Оценка лейкоцитарного звена

При интерпретации результатов анализа белой крови необходимо помнить, что свою деятельность лейкоциты осуществляют в ткани, т.е. выйдя из кровеносного русла в окружающую соединительную ткань. В кровеносном русле они практически не проявляют свою активность. Подсчет лейкоцитов выполняют из венозной крови, т.е. учитывают клетки, которые в этот момент находились в кровеносном сосуде.

В норме, при отсутствии воспаления, можно наблюдать равномерную миграцию, и интерпретировать состав и количество лейкоцитов. При патологическом состоянии картина периферической крови изменяется и зависит от потребностей тканей (гипоксия, гиперонкия, гиперосмия, изменение кислотно-щелочного равновесия), в которые распределяются лейкоциты. Это необходимо учитывать, прежде всего, интерпретируя общее количество клеток белой крови.

Костный мозг запасает резерв лейкоцитов, а в кровеносное русло выходит лишь 10% зрелых клеток. Лейкоциты находятся в крови 3–4 часа, а затем необратимо уходят из нее и продолжают свою жизнедеятельность в ткани около 8–10 суток.

При наличии инфекционного очага ситуация с количеством циркулирующих лейкоцитов резко изменяется. В самое короткое время в кровоток выбрасывается костномозговой резерв. За счет этого в кровеносном русле наблюдается лейкоцитоз. Маргинальный пул исчезает, и все клетки уже в составе циркулирующего пула направляются в область очага воспаления, движимые хемотаксисом. Регуляторами этого процесса являются хемокины, которые вырабатываются макрофагами ткани, а также непосредственно антигеном и продуктами его деятельности. Важным индуктором выхода клеток в ткань является снижение рН среды. Считается, что поврежденные антигеном (бактерией) мембраны клеток, выделяя арахидоновую кислоту и провоспалительные цитокины, приводят к окислению среды очага воспаления, что и является одним из факторов, определяющим поступление сюда лейкоцитов.

Появление в кровотоке незрелых форм нейтрофилов (палочкоядерных или даже юных) свидетельствует об истощении резерва зрелых клеток и выходе из костного мозга менее дифференцированных при высокой активности антигена. Чем активнее и острее бактериальная инфекция, тем больше потребность организма в нейтрофилах и более выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лейкоцитарная формула крови отражает процентное отношение различных типов лейкоцитов к их общему числу, что принимается за 100%. Согласно принятым методическим условиям, врач-лаборант визуально дифференцирует ядерные клетки в мазке и считает их абсолютное количество в расчете на 100 ядерных единиц.

67

В основу этого методического подхода положено различие типов лейкоцитов по их морфологическим признакам: наличие или отсутствие гранул, форма ядра, ядерно-цитоплазаматическое соотношение и состав гранул.

Наиболее многочисленным типом клеток белой крови являются нейтрофилы. На их долю приходится до 70% всех ядерных клеток. Одно из названий нейтрофилов – «микрофагоциты» – указывает на их способность фагоцитировать микроорганизмы, но в меньших количествах, чем это делают макрофаги. Особую активность нейтрофилы проявляют по отношению именно к бактериям. При воспалении бактериальной этиологии процентное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле увеличивается.

Нейтрофилез – это увеличение числа нейтрофилов более 6×109/л.

Реже нейтрофилез бывает проявлением ХМЛ, сопровождается специфическими для него клиническими и гематологическими особенностями (увеличение селезенки, лимфоузлов, омоложение крови, анемия, гипертромбоцитоз, гиперплазия костного мозга, наличие Рh-хромосомы и химерного гена c-abl-bcr).

Нейтрофильный лейкоцитоз может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции, некротические изменения тканей, гипоксемию, интоксикацию и опухоли различной локализации. При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва, и в кровь начинают выходить молодые клетки нейтрофильного ряда (палочкоядерные, метамиелоциты и миелоциты). Такое состояние крови носит название лейкемоидной реакции миелоидного типа. Иногда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между такой реакцией и начальной формой ХМЛ. Отсутствие анемии, гипертромбоцитоза и высокое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах характерно для лейкемоидной реакции.

Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов менее 1,6×109/л.

Нейтропении могут быть первичными (врожденными и приобретенными), связанными с болезнями крови (острый лейкоз, аплазия кроветворения, циклическая нейтропения), и вторичными, сопровождающими заболевания, в процессе которых происходит разрушение нейтрофилов.

К вторичным, реактивным нейтропениям, относятся иммунные и нейтропении при тяжелых инфекциях. Нейтропения при сепсисе сопровождается обычно омоложением лейкоцитарной формулы и является плохим прогностическим симптомом, свидетельствующим об истощении кроветворения.

Но ~ 4% людей имеют нормальный состав крови с пониженным содержанием нейтрофилов. Эта особенность связана с генетически детерминированым быстрым перемещением нейтрофилов в ткани, где они и осуществляют присущие им защитные функции. Люди с таким составом крови обычно меньше подвержены интеркуррентным инфекциям, быстрее выздоравливают от них. Однако нередко такие пациенты, к сожалению,

68

являются предметом пристального внимания врачей, подвергаются множеству ненужных инвазивных исследований, у них развивается ятрогенная патология. Таким образом, нейтропения, не сопровождающаяся другими изменениями крови и какими-либо клиническими симптомами, не требует немедленного вмешательства. Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении.

Отдельно хочется коснуться перераспределительных нейтрофилезов и нейтропений. Циркуляция нейтрофилов имеет свои особенности: половина клеток циркулирует с кровью (эти клетки и подлежат подсчету), в то время как другая половина находится в «краевом стоянии» у стенок сосудов. Раздражение симпатической системы увеличивает число циркулирующих клеток, а парасимпатической системы – уменьшает их число. Отсюда, стрессовые состояния способствуют преходящему нейтрофилезу (например, нейтрофилез у маленьких детей при крике), а ваготония – нейтропении.

Рассматривая механизмы повреждения бактерий нейтрофилами,

выделяют два способа: бескислородный и кислородный.

Бескислородный способ реализуется посредством содержимого гранул нейтрофила при их внутриклеточной и внеклеточной дегрануляции. Содержащийся в большом количестве в гранулах лизоцим повреждает стенку бактерии, вызывая гибель микроорганизма. Лактоферрин обеспечивает бактериостатический эффект путем склеивания бактерий между собой, лишая способности делиться. Щелочная фосфатаза – мощный лизирующий фермент.

Кислородный механизм повреждения бактерий (киллинг) в нейтрофиле является достаточно мощным оружием против большинства бактерий. Фагосома с антигеном сливается с первичной гранулой (пероксидазпозитивной), в присутствии свободных радикалов и внутриклеточного кислорода происходит мощная окислительная реакция, т.н. «взрыв» (кислородный, дыхательный, респираторный). В результате чего бактерия подвергается неспецифическому разрушению. Гранулы, содержащие миелопероксидазу, характерны для клеток нейтрофильного ряда.

Эозинофилы – это клетки, фагоцитирующие комплексы антиген– антитело. Они отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами. При аллергических реакциях в крови находится много IgЕ, он «связывается» с мембраной базофилов, способствуя их дегрануляции (то есть выходу из клеток гистамина).

Эозинофилия – это увеличение числа эозинофилов выше 0,4×109/л. Повышенный выброс эозинофилов в кровь происходит под действием

интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5), образующихся в большом количестве в процессе иммунологического повреждения тканей. В последнее время доказан киллерный эффект, обеспечивающийся катионным белком гранул эозинофилов, при некоторых гельминтозах и паразитарных инфекциях.

Базофилы – это клетки, выделяющие гистамин и гепарин. Они также участвуют в регуляции проницаемости сосудистой стенки при воспалительных и аллергических реакциях. Выделяющийся из гранул гепарин

69

уменьшает вязкость крови и способствует притоку новых лейкоцитов в очаг воспаления. Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. В периферической крови клетки неактивны. Выйдя из кровотока, в соединительной ткани они обретают активность в виде тучных клеток.

Количество базофилов в крови 0,02–0,09×109/л.

Моноциты – клетки, относящиеся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. Циркулируют в крови от 36 до 104 ч, а затем мигрируют в ткани. Внесосудистый пул моноцитов в 25 раз превышает циркулирующий.

Их значение в ткани достаточно велико. Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Фагоцитируя антиген, макрофаг переводит антиген из корпускулярной формы в молекулярную и распознает его свойства. Далее, экспрессируя на своей поверхности сигнальные рецепторы, осуществляет антигенпрезентацию для вовлечения других иммунокомпетентных клеток в реакции защиты организма. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген–антитело. Не менее важной функцией макрофагов ткани является секреция провоспалительных цитокинов и ряда регуляторных молекул, которые обеспечивают течение иммунных реакций. Макрофаги участвуют в регуляции кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа.

Нельзя не отметить важную функцию макрофагов в ткани – «поедание» живых и мертвых микрорганизмов, комплексов антиген–антитело (образуются в процессе борьбы с вирусами, бактериями и их токсинами), погибших клеток самого организма, за что эти клетки нередко называют «дворниками» ткани. В этой связи можно отметить увеличение моноцитов в периферической крови, как предшественников макрофагов, после перенесенных затяжных инфекций, системных заболеваний соединительной ткани и гранулем.

Моноцитоз – количество моноцитов в крови выше 0,8×109/л.

При туберкулезе появление моноцитоза считается доказательством активного распространения туберкулезного процесса. При этом важным показателем является отношение абсолютного числа моноцитов к лимфоцитам, которое в норме составляет 0,3–1,0. Это отношение бывает более 1,0 в активную фазу заболевания и снижается при выздоровлении, что позволяет оценить течение туберкулеза.

При септических эндокардитах, вялотекущем сепсисе возможен значительный моноцитоз, который нередко встречается в отсутствие лейкоцитоза. Моноцитоз отмечается у 50% больных с системными васкулитами. Кратковременный моноцитоз может развиться у больных с острыми инфекциями в период реконвалесценции.

Моноцитопения – уменьшение числа моноцитов (<0,09×109/л).

70

При гипоплазии кроветворения количество моноцитов в крови снижено.

Лимфоциты активно участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая нормальное функционирование общего и местного иммунитета – обнаружение, распознавание и разрушение антигенов, синтез антител и многое другое.

Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов более 4,0×109/л. Лимфоциты и молекулярные компоненты их взаимодействия являются

элементами патогенеза иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний, трансплантационных конфликтов, а также аутоиммунных процессов. При перечисленных процессах количество лимфоцитов в крови может существенно меняться. В результате адекватного ответа на антигенную стимуляцию происходит увеличение количества лимфоцитов – лимфоцитоз, при неадекватном ответе количество лимфоцитов может снижаться – лимфопения.

Лимфоцитоз характерен для многих инфекций, прежде всего инфекций вирусных. В клинической практике он встречается при лейкемоидных реакциях лимфатического типа, когда картина крови напоминает таковую при остром или хроническом лейкозе.

Лейкемоидные реакции лимфатического типа фиксируют наиболее часто при инфекционном мононуклеозе, но иногда они возникают при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе. Картина крови при остром инфекционном мононуклеозе

– вирусной инфекции, возникающей чаще у детей, характеризуется высоким лейкоцитозом за счет лимфоцитов. Лимфоциты при инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется большое количество атипичных лимфоцитов, характеризующихся дисплазией ядра и увеличением цитоплазмы и приобретающих сходство с моноцитами.

Абсолютная лимфопения – количество лимфоцитов <1,0×109/л – наблюдается при острых инфекциях и заболеваниях. Возникновение лимфопении характерно для начальной стадии инфекционно-токсического процесса и связано с миграцией лимфоцитов из сосудов в ткани к очагам воспаления.

Лимфоциты являются источниками иммуноглобулинов.

Среди злокачественных лимфопролиферативных заболеваний с высоким лимфоцитозом чаще всего встречается хронический лимфолейкоз – заболевание людей старше 45 лет. Отличительной особенностью этого лимфоцитоза является его моноклоновый характер и В-клеточное происхождение.

Вторичные, реактивные лимфоцитозы, носящие поликлоновый характер,

сопровождают многие вирусные инфекции, некоторые воспалительные и иммунокомплексные болезни:

1.Инфекционный мононуклеоз (атипичные мононуклеары, характерная клиника).

2.Инфекционный лимфоцитоз (эпидемическая форма у маленьких детей).

71

3.Цитомегаловирусная инфекция (атипичные мононуклеары, характерная клиника).

4.Детские инфекции: коклюш, ветрянка, продрома скарлатины.

5.Другие вирусные инфекции: краснуха, гепатит, некоторые респираторные аденовирусные инфекции в стадии реконвалесценции.

6.Воспалительные и иммунокомплексные болезни: тиреотоксикоз, язвенный колит, болезнь Крона, васкулиты.

Лимфоцитопения – снижение числа лимфоцитов ниже 1,2×109/л.

Наблюдается относительно редко, чаще всего при кортикостероидной терапии. Может также сопровождать ВИЧ, лимфогрануломатоз и различные хронические инфекции (например, туберкулез, диссеминированную красную волчанку, саркоидоз).

В гематологическом анализаторе «3 Diff» выделяют 3 основные популяции: гранулоциты, лимфоциты и так называемые средние клетки (табл. 4).

При использовании специально подобранных лизирующего раствора и изотонического разбавителя можно несколько модифицировать различные субпопуляции лейкоцитов – лимфоциты уменьшаются в объеме практически до ядер, а гранулоциты, напротив, увеличивают свой объем. В область малых объемов (35–90 фл) попадают лимфоциты, которые значительно уменьшаются в размере. Гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), напротив, подвергаются небольшому сжатию и расположены в области больших объемов

(120–400 фл).

Таблица 4 Лейкоцитарные параметры, регистрируемые гематологическим анализатором

Считается, что именно наличие пероксидазы в гранулах клеток (больше всего ее в нейтрофилах, значительно меньше – в эозинофилах и почти нет в базофилах) препятствует их сжатию и уменьшению в размере. Поэтому, интересным и наглядным диагностическим признаком активности нейтрофилов при бактериальной атаке является увеличение зоны гранулоцитов на гистограмме.

Между двумя пиками имеется зона средних клеток, которая лучше всего соотносится с моноцитами. В зону средних клеток могут попадать также базофилы и эозинофилы, особенно если они частично или полностью

72

дегранулированы, поэтому более корректным названием параметра следует считать «средние» клетки (MID), а не моноциты.

Таким образом, получают трехкомпонентную лейкоцитарную формулу WBC (количество лейкоцитов): GRА (гранулоциты, относительное и абсолютное количество); LYМ (лимфоциты, относительное и абсолютное количество); MON (моноциты, относительное и абсолютное количество)

(рис. 21).

В бланке выдачи результатов анализа отражены абсолютное и относительное количество различных типов лейкоцитов. Абсолютные величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток между собой в единице объема крови.

Рис. 21. Дифференцированная гистограмма лейкоцитов (фото кафедры трансплантологии и клинической лабораторной диагностики ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М.ГОРЬКОГО)

Гематологические анализаторы «5 Diff» способны осуществлять дифференцированный подсчет лейкоцитов по пяти основным популяциям с использованием различных принципов дифференцирования клеток: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Некоторые высокотехнологичные анализаторы способны анализировать ретикулоциты и их субпопуляции, проводить оценку стволовых гемопоэтических клеток и субпопуляций лимфоцитов. Использование таких приборов позволяет повысить точность дифференциального подсчета лейкоцитов, провести скрининг нормы и патологии, динамический контроль лейкоцитарной формулы и резко сократить ее ручной подсчет, оставляя примерно 15–20% образцов крови для световой микроскопии, что связано с неспособностью гематологических анализаторов идентифицировать незрелые гранулоциты и бластные клетки.

Особенности гемограммы у детей

В первый день жизни число лейкоцитов увеличивается до 35–40×109/л с преобладанием нейтрофилов. При этом в крови могут быть найдены молодые формы нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты) и нормобласты. Такие изменения состава крови особенно характерны для недоношенных новорожденных.

73

На 5–6-е сутки количество лимфоцитов и нейтрофилов становится

одинаковым.

К концу периода новорожденности лейкоцитоз снижается, и среди форменных элементов крови начинают преобладать лимфоциты. Максимальное число лимфоцитов определяется в возрасте 5–6 месяцев.

Принципиальная и очень важная особенность детского организма –

количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого (10×109/л – считается нормой).

Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4–5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

В 1894 поляк Эдмунд Бернацкий предложил в клинической лабораторной практике количественно измерять СОЭ – показатель скорости разделения крови в пробирке с добавленным антикоагулянтом на 2 слоя: верхний (прозрачная плазма) и нижний (осевшие эритроциты). В связи с тем, что удельная масса эритроцитов выше, чем удельная масса плазмы, в пробирке при наличии антикоагулянта под действием силы тяжести эритроциты оседают на дно. Скорость оседания эритроцитов представляет собою неспецифическую реакцию. В норме она составляет у мужчин – 2–15 мм/час, а у женщин – 2–20 мм/час. Определение СОЭ проводят методом Панченкова (в капилляре Панченкова), либо методом Вестергрена (в пробирке).

Метод Панченкова. Выполнение данной методики достаточно простое. Венозную или капиллярную кровь стабилизируют цитратом натрия (3,2%, 9:1), набирают в стеклянные пипетки внутренним диаметром 1,0±0,1 мм до высоты 100 мм. Пипетки закрепляют в специальном держателе. Через час отмечают величину столбика плазмы в миллиметрах (рис. 22).

Рис. 22. Штатив с капиллярными стеклянными трубками для определения скорости оседания эритроцитов. Метод Панченкова (фото кафедры трансплантологии и клинической лабораторной диагностики ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М.ГОРЬКОГО)

74

Метод Вестергрена – это международный метод определения СОЭ. Он отличается от метода Панченкова характеристиками используемых пробирок и калибровкой шкалы результатов. Результаты, получаемые этим методом, в области нормальных значений совпадают с результатами, получаемыми методом Панченкова. Но метод Вестергрена более чувствителен к повышению СОЭ, и результаты в зоне повышенных значений СОЭ будут точнее результатов, получаемых методом Панченкова (рис. 23).

Для выполнения определения СОЭ по методу Вестергрена необходима венозная кровь, взятая с цитратом натрия (3,8%) в соотношении 4:1. Также используют венозную кровь, взятую с ЭДТА (1,5 мг/мл) и затем разведенную цитратом натрия или физиологическим раствором в соотношении 4:1. Метод выполняют в специальных пробирках Вестергрена с просветом 2,4–2,5 мм и шкалой, градуированной на 200 мм. СОЭ считывают в мм за 1 час.

Рис. 23. Сравнение скорости оседания эритроцитов (слева 76 мм/час, справа 5 мм/час). Метод Вестергрена (фото кафедры трансплантологии и клинической лабораторной диагностики ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М.ГОРЬКОГО)

Вполне понятно, что скорость, с которой происходит оседание эритроцитов, в основном определяется степенью их агрегации, т.е. их способностью слипаться вместе и, благодаря закону тяготения, оседать на дно. Считается, что агрегация эритроцитов главным образом зависит от двух факторов – их электрических свойств и белкового состава плазмы крови. Электростатическая сила объясняет тот факт, что эритроциты in vivo отталкиваются друг от друга как одноименно заряженные частицы, поскольку несут отрицательный заряд (дзета-потенциал). Они не приближаются к стенке сосуда, т.к. эндотелий также заряжен отрицательно. Однако, второй механизм влияния концентрации плазменных белков на «слипаемость» клеток до сих пор не понятен. Существует мнение, в соответствии с которым эритроциты «склеиваются» друг с другом некими молекулярными «клеями», т.е. белками, присутствующими в плазме.

Доказано, что на дзета-потенциал эритроцитов влияет большое количество факторов: например, выход из спинного мозга новых

75

«высокозаряженных» клеток, ретикулоцитов, рН плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз повышает), ионный заряд плазмы, липиды, вязкость крови, наличие антиэритроцитарных антител, лекарственная интерференция: применение глюкокортикоидов, половых стероидов, витамина В12, салицилата натрия и т.д. Число, форма и размер эритроцитов также влияют на оседание. Снижение содержания эритроцитов (анемия) в крови приводит к ускорению СОЭ и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость седиментации (оседания). СОЭ – это интегральный показатель, отражающий сумму сложных процессов, происходящих в крови в сосудистом русле и непрекращающихся в пробирке. И всегда нужно учитывать сложное сочетание факторов, которые влияют на СОЭ и препятствуют адекватной трактовке этого теста.

Изначально данный показатель был предложен для отражения изменения белкового состава крови. Путем наблюдения выявлена корреляция, что степень агрегации (а значит и СОЭ) повышается при увеличении концентрации в плазме белков острой фазы – маркеров воспалительного процесса, в первую очередь фибриногена, C-реактивного белка, церулоплазмина, иммуноглобулинов, гиалуроновой и хондроитиновой кислоты, попадающих в кровь при дезорганизации основного вещества соединительной ткани, некоторых антигенов и их антител. Напротив, СОЭ снижается при увеличении концентрации альбуминов.

Но на сегодня «золотым стандартом» диагностики воспаления и ряда осложнений признан С-реактивный белок (СРБ).

Показано, что при воспалении концентрация СРБ в плазме увеличивается в 10–100 раз и прямо коррелирует с тяжестью процесса. Именно поэтому изменение концентрации СРБ широко применяется для мониторинга и контроля эффективности терапии бактериальных и вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, ожогов, онкологических заболеваний, осложнений в гинекологии и хирургии. Информативность определения СРБ при воспалении выше, чем количественное определение лейкоцитов.

Таким образом, анализ морфологического состава крови имеет огромное клиническое значение, а иногда является ведущим признаком в диагностике и выборе терапии многих болезней человека. Однако следует помнить, что важнейшим звеном в таком анализе является интегральная оценка всех показателей крови и обязательное соотнесение имеющихся в крови изменений с анамнезом и клиническими проявлениями болезни.

76

Задания для самоконтроля

1.Пациент 50 лет после проведения комплекса терапии, направленной на нормализацию системы гемостаза, был направлен в лабораторию для определения D-димера. Какой этап в системе гемостаза можно оценить с помощью данного показателя?

A.Фибриногенез

B.Деградацию фибрина

C.Тромбообразование

D.Агрегацию тромбоцитов

E.Адгезию тромбоцитов

2.У больного ребенка двух лет с выраженным геморрагическим синдромом выявлено отсутствие антигемофильного глобулина (ф.VIII) в плазме крови. Какой лабораторный тест будет изменен?

A.ПВ

B.АЧТВ

C.ТВ

D.Фибриноген

E.РФМК

3.Пациентка 68 лет с диагнозом тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей постоянно получает антикоагулянтную терапию. Какой лабораторный тест подтверждает отсутствие тромба в сосудах?

A.Плазминоген

B.АЧТВ

C.D-димеры

D.Фибриноген

E.РФМК

4.Пациентке 65 лет с диагнозом ишемическая болезнь сердца был назначен аспирин-кардио. Какой тест необходим для мониторинга приема данных препаратов?

A.Время кровотечения по Айви

B.Агрегатограмма

C.Количество тромбоцитов

D.РФМК

E.D-димеры

5.У женщины 50 лет на теле появились петехиальные высыпания. Несколько дней назад был однократный подъем температуры до 38оС. Какое из перечисленных условий является ведущим для активации сосудистотромбоцитарного гемостаза?

A.Повышение температуры

B.Оголение коллагена

C.Повышение концентрации кальция

D.Выброс адреналина

E. Инактивация гепарина

77

6.При тромбозах, ДВС-синдроме и других острых нарушениях гемостаза в комплексную терапию включают гепарин, как прямой антикоагулянт. Даже малые дозы гепарина существенно влияют на исследование коагуляционных проб. Какой показатель будет информативным для контроля лечения гепарином?

A.АЧТВ

B.ПВ

C.ТВ

D.РФМК

E.D-димеры

7.Мальчик, 8 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в коленном суставе при ходьбе. Боль появилась после незначительного ушиба на турнике. Полгода назад болезненные ощущения были в локтевом суставе и самостоятельно прошли. Также у ребенка наблюдаются регулярные носовые кровотечения. При осмотре: коленный сустав увеличен в размере, шарообразный, мягкие ткани очень тугие, напряженные, при пальпации возникает боль и ощущается флюктуация. На рентгенографии был подтвержден гемартроз. Какой тип кровоточивости наблюдается у пациента?

A.Петехеально-пятнистый

B.Васкулитно-пурпурный

C.Гематомный

D.Смешанный

E.Ангиоматозный

8.После операции на сердце пациенту был назначен варфарин – непрямой антикоагулянт, который является конкурентным антагонистом витамина К. Какой показатель коагулограммы необходимо назначить пациенту для контроля лечения данным препаратом?

A.ТВ

B.АЧТВ

C.МНО

D.РФМК

E.Фибриноген

9.Мама ребенка, 5 лет, предъявляет жалобы на часто образующиеся синяки на теле ребенка. Они появляются даже после незначительного надавливания на кожу. Для исследования первичного гемостаза необходимо оценить состояние сосудистой стенки и активность тромбоцитов. Какой метод исследования надо назначить как наиболее объективный и специфичный?

A.Активированное время свертывания

B.Время кровотечения по Ли-Уайту

C.Время кровотечения по Айви

D.Время кровотечения по Сухареву

E. Экспресс-анализ по Шитиковой

78

10. Пациент жалуется на появление на коже мелких красных пятен, особенно в местах сжатия и трения одеждой. При осмотре пятна безболезненные, не выступают над поверхностью кожи и не исчезают при надавливании. При осмотре видны на теле точечные кровоизлияния от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, а также кровоподтеки различной окраски – красные и синие. Какой тип кровоточивости наблюдается у пациента?

A.Петехеально-пятнистый

B.Васкулитно-пурпурный

C.Гематомный

D.Смешанный

E.Ангиоматозный

11.Врач оценивает результаты клинического анализа крови пациента. Количество эритроцитов и показатель гемоглобина в норме. Показатель MCV выше нормы, а МСНС – ниже нижней границы нормы. Как можно оценить данное состояние эритроцитов?

A.Макроциты гипохромные

B.Нормоциты нормохромные

C.Нормоциты гипохромные

D.Макроциты гиперхромные

E.Макроциты нормохромные

12.Пациент поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит. Результаты клинического анализа крови: эритроциты –

4,2×1012/л, лейкоциты – 8,8×109/л, эозинофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы 42% и палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты – 12%. Какой лабораторный показатель у пациента свидетельствует в пользу острого воспаления?

A.Лейкоцитоз

B.Увеличение палочкоядерных нейтрофилов

C.Уменьшение сегментоядерных нейтрофилов

D.Лейкопения

E.Анемия

13.Аллерголог наблюдает пациента в течение месяца после возникновения симптомов аллергии. В клиническом анализе крови выявлено 14% эозинофилов. Гельминтоз исключает. С каким свойством эозинофилов можно связать эти изменения лейкоформулы?

A.Активация комплемента

B.Выработка цитокинов

C.Способность образовывать специфические антитела

D.Способность фагоцитировать комплекс антиген–антитело

E.Высокая цитотоксичность

14.Пациентку доставили в отделение после острой кровопотери, вызванной травмой. В течение первых суток эритроцитарные показатели были в норме. На следующий день резко уменьшился гематокрит, а показатель количества

79

эритроцитов и гемоглобина оставался в норме. Через 5 суток появились в периферической крови ретикулоциты. Чем можно объяснить такую динамику эритроцитарных показателей?

A.Компенсаторными процессами системы крови

B.Снижением иммунного ответа

C.Отсутствием реанимационных мероприятий

D.Продолжающейся кровопотерей

E.Наличием воспалительного процесса

15.На приеме у терапевта женщина с жалобами на одышку, мышечную слабость. В течение 2 лет беспокоит ломкость ногтей, волос, стоматит. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. В анализе крови: RBC – 3,4 Т/л; HGB – 78 г/л; MCV – 74 фл; MCH – 23 пг; HCT – 24,9%; MCHC –

314 г/л. Какой вид анемии у больной?

A.Железодефицитная

B.Фолиеводефицитная

C.Апластическая

D.Гемолитическая

E.В12-дефицитная

16.При выполнении клинического анализа крови с помощью гематологического анализатора врач получил высокое значение концентрации гемоглобина – 150 г/л. При этом в мазке крови встречались только гипохромные эритроциты, и наблюдался выраженный пойкилоцитоз. Какова может быть причина расхождения данных морфологической картины

ианализатора?

A.Увеличенное количество макроцитов

B.Повышение содержания холестерина

C.Гемолиз эритроцитов

D.Нарушение правил взятия пробы

E.Неисправность аппарата

17.В современной лаборатории подсчет клеток крови осуществляют с помощью гематологического анализатора, в котором используется принцип кондуктометрии. Какой параметр лежит в основе измерения?

A.Масса клетки

B.Объем клетки

C.Скорость кровотока

D.Поверхностный заряд мембраны

E.Толщина мембраны клетки

18.При исследовании крови на гематологическом анализаторе получены следующие показатели: Hb – 60 г/л, МСV – 123 фл. Для какой анемии характерен такой объем эритроцитов?

A.Талассемия

B.Гемоглобинопатия

C.Железодефицитная анемия

80

D.В12-дефицитная анемия

E.Постгеморрагическая

19.При подсчете формулы крови врач-лаборант обратил внимание на то, что большое количество нейтрофильных гранулоцитов имеют несегментированное ядро в виде палочки или буквы S, и характеризовал состояние как «сдвиг лейкоцитарной формулы влево». Для какого клинического процесса характерна такая картина периферической крови?

A.Аутоиммунная реакция

B.Хронический воспалительный процесс

C.Глистная инвазия

D.Острая бактериальная инфекция

E.Аллергическая реакция

20.Хирург направил пациента в лабораторию для клинического анализа крови

иуказал на обязательное исследование лейкоцитарной формулы, под которой понимают:

A.Абсолютное количество лейкоцитов

B.Отношение гранулоцитов к агранулоцитам

C.Соотношение разных форм лейкоцитов

D.Выявление молодых форм лейкоцитов

E. Количество лейкоцитов в костном мозге

81

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОРГАНИЗМЕ И АКТИВНОСТИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ

Клиническая биохимия – это раздел клинической лабораторной диагностики, изучающий взаимосвязь и взаимовлияние нарушений метаболизма в организме человека при заболеваниях, что позволяет существенно облегчить постановку диагноза, выбор лечения и методов предупреждения заболевания, развитие патологических процессов. С помощью биохимических методов оценивают активность ферментов, определяют концентрацию субстратов, пигментов, микроэлементов, отражающих основные процессы обмена веществ.

Биохимическому исследованию подлежит биологический материал, получаемый от больных – кровь, моча, кал, мокрота, СМЖ, выпотные жидкости. Наиболее используемый биоматериал – это сыворотка или плазма крови.

Для выполнения биохимического анализа используют анализаторы, полуанализаторы и электрофотоколориметры.

Принцип работы автоматического биохимического анализатора

В ячейке реакционной (спектрофотометрической) кюветы специальным миксером при определенной температуре производят полное перемешивание реагента с пробой (исследуемой биологической жидкостью), что обеспечивает осуществление химической реакции (рис. 24).

Рис. 24. Схема строения автоматического биохимического анализатора (ресурсы сети Интернет)

В результате реакции изменяется оптическая плотность полученного раствора, при этом поглощение длины волны коррелирует с количеством биологически активного вещества, которое измеряется в биоматериале.

82