Часть 1 стандарта посвящена общим положениям, последующие части

содержат правила формулировки диагнозов и их кодирования при конкретных

заболеваниях разных классов в соответствие с требованиями действующих

классификаций (в настоящее время – МКБ-10) и номенклатурой болезней.

Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в

здравоохранении, а стандартизация – основа управления качеством

медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированного стандарта по

формулировке и оформлению диагнозов (как и другой учетно-отчетной

медицинской документации) невозможны объективная сертификация,

аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.

Представленные в стандарте требования к формулировке и оформлению

заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их

сопоставлению (сличению), а также медицинского свидетельства о смерти

обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.

В часть 1 стандарта не вошли общие требования (стандарт) оформления

медицинской документации при оказании педиатрической помощи (плоды,

новорожденные и мертворожденные), которые находятся в разработке и

которым будет посвящена одна из специальных частей этого издания.

Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о

заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-

диагностической работы медицинских организаций, зависит от унификации и

точного соблюдения правил формулировки и кодирования заключительных

клинических и патологоанатомических диагнозов, а также принципов их

сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению

медицинских свидетельств о смерти.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы –

обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного

и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия –

медицинских, юридических и статистических документов. Правила

формулировки диагнозов основаны на принципах медицинской информатики и

требованиях Международной статистической классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время – десятого пересмотра

(МКБ-10). МКБ-10 была принята 43-ей Всемирной Ассамблеей

Здравоохранения в 1989 г. и введена в действие на территории РФ с 01.01.1998

г. приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 «О переходе органов и учреждений

здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».

Приказом МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании

медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в

связи с переходом на МКБ-10» с 01.01.1999 г. введена новая форма

медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ-10.

Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста

или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его

профессиональной квалификации. На основании анализа диагнозов делается

заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические

вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика

заболеваемости и смертности.

Все вышесказанное касается, естественно, оформления всей медицинской

документации, но исключительное значение имеет именно диагноз как

интегральный показатель клинического мышления врача.

Дефекты формулировки, оформления или кодирования заключительного

клинического диагноза – показатель неудовлетворительных квалификации

врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа

возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской

статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на

врачей-патологоанатомов и требования к патологоанатомическому диагнозу,

прежде всего, к достоверности информации, представляемой

патологоанатомической службой.