09_80_00

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Редко встречается системный ангиоматоз, когда гемангиомы орофациальной области сочетаются с гемангиомами внутренних органов, в частности кишечника (болезнь Рандю—Ослера—Вебера).

Лимфангиома — доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов, встречается чаще у детей, начиная с неонатального периода, увеличиваясь с возрастом. Часто локализуется в области шеи, в толще языка, губ. Макроскопически в коже и подкожной клетчатке выглядит в виде диффузного увеличения ткани тестоватой консистенции без изменения окраски. В языке сопровождается макроглоссией, в губах — макрохейлией с развитием реактивных изменений покровного эпителия слизистой оболочки полости рта в виде папилломатоза. Микроскопически редко различают лимфангиомы капиллярного типа, кавернозную, самую частую, и реже кистозную (одноили многополостную). Все полости имеют эндотелиальную выстилку

ивыполнены лимфой. В перегородках имеются скопления лимфоидной ткани. Реактивные изменения эпителия в виде папилломатоза

иакантоза приводят к развитию образования, называемого лимангиокератомой. Лимфангиомы мягких тканей могут сопровождаться поражением костей черепа и челюстных костей.

Мышечные опухоли, такие как лейомиома и рабдомиома, в орофациальной области встречаются редко.

Лейомиома — доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон, может возникать из гладкомышечных клеток стенок сосудов, а на коже лица и шеи также из мышц, поднимающих волоски. Возникает с одинаковой частотой у лиц обоего пола, чаще в возрасте 30—50 лет, локализуется на коже и слизистой оболочке полости рта. Макроскопически — узел с четко выраженной капсулой, диаметром до 1—2,5 см и более розовато-белесоватого цвета на разрезе, плотной консистенции. Микроскопически ткань опухоли представлена опухолевыми гладкомышечными клетками веретенообразной формы с палочковидным ядром, образующими пучки, идущие в самых разнообразных направлениях (атипизм структуры). Со временем опухоль может стать фибролейомиомой, когда в ней увеличивается количество коллагеновых волокон. Редким вариантом этой опухоли является ангиолейомиома, когда в центре опухолевого узла находятся сосуды чаще типа замыкающей артерии, окруженные опухолевыми клетками.

Рабдомиома — редкая доброкачественная опухоль, по структуре похожая на поперечнополосатую мышечную ткань. Встречается в области головы и шеи, преимущественно у мальчиков от 3 лет и старше, чаще за ушной раковиной, может поражать и язык.

63

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Макроскопически узел мягкой или умеренно плотной консистенции, в капсуле, коричневато-серого или коричневато-розового цвета на разрезе, размерами от 0,5 до 6 см в диаметре. Микроскопически — беспорядочно расположенные пучки веретенообразных клеток

сучастками лентовидных, полосовидных и иногда крупных округлых мышечных элементов, с крупным округлым или овальным ядром

спризнаками дифференцировки в скелетно-мышечные волокна. Злокачественные аналоги мягкотканных опухолей орофациаль-

ной области и шеи мезенхимальной группы, называемые саркомами, встречаются значительно реже, чем доброкачественные с той же локализацией. Они характеризуются в различной степени выраженности всеми признаками злокачественных опухолей, как-то: клеточным атипизмом, полиморфизмом, быстрым инвазивным ростом, рецидивами, метастазами, преимущественно гематогенными.

Фибросаркома — злокачественная опухоль фиброзной ткани встречается в этой области чаще других сарком, преимущественно у мужчин в возрасте 35—55 лет. Рост относительно медленный, в виде одиночного узла под кожей или в слизистой оболочке полости рта, плотной консистенции, без четких границ. Микроскопически сохраняет пучковое строение с большим или меньшим количеством коллагеновых волокон и опухолевыми фибробластами с различной степенью их анаплазии, определяющими степень ее дифференцировки. Чем она ниже, тем вероятнее возникновение гематогенных метастазов.

Липосаркома — злокачественная опухоль жировой ткани, встречается в этой области редко, представлена различными гистологическими типами в зависимости от степени дифференцировки липобластов. Растет в сравнении с другими саркомами более медленно. Макроскопически имеет форму узла или конгломерата с инфильтрацией окружающих тканей, метастазы дает редко. Микроскопически выделяют высокодифференцированную, миксоидную, круглоклеточную, полиморфноклеточную липосаркомы.

Ангиосаркомы — собирательное понятие (например, злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома). Это злокачественная опухоль сосудистого генеза, разнообразная по характеру клеточных структур (ангиобластов). Встречаются редко. Макроскопически образует узел (узлы) багрово-синюшного цвета, прорастающий в окружающие ткани. Отдельные узлы изъязвляются, кровоточат. Имеет высокую тенденцию к гематогенному метастазированию. Микроскопически строит самые разнообразные сосудистые образования с атипичными ангиобластами.

64

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Саркома Капоши — опухоль ангиобластической мезенхимы, развивающаяся при иммунодефицитах. Различают 3 основных клиникоморфологических варианта: эпидемический (ВИЧ-ассоциирован- ный), ятрогенный и возрастной (старческий). Эпидемический встречается в терминальную стадию ВИЧ-инфекции, ятрогенный — на фоне медикаментозной иммуносупрессии (чаще всего при трансплантации органов), возрастной — у стариков. Эпидемический и ятрогенный варианты отличаются высокозлокачественным течением. Возрастной вариант, как правило, является опухолью низкой степени злокачественности. Опухоль обычно расположена на коже нижних конечностей, прежде всего голеней и стоп. При ВИЧ-инфекции характерно поражение слизистой оболочки полости рта, нередко в сочетании с так называемой волосовидной лейкоплакией. Макроскопически типичная саркома Капоши представляет собой мягкую красновато-коричневую бляшку с четкими, но неровными границами и наличием мелких очагов-сателлитов по периферии. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пучки веретеновидных клеток, между которыми находятся эритроциты. Сформированных сосудов в опухоли немного. В цитоплазме опухолевых клеток нередко выявляются гиперэозинофильные однородные округлые структуры (гиалиновые тельца).

Лимфангиосаркома — крайне редкая злокачественная опухоль лимфатических сосудов с локализацией в подкожной клетчатке лица, шеи, может быть в слизистой оболочке полости рта; характеризуется быстрым ростом. Макроскопически представляется бугристым мягкоэластической консистенции образованием без четких границ. Микроскопически — сосудистые полости различной величины, выстланные несколькими рядами атипичных эндотелиальных клеток. Метастазирует лимфо- и гематогенным путями.

Миосаркома — злокачественная опухоль мышечных клеток. Различают два типологических варианта: лейомиосаркома и рабдомиосаркома.

Лейомиосаркома — злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток с локализацией аналогично лейомиоме. Встречается нечасто. Чрезвычайно злокачественная, дает обширные ранние гематогенные метастазы. Макроскопически имеет форму узла, иногда значительного размера, может изъязвляться, кровоточить. Микроскопически сохраняет пучковое строение с полиморфизмом и атипизмом клеток, иногда очень выраженным.

Рабдомиосаркома — довольно редкая злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышечных клеток, состоящая из рабдомио-

65

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

бластов разной степени дифференцировки. Одна из самых частых злокачественных опухолей у детей. Микроскопически в зависимости от степени дифференцировки выделяют эмбриональную, альвеолярную, плеоморфную и смешанную формы. Эмбриональный вариант является самым частым вообще, и в орофациальной области в частности. Состоит из очень мелких округлых или вытянутых клеток разнообразной формы; в некоторых из них можно обнаружить поперечную исчерченность, склонна к обширному метастазированию нередко после удаления узла.

Одну из групп новообразований мягких тканей составляют синовиальные опухоли, к которым относятся доброкачественная и злокачественная гигантоклеточная теносиновиальная опухоль. Доброкачественный вариант может быть локализованным и диффузным (экстрасуставной пигментированный виллонодулярный синовит). ”Синовиальная” саркома, ранее рассматривавшаяся в данной группе, отнесена к опухолям неясного генеза. Обозначение опухоли оставлено прежним, но гистогенетической связи с синовиальными тканями она не имеет.

”Синовиальная” саркома встречается редко, преимущественно в молодом возрасте в различных органах и тканях. В практике стоматолога имеет значение локализация опухоли в области височно-ниж- нечелюстного сустава, шейного отдела позвоночника. В последнем случае характерно парафарингеальное распространение опухоли. При гистологическом исследовании опухоль может иметь бифазное или монофазное строение. При бифазном типе эпителиоидные клетки расположены среди веретеновидных, могут формировать гнездные, железистые, тубулярные и криброзные структуры. Монофазный тип опухоли встречается более часто и характеризуется отсутствием железисто-подобных структур. Прогноз более благоприятен в возрасте до 15 лет, при выраженном кальцинозе ткани опухоли.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕЙРОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Кэтой группе опухолей относятся опухоли периферической нервной системы: нейрофиброма и неврилеммома (невринома, шваннома) с локализацией в коже и в подкожной клетчатке.

В отличие от 1-го издания гистологической классификации ВОЗ

вэту группу включены две давно известные опухоли — зернистоклеточная опухоль и светлоклеточная саркома.

Кмягкотканным опухолям с локализацией чаще в языке, реже

вщеке, губах, десне, переходной складке относится доброкачествен-

66

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ная зернистоклеточная опухоль, генез которой окончательно неясен. Она встречается в любом возрасте с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Известна в литературе как опухоль Абрикосова (миома из миобластов). Макроскопически представляет собой ограниченный узел, не всегда инкапсулированный, диаметром 1—2 см, плотноватый, на разрезе желтоватого цвета. Микроскопически состоит из крупных округлых или полигональной формы клеток с центрально расположенным округлым ядром. Цитоплазма негомогенная, а мелкозернистого вида, гранулы эозинофильны. Клетки компактно расположены относительно друг друга. Строма развита слабо. В слизистой оболочке полости рта покровный эпителий над опухолью часто с реактивными изменениями в виде псевдоэпителиоматозной гиперплазии. Злокачественные аналоги этой опухоли встречаются редко.

Нейрофиброма — доброкачественная опухоль развивается из оболочек нервов кожи (эндо-, пери- и эпиневрия) и связана с нервными стволиками или их окончаниями. Встречается редко, но с одинаковой частотой у лиц обоего пола, в любом возрасте. Макроскопически обычно представлена плотным, иногда бугристым инкапсулированным узлом диаметром до 10 см. На разрезе беловатого или розоватобуроватого цвета, нередко с наличием мелких кист. Микроскопически опухоль представлена плотно или рыхло волнообразно, лентообразно расположенными пучками волокон, образующих ”вихревые” концентрические фигуры и ”клубочки”, среди которых имеются пучки коллагеновых волокон. Между волокнами располагаются клетки вытянутой формы. Имеются очаги миксоматоза, кисты. Встречаются случаи множественных врожденных нейрофибром не только в области головы и шеи, но и других локализаций. Это называется нейрофиброматозом, или болезнью Реклингаузена (системный нейрофиброматоз).

Неврилеммома (невринома, шваннома) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из швановских клеток оболочек нервов (леммоцитов); так же как и нейрофиброма, связана с нервными стволами и их окончаниями. Макроскопически опухолевые узлы округлой или овальной формы, чаще одиночные, хорошо отграниченные, иногда в капсуле, размерами до 2—3 см в диаметре (но в редких случаях могут быть очень большими), в толще узла нередки множественные кисты. Микроскопически — опухоль представлена веретенообразными клетками с палочковидным ядром, образующими пучки или тяжи в виде палисадных, ритмичных структур, с образованием между рядами клеток бесклеточных гомогенных или нежноволокнистых участков, называемых тельцами Верокаи. Для опухоли

67

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

характерен ангиоматоз, дистрофические измененные участки в виде миксоматоза и кист.

Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев (меланотическая прогонома) встречается редко, почти исключительно

удетей первого года жизни в челюстных костях. Макроскопически в челюсти определяется узел пестрого вида из-за чередования серых и черных участков. Микроскопически опухоль образована крупными клетками, часть из которых заполнена гранулами меланина.

Злокачественные аналоги нейрофибромы и нейролеммомы встречаются редко. Злокачественная нейрофиброма напоминает фибросаркому. Злокачественная нейролеммома, которая чаще бывает

умужчин молодого возраста, нередко располагаясь по ходу нерва, характеризуется полиморфным клеточным составом и мультицентрическим ростом, имеет склонность к периневральному метастазированию.

Копухолям мягких тканей отнесены доброкачественные и злокачественные параганглиомы. Различают симпатические (феохромоцитомы) и парасимпатические (хемодектомы) параганглиомы. Наиболее часто параганглиомы развиваются из каротидных и яремных телец, блуждающего нерва, узлов симпатической паравертебральной цепочки, корешков спинного мозга. Опухоли могут обладать гормональной активностью. Макроскопически параганглиомы имеют вид красновато-коричневых узелков. При микроскопическом исследовании выявляются сфероидные скопления округлых опухолевых клеток.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Частыми доброкачественными опухолеподобными образованиями на коже лица и шеи являются пигментные невусы, которые являются пороками развития нейроэктодермальных пигментных элементов — меланоцитов эпидермиса и дермы. Они представлены в виде различных по величине и интенсивности окраски бурых, коричневых или черных пятен или слегка возвышающихся, бородавчатых или папилломатозных образований от 0,5 до 5 см в диаметре. Редко наблюдаются гигантские пигментные, иногда волосатые невусы, занимающие половину лица и другие обширные поверхности тела. Невусы появляются с рождения или возникают в течение жизни. Микроскопически выделяют несколько разновидностей пигментных невусов в зависимости от локализации по глубине поражения и вида невоидных клеток (пограничный, сложный, внутридермальный,

68

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

эпителиоидный или веретенообразный невус из баллонообразных клеток, галоневус, голубой невус). Самым частым из перечисленных является внутридермальный невус, в котором невоидные клетки

ввиде тяжей или гнезд с большим или меньшим скоплением пигмента меланина располагаются в собственно дерме. Иногда на фоне пигментного невуса может возникать меланома.

Меланома — одна из наиболее злокачественных опухолей. Кроме развития ее из предшествующих пигментных невусов кожи, она может нередко развиваться из ограниченных очагов меланоза Дюбрея (70—75%), но может возникнуть и на фоне внешне неизмененной кожи. Меланома поражает кожу лица, шеи, волосистой части головы, редко слизистую оболочку полости рта. Макроскопически меланома может быть представлена темным пигментным пятном, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную форму на широком или узком основании, менять интенсивность окраски. Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола в возрасте 30—50 лет, но может быть в более молодом и старческом возрасте. Микроскопически меланома представлена клетками эпителиоидного, веретенообразного, баллонообразного, невусоподобного типа, иногда гигантскими многоядерными клетками. Клетки чаще содержат зерна меланина, хотя он в разном количестве может находиться и вне клеток, редко бывают беспигментные меланомы. Распространяется меланома как по горизонтали эпителиального пласта, так и по вертикали вглубь, вплоть до жировой клетчатки. Оценка этого имеет большое значение для прогноза и выбора метода лечения. Меланома метастазирует лимфогенным и гематогенным путями, предпочитая последний. Первые гематогенные метастазы появляются

влегких, затем — по большому кругу кровообращения повсеместно.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты

1.Фиброма языка (внешний вид) — слайд.

2.Липома подбородочной области (внешний вид больного) — слайд.

3.Липома.

4.Кавернозная гемангиома лица — слайд.

5.Пиогенная гранулема — слайд.

6.Лимфангиома губ и языка — слайд.

7.Фибросаркома щеки — слайд.

8.Ангиосаркома челюстно-лицевой области — слайд.

9.Пигментный невус лица — таблица.

10.Метастазы меланомы в печень.

69

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Микропрепараты

1. Фиброма, г/э:

а) общий вид, структурный атипизм; б) коллагеновые волокна в толще опухоли.

2. Фибролипома, г/э:

а) общий вид: жировые клетки среди пучков коллагеновых волокон.

3.Кавернозная гемангиома кожи лица, г/э: а) общий вид;

б) сосудистая полость, заполненная кровью.

4.Внутримышечная ветвистая гемангиома, г/э: а) общий вид;

б) группы сосудов в межмышечных пространствах.

5.Гемангиома грануляционного типа (пиогенная гранулема), г/э: а) зона некроза слизистой оболочки с воспалительной

инфильтрацией; б) сосуды капиллярного типа в толще образования.

6.Кавернозная лимфангиома кожи лица, г/э:

а) общий вид; б) оптически пустые сосудистые полости.

7.Лимфангиокератома языка, г/э: а) общий вид; б) акантоз эпителия;

в) сосудистые полости в поверхностных слоях эпителия.

8.Рабдомиосаркома (эмбриональная форма), г/э:

а) общий вид; б) полиморфизм опухолевых клеток;

в) очаги миксоматоза; г) клетки-”розетки”, фигуры митоза.

9.Зернистоклеточная опухоль языка (Абрикосова), г/э: а) общий вид; б) зернистость цитоплазмы опухолевых клеток;

в) то же при большем увеличении.

10.Нейрофиброма кожи лица, г/э:

а) общий вид; б) пролиферация шванновских клеток и фибробластов

собразованием лентообразных структур.

11.Нейрофиброма мягких тканей щеки, г/э:

а) клубочковые структуры типа осязательных телец Мейсснера.

70

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

12.Пигментный (внутридермальный) невус кожи лица, г/э: а) общий вид — гнездные скопления невусных клеток; б) пигмент меланин в группе невусных клеток.

13.Метастаз меланомы в лимфатический узел, г/э:

а) общий вид.

б) атипичные меланобласты с меланином.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Определение понятия мезенхимальной группы опухолей.

2.Определение понятия мягкотканных опухолей мезенхимальной группы.

3.Общая клинико-анатомическая характеристика группы мезенхимальных опухолей.

4.Принципы классификации мягкотканных опухолей.

5.Особенности роста доброкачественных опухолей мезенхимальной группы.

6.Зернистоклеточная опухоль мягких тканей орофациальной области, особенности генеза и локализации.

7.Клинико-анатомическая характеристика нейрогенных опухолей орофациальной области и шеи.

8.Клинико-анатомическая характеристика опухолей меланинообразующей ткани орофациальной области. Особенности течения меланомы.

9.Особенности течения и осложнений опухолей мягких тканей орофациальной области в зависимости от генеза и локализации.

71

Куликов Л.С. и др. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО КУРСУ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Занятие № 5

БОЛЕЗНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Болезни челюстных костей разнообразны по этиологии, клиническим и структурно-функциональным проявлениям. Заболевания челюстей бывают врожденными и приобретенными. Пороки развития и некоторые приобретенные заболевания челюстных костей являются только частью патологии опорно-двигательного аппарата и должны разбираться в отдельной главе костной патологии, поэтому в данном разделе мы представляем только отдельные заболевания челюстных костей, механизмы развития которых тесно связаны не только топографической близостью, но и постоянством взаимодействия с другими тканями челюстно-лицевой области. Итак, основные приобретенные заболевания челюстных костей можно разделить на воспалительные, кисты челюстей, опухолеподобные заболевания и опухоли.

Среди воспалительных заболеваний выделяют остит, периостит, остеомиелит (одонтогенная инфекция).

Пато- и морфогенетически все эти заболевания связаны с острым гнойным апикальным или обострением хронического верхушечного периодонтита, нагноением кист челюсти, гнойным пародонтитом.

Остит — воспаление костной ткани челюсти за пределами периодонта зуба. Как самостоятельная форма остит существует незначительное время, т.к. быстро присоединяется периостит.

Периостит — воспаление надкостницы. По течению делится на острый и хронический, нередко с обострениями.

Острый периостит челюсти представляет собой острое воспаление надкостницы альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, иногда распространяющееся на надкостницу тела челюсти. В большинстве случаев процесс развивается на нижней челюсти.

Этиология и патогенез. Развитие острого периостита челюсти чаще всего связывают с бактериальной инфекцией смешанного характера, являющейся резидентной микрофлорой деструктивных околоверхушечных очагов. Среди них более половины составляют облигатные анаэробы и микроаэрофильные стрептококки, факультативно — анаэробные и аэробные бактерии. Доминируют анаэробные виды группы бактероидов, в среднем выделяется 2—3 вида микроорганизмов.

72