Friden_T._ТУБЕРКУЛЕЗ(2e_izd.,_VOZ,_2006)-1

7.Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов

бактериоскопии мазков мокроты?

Т. Фриден (T. Frieden)1

Ложноположительные мазки

Основные последствия ложноположительных ответов при исследовании маз" ков мокроты могут быть следующими [1–3]:

Ложная (избыточная) диагностика туберкулеза

Результатами этого становятся:

•Пациент и контактирующие с ним лица начинают ненужную противоту беркулезную химиотерапию с ее возможными осложнениями. Проблемы мо" гут возникать из"за межлекарственного взаимодействия, если пациент принимает также и другие медикаменты.

•Отсрочка в установлении правильного диагноза. Поскольку положитель" ный результат служит основанием для начала противотуберкулезной хи" миотерапии, дальнейшие исследования по поводу возможности другого заболевания обычно не проводятся. Результаты лечения туберкулеза проявляются медленно, поэтому многие клиницисты выжидают 1–2 мес или дольше, прежде чем начинают задумываться о другом диагнозе. По" добная задержка в установлении правильного диагноза может привести к увеличению тяжести заболевания и к летальному исходу от нетуберку" лезных поражений.

•Эмоциональный стресс. Многие пациенты переносят эмоциональный стресс в связи с таким диагнозом. Во многих сообществах диагноз тубер" кулеза несет отпечаток стигмы.

•Расходы на медикаменты. Ложноположительные результаты бактериоско" пии могут стать основанием для ненужного назначения противотуберку" лезных препаратов.

•Финансовые потери. Бесплатное лечение доступно далеко не всем пациен" там. Поэтому ложноположительный диагноз может привести к ненужной финансовой нагрузке на пациента.

•Пациенты и их окружение могут утратить доверие к программе борьбы с туберкулезом. Работники здравоохранения должны предупреждать боль"

1 Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго+Восточной Азии, Нью+Дели (Индия).

32

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

ных и их близких о необходимости принимать противотуберкулезные препараты в течение 6 мес., так как преждевременное прекращение их приема приведет к утяжелению процесса и, возможно, к смерти. Однако при ложноположительных результатах исследования мазка и при отсут" ствии туберкулеза у пациента он может прекратить прием химиопрепара" тов уже через несколько недель и чувствовать себя вполне здоровым. Это существенно уменьшает вероятность того, что пациенты, действительно болеющие туберкулезом, своевременно обратятся за медицинской помо" щью и будут правильно проводить назначенную им терапию. Доверие об" щества является важным условием эффективного выполнения програм" мы борьбы с туберкулезом.

• Ненужное привлечение и лечение детей, если они выявлены как контакты.

Ложная информация о прогрессировании заболевания или об исходах лечения

Результатом этого может стать следующее:

•Терапия может продолжаться дольше, чем это необходимо, если ошибоч" ными будут результаты исследований после проведения лечебных меро" приятий.

•Эффект терапии может быть ошибочно расценен как недостаточный, и бу" дет назначен ненужный курс повторной химиотерапии.

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии

Основные последствия ложноотрицательных ответов при бактериоскопии маз" ков бывают следующими [1–3]:

•Больные туберкулезом могут не получать лечение, в результате чего насту пает ухудшение состояния, его прогрессирование и смерть. Если туберкулез не диагностирован и лечение не начато, то это приводит к прогрессирова" нию процесса, развитию деструктивных изменений в паренхиме легкого и к обширному фиброзу. Утрата функциональных возможностей легкого бывает значительнее, чем при лечении, начатом на раннем этапе. Заболе" вание может распространиться на окружающих.

•Пациенты, врачи и общественность могут утратить доверие к программе.

•Лечение больных с опасными для окружающих формами туберкулеза может быть неадекватным. (Лечение может проводиться по категории III вместо категории I (см. главу 26 «Что представляют собой диагностические кате" гории и в чем состоит их рациональность?»). Лечение также может быть недостаточно продолжительным (в тех случаях, когда ложноотрицатель" ный ответ получен в конце интенсивного этапа химиотерапии). Следстви" ем этого становятся риск развития лекарственной устойчивости, неадек" ватность химиотерапии, рецидивы и прогрессирование туберкулеза. Если у таких пациентов имеются серьезные клинические признаки туберкулез" ного процесса, то эмпирически назначенная химиотерапия может быть

33

8.Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?

К. Томен (K. Toman)

Метод люминесцентной микроскопии был впервые использован для выявле" ния кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в 1930"х годах. Вначале обору" дование для данного метода было очень янесовершенным. С этими микроско" пами было трудно работать, и использовать их можно было только в темном помещении. Поэтому метод люминесцентной микроскопии не получил широ" кого распространения. Однако с тех пор оборудование для люминесцентной микроскопии было значительно усовершенствовано, а сам метод получил вы" сокую оценку во многих хорошо оснащенных лабораториях.

Основное достоинство данного метода — возможность изучения препара" тов с помощью объективов с меньшим увеличением (×25). В результате суще" ственно увеличивается площадь поля зрения (по сравнению с полем зрения, видимым в объективе с иммерсией). В частности, при люминесцентной мик" роскопии площадь поля зрения составляет 0,34 мм2, а при использовании им" мерсионного объектива — всего лишь 0,02 мм2. В результате люминесцентная микроскопия позволяет одну и ту же площадь мазка исследовать значительно быстрее, чем при микроскопии мазка, окрашенного по Цилю — Нильсену. За один рабочий день лабораторный работник может качественно исследовать не более 30–40 мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену; в то же время с по" мощью люминесцентной микроскопии тот же сотрудник за один день сможет исследовать не менее 100 мазков [1–3].

Поскольку за одинаковый период времени с помощью метода люминесцент" ной микроскопии можно исследовать в 15 раз больше полей зрения, чем при из" учении мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, вероятность выявления КУМ с помощью первого метода будет значительно выше, особенно в тех случа" ях, когда в мазке имеется небольшое количество этих бактерий. Справедливость этого положения была подтверждена результатами сравнительного изучения большого числа мазков. Исследование показало, что при люминесцентной ми" кроскопии в течение 1 мин было получено больше истинно положительных ре" зультатов (и не больше ложноположительных результатов), чем при исследова" нии в течение 4 мин мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену. В качестве эталона при этих исследованиях использовали результаты культуральных иссле" дований [1].

Сравнительному изучению этих двух методов было посвящено большое ко" личество независимых исследований. Так, например, было проведено парал"

35

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 8

Корреляция результатов световой микроскопии мазков (окраска по Цилю — Нильсену) и люминесцентной микроскопии

лельное изучение 175 образцов мокроты (David and others, 1975 — неопублико" ванные данные). Из каждого образца мокроты готовили два мазка, которые ис" следовали независимо с помощью обычной микроскопии и с помощью люми" несцентной микроскопии. Результаты фиксировали отдельно для каждой пары мазков, а затем полученные данные вносили в специальную корреляционную таблицу (табл. 8). Идентичные результаты располагаются в ней по диагонали. Если не принимать во внимание расхождения в сортировке положительных от" ветов, в 157 из 175 случаев ответы были одинаковыми, т. е. совпадение имело место в 90% случаев.

В ранее проведенном более масштабном исследовании обоими методами было изучено 1383 образца мокроты [3]; из каждого образца готовили два маз" ка и одновременно проводили культуральное исследование. Мазки исследова" ли независимо, один — люминесцентной микроскопией, другой — с помощью обычной световой микроскопии (табл. 9). Основной целью исследования было определение чувствительности обоих методов микроскопии по сравнению

спосевом. Следующая цель состояла в том, чтобы установить ложноположи" тельные результаты люминесцентной микроскопии и, если они имеют место, то насколько часто. Эта информация представляет большой интерес, так как ранее было высказано мнение, что в мокроте нередко могут содержаться части" цы, которые окрашиваются люминесцентной микроскопией и вследствие это" го могут быть ошибочно приняты за КУМ [4].

Для удобства сравнительного анализа материалы табл. 9 представлены в двух различных аспектах в табл. 10. Сравнение результатов бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, и люминесцентной микроскопии

срезультатами культурального метода показало незначительное преимущество люминесцентной микроскопии. С помощью этого метода из 655 образцов мо" кроты, из которых были выделены возбудители туберкулеза, КУМ были обна" ружены в 441 (67,7%) случае, а с помощью световой микроскопии — в 433 (66,1%) случаях.

36

КАКОВЫ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ МИКРОСКОПИИ?

Таблица 9

Результаты исследования 1383 образцов мокроты с помощью люминесцентной микроскопии (ЛМ) и микроскопии мазков по Цилю — Нильсену (ЦН)

и метода посеваа

а Источник: пункт 3 в списке литературы.

Что касается ложноположительных результатов, то следует отметить, что между двумя использованными методами практически не было различий. Куль" туры возбудителей туберкулеза не были выделены из 3,3% образцов (15 из 456), в которых КУМ были обнаружены с помощью люминесцентной микроскопии. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, ложнополо" жительные результаты были получены в 14 (3,1%) случаях из 447. Другими сло" вами, 97% положительных результатов, полученных любым из микроскопичес" ких методов, были подтверждены при посеве. Таким образом, опасения, что люминесцентная микроскопия достаточно специфична, оказались безоснова" тельными [5]. Эти исследования проводились обычными лабораторными со" трудниками в лаборатории, где имелся опыт применения люминесцентной микроскопии. Полученные результаты можно расценивать как типичные для

37

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 10

Сравнение люминесцентной микроскопии (ЛМ) с методом посева и метода микроскопии по Цилю — Нильсену (ЦН), с методом посева

специалистов, имеющих стандартную подготовку. Последующие исследования подтвердили идентичность результатов обоих методов при их применении в по" левых условиях. Тем не менее следует избегать условий, способствующих попа" данию в препараты небольшого количества неорганических кислотоустойчивых объектов, которые можно ошибочно принять за незначительное количество КУМ. Относительно возможности ложноположительных результатов люминес" центной микроскопии следует помнить о поговорке: «Не все, что блестит, явля" ется КУМ».

Недостатком люминесцентной микроскопии являются относительно боль" шие расходы, связанные с приобретением специального микроскопа и его об" служиванием. Тем не менее в центральных и в других крупных лабораториях, где для выполнения повседневного объема работы требуется три лабораторных работника с тремя обычными микроскопами (исследование 100–150 мазков в день), будет целесообразнее и дешевле использовать один флюоресцентный микроскоп. Эти расчеты можно применить и там, где лабораторные работники имеют низкую зарплату, например в развивающихся странах [6]. В странах, где зарплата лабораторных работников выше, применение люминесцентной мик" роскопии оказывается экономически более оправданным, так как позволяет существенно снизить расходы на оплату труда специалистов [7, 8].

Другой недостаток люминесцентной микроскопии — необходимость в ква" лифицированном техническом персонале, способном обслуживать относи" тельно сложную аппаратуру. Кроме того, люминесцентный микроскоп не такой «прочный», как обычный световой. Время от времени нужно заменять некото" рые его детали, в частности лампы, иногда приходится производить какой"то мелкий ремонт, что сопряжено с немалыми затратами и техническими трудно" стями. Этот прибор необходимо также обеспечить постоянным поступлением электроэнергии с минимальными колебаниями напряжения, что может быть затруднено в развивающихся странах. Следует специально отметить, что рефе" ренс"лаборатории, оборудованные люминесцентными микроскопами, должны также использовать световые микроскопы для контроля качества работы и для обучения сотрудников периферических лабораторий.

38

9.Какова роль культурального метода исследования в диагностике

и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1

А. Ван Дойн (A. van Deun)2

Роль посевов для выявления микобактерий в диагностике туберкулеза

Возможность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) при бак" териоскопическом исследовании зависит от концентрации возбудителей в мо" кроте (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образ" це мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?» и главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования маз" ков мокроты?»). При концентрации бактерий ниже 1 000 в 1 мл вероятность их обнаружения в мазках становится ниже 10%. В сравнении с этим посев позво" ляет обнаружить гораздо меньшее число КУМ, вплоть до 100 микроорганизмов

в1 мл мокроты. Кроме того, посевы позволяют идентифицировать вид мико" бактерий на основании их биохимических и иных свойств. Микроскопия маз" ков не позволяет дифференцировать патогенные микобактерии от непатоген" ных, которые также обладают кислотоустойчивостью и имеют сходную морфо" логию. Поэтому может создаться впечатление, что диагностика туберкулеза на основании метода посева намного чувствительнее и специфичнее, чем с помо" щью метода микроскопии мазков.

Однако на практике диагностическая эффективность любого метода опре" деляется его завимостью от технических сложностей и конкретной обстановки,

вкоторой он выполняется. В случае микроскопии для выявления КУМ техни" ческие погрешности почти никогда не снижают весьма высокую его специфич" ность (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?»). Из"за своей высокой чувствительности посе" вы для выявления микобактерии туберкулеза более склонны к снижению спе" цифичности при контаминации. Так, в результате различных манипуляций бактерии могут быть перенесены из содержащих их образцов в образцы мокро" ты, не содержащие их. Значимость этой проблемы была изучена сотрудничаю" щими лабораториями Восточной Африки Британского совета по медицинским исследованиям. Образцы мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза,

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2Микробактериологическое отделение Института тропической медицины, Антверпен (Бель+ гия).

40