Friden_T._ТУБЕРКУЛЕЗ(2e_izd.,_VOZ,_2006)-1

10.Какова вероятность получения отрицательных результатов посева образца мокроты, в которой при микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии?

К. Томен (K. Toman)

В процессе изучения эффективности бактериологической службы в рамках программы борьбы с туберкулезом в условиях Сингапура [1] были проведены исследования 1162 больных с подозрением на впервые выявленный туберкулез легких по данным клинических и рентгенологических исследований.

От каждого больного брали два образца мокроты в течение двух дней под" ряд в присутствии квалифицированного медицинского работника. Все об" разцы исследовали независимо в двух лабораториях: в одной проводили бак" териоскопию мазков, в другой — культуральное исследование мокроты (по одному мазку и одному посеву каждого образца). Результаты бактериоскопи" ческого исследования одного или обоих мазков были положительными у 500 из 1162 больных.

Результаты культурального исследования двух образцов мокроты от этих больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты приведены в табл. 12. Как видно из приведенных в ней данных, у 17 из 500 па" циентов, т. е. менее чем у 4%, положительные результаты бактериоскопии не подтверждались при повторном исследовании мокроты методом посева. Даже если предположить, что контаминированные порции мокроты не содержали микобактерий, то число неподтвержденных посевом данных бактериоскопии повысится максимум до 6%. Дополнительный анализ (в таблице не приведен) показал, что из 115 больных хотя бы только с одним из двух положительных

51

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 12

Результаты культурального исследования двух последовательных образцов мокроты от 500 вновь выявленных больных с положительными результатами на кислотоустойчивые бактерии

результатов бактериоскопии мазков туберкулезные бактерии удалось выделить в 101 (почти в 90%) случае. На основании этих исследований авторы сделали вывод о том, что, если кислотоустойчивые бактерии обнаружены в мокроте больных при микроскопии двух образцов мокроты, результаты культурально" го исследования в большинстве случаев также будут положительными. Таким образом, подтверждение двух результатов бактериоскопии выделением куль" тур возбудителей туберкулеза представляется ненужным. Это заключение осо" бенно справедливо при обследовании популяции с высоким распространени" ем туберкулеза, где больные обращаются за медицинской помощью только после появления кровохарканья или при длительном наличии симптомов по" ражения респираторной системы, например в связи с появлением кашля и обильной мокроты.

Отрицательные результаты посева мокроты, содержащей микобактерии ту" беркулеза, могут объясняться различными причинами. Если больной получает специфическую химиотерапию, возбудители могут утратить способность расти на искусственных питательных средах или полностью потерять жизнеспособ" ность. Отрицательные результаты посева часто отмечаются у больных уже через 3 нед. после начала химиотерапии с использованием рифампицина. В мазках мокроты у таких больных продолжают обнаруживаться КУМ (так называемые видимые, но нерастущие микобактерии). Причиной гибели бактерий в образце мокроты у больных, не получающих химиотерапию, может быть воздействие солнечного света или повышенной температуры, слишком долгое хранение взятого образца, высыхание мокроты или ее контаминация. Причинами лож" ноотрицательных результатов культуральных исследований могут быть также чрезмерно интенсивная обработка образца обеззараживающими препаратами (для подавления роста контаминантов), перегревание при центрифугировании, неоптимальный состав питательных сред, недостаточно длительная инкубация

52

11.Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?

Э. Харрис (A. Harries)1

Исследования, проведенные в Национальном институте туберкулеза Индии [1, 2], имели целью установить, какую дополнительную информацию дают мно" гократные (8"кратные) бактериоскопические и культуральные исследования мокроты у лиц с подозрением на туберкулез легких (см. главу 13 «Каковы отно" сительные преимущества рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с дли" тельно проявляющимися симптомами поражения органов грудной клетки?»).

Бактериоскопию мазков мокроты (окраска по Цилю — Нильсену) и посевы проводили у 194 больных, обследуемых по поводу изменений на рентгенограм" мах грудной клетки и наличия клинических симптомов, подозрительных на ту" беркулез легких. У каждого пациента собирали по 8 образцов мокроты в тече" ние нескольких последовательных дней (по 4 образца получали в медицинском учреждении, а еще 4 — собирали сами больные дома в течение ночи и затем пе" редавали специальному посыльному). Всего было исследовано 1 552 образца мокроты. Каждый образец исследовали по отдельности, причем лаборатор" ный работник не имел сведений ни о больных, ни о результатах ранее прове" денных исследований. Микобактерии туберкулеза были обнаружены в мокро" те у 75 больных (табл. 13).

В табл. 14 показано в хронологическом порядке, как изучение первого образ" ца мокроты и последующие дополнительные исследования позволяют диагнос" тировать новые случаи туберкулеза. Приведенные в ней данные показывают, что положительные результаты (как методом бактериоскопии, так и посевом) чаще всего были получены уже при исследовании первого и второго образца мокроты. Верхняя половина таблицы показывает, что у 45 (85%) всех больных с положи" тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты бактериоскопическое исследование мокроты позволило обнаружить кислотоустойчивые микобакте" рии (КУМ) уже при изучении первых двух образцов. Если учитывать только те образцы мокроты, из которых удалось выделить культуры туберкулезных мико" бактерий, окажется, что положительные результаты в 41 (89%) случае были от" мечены при исследовании первых двух проб. Таким образом, повторные посевы

1Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилонгве (Малави).

54

КАКОВА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ МОКРОТЫ МЕТОДАМИ БАКТЕРИОСКОПИИ И ПОСЕВА?

Таблица 13

Результаты параллельного бактериоскопического и культурального исследования 8 образцов мокроты (4 образцов, собранных в медицинском учреждении, и 4 — самими больными дома ранним утром, взятых у каждого из 194 больных)

а У двух больных в мазках обнаружено не более 3 КУМ.

повысили частоту положительных результатов с 63 до 84%. Соответственно опти" мальное число посевов мокроты равно двум или максимум трем.

Другим важным итогом данного исследования (см. табл. 14) было то, что в ре" зультате исследования первых двух мазков мокроты было диагностировано прак" тически столько же новых случаев (45), сколько и при первом посеве (43). На ос" новании этих результатов можно сделать вывод, что у больных с затемнениями на рентгенограммах органов грудной клетки и жалобами на длительно сохраняющи" еся симптомы, сходные с симптомами туберкулеза легких, исследование двух по" следовательных образцов мокроты (например, одного образца, собранного боль" ным ночью дома, и второго, собранного в медицинском учреждении) так же эффективно, как и одно культуральное исследование. Это заключение совпадает

срезультатами других исследований, например, с итогами обследования новых больных, обращавшихся в Исследовательский центр по туберкулезу в Ченнаи (Индия) (в прошлом — Центр химиотерапии туберкулеза в Мадрасе) [3], а также

срезультатами бактериологических исследований у больных, обратившихся в ме" дицинские учреждения Сингапура [43]. В последнем исследовании наблюдали 1 162 больных с рентгенологическими и клиническими признаками заболеваний, сходных с туберкулезом легких. Культуры возбудителей при посеве первого образ" ца мокроты были выделены в 535 случаях, а при бактериоскопии двух последова" тельных мазков мокроты КУМ были обнаружены в 500 случаях (см. главу 10 «Ка" кова вероятность получения отрицательных результатов посева образца мокроты, в которой при микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии?»).

Результаты всех перечисленных выше исследований подтвердили данные, полученные ранее Митчисоном (Mitchison) [5], что ...«исследование мазков мо"

55

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 14

Результаты бактериоскопических (Б) и культуральных (К) исследований 8 образцов мокроты от 194 больных с затемнениями на рентгенограммах легких

и длительно сохраняющимися симптомами, напоминающими туберкулез легких

кроты, особенно нескольких образцов от одного больного, является почти та" ким же эффективным диагностическим методом, как и культуральное исследо" вание в условиях больницы в развивающихся странах». Это заключение может быть справедливым и в других ситуациях — при высокой распространенности туберкулеза или при обследовании больных, у которых имеются подозритель" ные симптомы (например, длительный кашель, гнойная мокрота или крово" харканье), по поводу которых они обратились в медицинское учреждение [6].

Другой важный итог данного исследования — обнаружение того факта, что все 46 больных с положительными результатами бактериоскопического и куль" турального исследований выделяли микобактерии туберкулеза практически ежедневно (положительные результаты были получены при исследовании 347 из 368 образцов мокроты, т. е. в 94% случаев). В то же время при посеве мокро" ты от больных с отрицательными результатами бактериоскопии штаммы возбу" дителей были выделены только в 62 (35,2%) из 176 случаев. Таким образом, у больных последней группы микобактерии обнаруживались в мокроте только в один из трех дней; другими словами, выделить возбудитель туберкулеза уда" валось только в одном из трех образцов (см. табл. 11 в главе 9 «Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев за" болевания туберкулезом?»). Эти результаты подтверждают мнение, что боль" ные с положительными результатами культурального исследования и отрица"

56

КАКОВА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ МОКРОТЫ МЕТОДАМИ БАКТЕРИОСКОПИИ И ПОСЕВА?

тельными результатами бактериоскопии представляют гораздо меньшую эпи" демиологическую опасность, чем те больные, у которых возбудители туберку" леза обнаруживаются в мазках мокроты (и при культуральном исследовании).

Аналогичное исследование было выполнено в том же институте в связи с из" учением эпидемиологических особенностей туберкулеза в южном регионе Ин" дии [2]. У каждого из 1 652 больных с патологическими изменениями на рентге" нограммах исследовали образцы мокроты, собранной по методике, описанной в предыдущем опыте. Полученные результаты обоих исследований были вполне сопоставимыми. У больных с положительными результатами посева и бактерио" скопии уже первые же мазки мокроты позволили обнаружить КУМ в 86,7% слу" чаев. Изучение второго мазка дополнительно давало положительные результаты еще в 10% случаев. В то же время исследование первого мазка у больных с поло" жительными результатами посева, но отрицательными ответами при бактерио" скопии давало положительные ответы только в 32% случаев, а исследование вто" рого мазка дополнительно показало бактериовыделение в 18% случаев. В этом же исследовании было показано, что у больных, выделяющих большое количе" ство возбудителей, положительными были результаты практически всех иссле" дований. В отличие от этого микобактерии туберкулеза в мокроте больных с по" ложительными результатами только посева, но отрицательными результатами бактериоскопии мазка мокроты нередко отсутствовали (см. главу 9 «Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?»).

Исследования, проведенные в странах к югу от Сахары, где значительное рас" пространение получила ВИЧ"инфекция, также подтвердили, что исследование двух мазков мокроты может служить базисом для оценки природы хронического кашля. Рутинные результаты прямой бактериоскопии мазков мокроты для выяв" ления КУМ были получены в Объединенной Республике Танзании при обследо" вании 61 580 лиц с подозрением на туберкулез [7]. Положительные результаты при бактериоскопии мазков были получены в 18,9% случаев. Среди пациентов, про" шедших полный комплекс исследований, включавший бактериоскопию трех по" следовательно взятых образцов мокроты, частота положительных ответов дости" гала 83,4% уже при изучении первой порции мокроты. Исследование второй порции мокроты дополнительно выявляло еще 12,2%, третьей — 4,4%. В Малави аналогичное исследование было проведено в отношении 280 пациентов, обратив" шихся с жалобами на хронический кашель, похудание и на отсутствие эффекта от лечения антибиотиками [8]. Микобактерии в мазках мокроты были обнаружены

у71 из них. Диагноз туберкулеза у больных с положительными результатами бак" териоскопии мазков мокроты в 83% случаев был подтвержден уже после первой бактериоскопии, в 13% случаев — после второй и в 4% — после третьей.

Результаты двукратного и троекратного исследований мазков мокроты сопо" ставлялись в одном из округов Малави [9]. При том и другом методе исследова" ний положительные результаты бактериоскопии мазков мокроты отмечены

у16% пациентов, обратившихся с симптомами, подозрительными на туберку" лез. Симптоматика заболевания оказалась одинаковой у больных, микобакте" рии туберкулеза у которых были выявлены при бактериоскопии в двух и трех

57

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

последовательно собранных образцах мокроты. Стратегия изучения двух и трех образцов мокроты была применена в сельских районах Африки со значительной распространенностью ВИЧ"инфекции [10]. Результаты этого исследования бы" ли сопоставлены с данными люминесцентной микроскопии, подтвержденной положительными ответами при окраске по Цилю — Нильсену. Оказалось, что

в97% случаев положительные результаты были получены уже при исследовании двух первых образцов.

Проведение трех бактериоскопических исследований более предпочти" тельно. Подавляющее большинство больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты выделяют микобактерии, обнаруживаемые

вдвух или трех последовательно полученных порциях мокроты. В отличие от этого однократный положительный ответ бактериоскопии нередко бывает результатом технической ошибки (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?»). Ложноположительные результаты посева мокроты на" блюдаются в 1–4% случаев, даже в оснащенных, хорошо работающих бакте" риологических лабораториях [11, 12]. Это подтверждает правильность алго" ритма диагностики туберкулеза легких, рекомендованный ВОЗ. В нем подчеркивается необходимость дальнейших обследований пациентов при по" лучении единственного положительного результата бактериоскопии мазка мокроты. Кроме того, троекратное исследование последовательно собранных образцов мокроты не причиняет пациентам больше неудобств, чем двукрат" ное, если сбор мокроты проводился правильно и не менее двух суток (лечеб" ное учреждение — ранняя утренняя порция — лечебное учреждение). Однако

врайонах с ограниченными человеческими и финансовыми ресурсами впол" не эффективно можно применять бактериоскопию двух последовательно со" бранных образцов мокроты.

Литература

1.Nagpaul D.R., Naganathan N., Prakash M. Diagnostic photofluorography and spu" tum microscopy in tuberculosis case"findings. Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases, Delhi, November 1974. Delhi, Tuberculosis Association of India, 1975.

2.Nair S.A. et al. Precision of estimates of prevalence of bacteriologically confirmed pulmonary tuberculosis in general population. Indian Journal of Tuberculosis, 1976, 23:152–159.

3.Andrews R.H., Radakrishna S. A comparison of two methods of sputum collection in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tubercle, 1959, 40:155–162.

4.Chan W et al. Bacteriological measures for the detection of cases of pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1971, 45:551–558.

5.Mitchison D.A. Examination of sputum by smears and culture in case finding.

Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1969, 41:139–147.

6.Nagpaul D.R., Vishwanath M.K., Dwarakanath G. A socio"epidemiological study of out patients attending a city tuberculosis clinic in India to judge the place of spe"

58

12.Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1

Р. Коппака (R. Koppaka)2, Н. Бок (N. Bock)3

Внедрение рентгенологического исследования в качестве диагностического метода было важной вехой в изучении туберкулезной инфекции у человека и совершенствовании ее диагностики. Поэтому неудивительно, что энтузиазм, с которым была встречена и применена рентгенография, нередко способство" вал переоценке значимости этого метода. До настоящего времени широко рас" пространено представление о том, что туберкулез легких можно диагностиро" вать только на основании одних лишь рентгенограмм. Однако практический опыт и результаты многих специальных исследований показали, что не сущес" твует рентгенологической картины, абсолютно типичной для туберкулеза. При многих заболеваниях легких наблюдаются рентгенологические измене" ния, которые могут быть неотличимы от картины легочного туберкулеза. Кро" ме того, поражения при туберкулезе легких могут проявляться самыми разно" образными рентгенологическими изменениями [1].

Несомненно, что результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки могут иметь очень большое значение в определении локализа" ции патологических изменений. Однако для подтверждения туберкулезной этиологии выявленных изменений необходимы дополнительные исследова" ния, а окончательная диагностика возможна только на основании результатов бактериологического исследования мокроты.

Ошибка исследователя

Многие широко распространенные клинические и лабораторные тесты, считаю" щиеся точными и объективными, фактически в той или иной степени субъектив" ны и могут быть ошибочно истолкованы исследователем. Примерами подобных тестов являются определение артериального давления, ЭКГ, неавтоматизирован" ный подсчет клеток крови, эндоскопия, визуальные колориметрические тесты,

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2Специалист по здравоохранению Отдела ликвидации туберкулеза Национального центра профилактики ВИЧ+инфекции, БППП и ТБ, Центра по профилактике болезней и борьбе с ними, Атланта (США).

3Специалист по здравоохранению Сектора исследований и оценки Национального центра профилактики ВИЧ+инфекции, БППВ и ТБ, Центра по профилактике болезней и борьбе с ними, Атланта (США).

60