже уплощенного вида эпителием;

3)носогубная киста располагается в альвеолярном отростке у основания ноздри вне кости и не спаяна ни со слизистой оболочкой, ни с кожей; выстлана псевдомногослойным эпителием респираторного типа.

Ложные кисты челюстных костей встречаются редко, они не имеют эпителиальной выстилки, развиваются, как правило, в нижней челюсти:

1)аневризмальная киста — стенка ее интимно переходит в окружающую ткань челюсти, а внутренняя поверхность представлена зоной гигантских многоядерных клеток — остеокластов; этиология ее не совсем ясна;

2)посттравматическая (геморрагическая) киста, как следует

из определения, связана с механической травмой. Осложнения кист. Кистообразование разной этиологии в челю-

стных костях имеет общие осложнения, как-то: резорбцию, атрофию костной ткани от давления, что сопровождается деформацией челюстей и опасностью спонтанного перелома. Кроме того, в зависимости от этиологии возможны и различные осложнения. Так, самая частая киста воспалительного генеза — радикулярная, выбуха-

89

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ющая, как правило, в вестибулярную область; имеет тенденцию к нагноению, образованию свищей. При частой локализации

вверхней челюсти в области зубов, корни которых проецируются

вверхнечелюстную пазуху, киста может прилегать к ней, оттеснять ее стенку или проникать в нее. Это может вести к развитию одонтогенного гайморита. Нагноение радикулярных кист может осложниться развитием свищей, абсцессов и флегмон мягких тканей орофациальной области. В нижней челюсти возможно развитие остеомиелита.

Кератокиста при расширении периодонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологическую верификацию. Поликистозная форма этого образования может рецидивировать после оперативного удаления.

Встенке дизонтогенетических одонтогенных кист могут развиваться одонтогенные опухоли как доброкачественного (амелобластома и др.), так и злокачественного характера (одонтогенный рак).

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема — это остеогенное опухолеподобное образование с локализацией в области костной ткани альвеолярного отростка преимущественно нижней челюсти на уровне премоляров в виде деструкции кости округлой формы, с четкими контурами. Наблюдается в возрасте 10—30 лет, чаще у женщин. Микроскопически имеет строение, аналогичное строению гигантоклеточного эпулиса и гигантоклеточной опухоли кости (остеокластомы), т.е. состоит из 2 видов клеток типа остеобластов и остеокластов.

Фиброзная дисплазия челюстных костей. Опухолеподобное заболевание может быть моно- и полиоссальное. Возникает в детском и молодом возрасте, чаще у женщин с преимущественным поражением верхней челюсти. Образование увеличивается медленно (годы, десятилетия), но может привести к тяжелой деформации лица за счет разрастания клеточно-волокнистой остеогенной ткани, строящей примитивные костные балочки (незавершенный остеогенез), которая замещает собой зрелую костную ткань челюсти. Границы разросшейся серовато-белесоватого вида опухолеподобной ткани нечеткие, размытые, без образования капсулы. Среди примитивных костных балочек иногда обнаруживаются отдельные цементикли. Системное поражение костей в сочетании с пигмента-

90

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

цией кожи у девочек с преждевременным половым созреванием называется синдром Олбрайта. Этиология этого поражения неизвестна.

Херувизм — редкое семейное заболевание (аутосомно-доминант- ный тип наследования), которое выявляется в раннем детском возрасте, рассматривается как разновидность фиброзной дисплазии. Характеризуется двусторонним симметричным поражением костной ткани углов и ветвей нижней челюсти, реже боковых отделов верхней челюсти. Помимо разрастания клеточной фиброзноволокнистой остеогенной ткани, идет образование кист за счет рассасывания тканей остеокластами; вокруг сосудов накапливается фуксинофильная субстанция. Лицо принимает округлую форму, напоминая лицо херувима. С наступлением полового созревания процесс стабилизируется.

Эозинофильная гранулема. Заболевание относится к группе гистиоцитозов Х, встречается у детей и лиц молодого возраста, чаще у мужчин, и не только в челюстных костях. В настоящее время она относится к гистиоцитозу из клеток Лангерганса. Выделяют очаговую и диффузную формы. При очаговой форме — деструкция костной ткани тела челюсти в виде одиночных ”дырчатых” поражений без вовлечения альвеолярного отростка. При диффузной форме поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка по типу горизонтального рассасывания, в связи с чем зубы расшатываются. Микроскопически очаги поражения представлены грануляционной тканью со скоплением гистиоцитов с большей или меньшей примесью эозинофильных сегментоядерных лейкоцитов.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты, рентгенограммы

1.Радикулярная киста, рентгенограмма — слайд.

2.Радикулярная киста.

3.Кератокиста (первичная, примордиальная), рентгенограмма — слайд.

4.Киста резцового канала, рентгенограмма — слайд.

5.Фиброзная дисплазия верхней челюсти (общий вид больного) — слайд.

6.Фиброзная дисплазия верхней челюсти (рентгенограмма) —

слайд.

7.Эозинофильная гранулема верхней и нижней челюстей (общий вид больного) — слайд.

8.Эозинофильная гранулема, ортопантомограмма — слайд.

91

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Микропрепараты

1.Репаративная гигантоклеточная гранулема, г/э: а) общий вид; б) два типа клеток: остеобласты и остеокласты;

в) тип кровотока; г) зерна гемосидерина.

2.Фиброзная дисплазия, г/э:

а) общий вид клеточно-волокнистой ткани; б) островки остеоида.

3. Эозинофильная гранулема, г/э:

а) общий вид, скопления гистиоцитов; б) скопление сегментоядерных лейкоцитов, эозинофильная

ткань.

4. Радикулярная киста, г/э:

а) общий вид стенки кисты; б) воспалительная инфильтрация стенки кисты; в) сетевидные отростки;

г) скопление кристаллов холестерина. 5. Кератокиста, г/э:

а) общий вид стенки; б) эпителий с паракератозом;

в) образование роговых масс; г) то же с большим увеличением.

6.Фолликулярная киста, г/э: а) общий вид стенки; б) эпителий;

в) островки одонтогенного эпителия.

7.Киста носо-небного канала, г/э:

а) общий вид; б) реснитчатый, цилиндрический эпителий.

8. Глобуломаксиллярная киста, г/э: а) общий вид; б) цилиндрический эпителий.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Морфологическая характеристика истинной и ложной кисты.

2.Кисты челюстных костей (гистогенетические типы).

3.Виды дизонтогенетических одонтогенных кист. Морфологическая характеристика.

4.Морфологическая характеристика дизонтогенетических неодонтогенных кист.

92