•печеночно-клеточная или внутрипеченочная (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная);

•гемолитическая (надпеченочная или внепеченочная).

Обтурационная желтуха обусловлена внеили внутрипеченочной обструкцией желчных путей вследствие частичного или полного прекращения оттока желчи.

При гепатоцеллюлярной желтухе в результате интоксикации повреждается паренхима печени (печеночные клетки – гепатоциты), одновременно в крови повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Гепатоцеллюлярная желтуха характерна для острого вирусного гепатита в токсической фазе, тяжелой бронхопневмонии, гриппа, токсикозов и других инфекционных заболеваний.

Гемолитическая желтуха характеризуется чрезмерным образованием неконъюгированного билирубина либо его задержкой в организме при нарушении выведения. В плазме крови больных повышается уровень общего билирубина за счет неконъюгированного. Такое состояние характерно для гемолитических анемий с внутриклеточным и внутрисосудистым или смешанным гемолизом, гемолитического криза при малярии, при В12-мегалобластической анемии, действии токсинов (отравление грибами, змеиными ядами и т.д.) либо при трансфузии несовместимой крови.

Повышенный уровень неконъюгированного билирубина в плазме крови наблюдается при нарушении его метаболизма, в частности, при наследственном нарушении транспорта желчных пигментов (синдром Жильбера).

При физиологической желтухе новорожденных наблюдается транзиторная недостаточность механизмов конъюгации за счет недостаточности функции печени новорожденных.

Лабораторные маркеры заболеваний поджелудочной железы

Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом недостатка секреции инсулина, инсулинорезистентности или сочетания этих факторов.

Глюкоза накапливается в крови, создавая гипергликемию, нередко превышающую почечный порог, что сопровождается глюкозурией. Накапливаясь в межклеточной жидкости, глюкоза вызывает эффект дегидратации клеток, полиурию. Накапливаются недоокисленные продукты распада жирных кислот – кетоновые тела, ацетил, который является источником синтеза холестерина.

Увеличение количества кетоновых тел и снижение рН крови, связанное с повышенным выделением щелочных ионов (натрий, калий, аммоний) из организма с мочой при полиурии приводит к ацидозу – сдвигу реакции внутренней среды организма в кислую сторону. Это, в свою очередь, нарушает нормальное течение всех реакций обмена веществ.

95

Глюкоза – осмоактивное вещество, т.е. удерживает вокруг себя молекулы воды. Когда уровень глюкозы выше 30 ммоль/л, осмотическое давление повышается так значительно, что развивается дегидратация клеток тканей, содержащих рецепторы к инсулину, что вызывает гиперосмолярную кому.

Основные лабораторные тесты при диагностике СД

Определение уровня глюкозы в плазме/сыворотке, крови проводят натощак.

Тест толерантности к глюкозе проводится в том случае, если неясен диагноз. Если же диагноз «сахарный диабет» не вызывает сомнений из клинической картины и повышенного уровня глюкозы натощак или после еды, то проведение теста толерантности к глюкозе не показано, так как этот тест не безразличен для функции поджелудочной железы. ВОЗ выработала рекомендации для проведения теста толерантности к глюкозе и критерии для постановки диагноза «сахарный диабет» или «нарушение толерантности к глюкозе» (табл. 6).

Показания и рекомендации по выполнению теста толерантности к глюкозе:

•сомнительные результаты при измерении глюкозы в крови натощак/случайно;

•клинические симптомы диабета, при которых уровень сахара в крови и моче нормальный.

Гликозилированный (гликированный) гемоглобин (НвА1с). Около 5–8%

гемоглобина, находящегося в эритроцитах, присоединяет к себе молекулу глюкозы, поэтому такие молекулы называют гликированными. Степень гликирования зависит от концентрации глюкозы, которая сохраняется в эритроцитах в течение их жизни, поэтому в любой конкретный момент времени процент НвА1с отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови пациента на протяжении 2–3 месяцев, предшествующих исследованию. Норма НвА1с 4,5–6,5% от общего количества гемоглобина (табл. 7).

96

Измерение концентрации НвА1с показано для выявления: нарушенной толерантности к глюкозе; диабета, в том числе «скрытых» форм и диабета беременных; для оценки компенсации СД, эффективности лечения и степени риска осложнений.

У пациентов, страдающих диабетом, при повышении уровня НвА1с >7,0% повышается риск осложнений.

Повышенное содержание НвА1с может наблюдаться не только при СД

исостояниях, сопровождающихся нарушением толерантности к глюкозе:

•высокая концентрация фетального гемоглобина (HbF) влечет возрастание уровня НвА1с (когда HbF уходит из крови, норма НвА1 у ребенка уравнивается с нормой взрослого человека);

•недостаток в организме железа проявляется увеличением процентного содержания HвA1с;

•после удаления селезенки (спленэктомии) можно ожидать изменение многих показателей крови, в том числе, и рост HвA1с.

Нечастым явлением считают снижение уровня HвA1с.

Уменьшение его концентрации происходит в случаях:

•снижения уровня глюкозы в крови;

•усиленной продукции гемоглобина;

•активации эритропоэза после потери крови;

•усиленного разрушения эритроцитов при некоторых патологических состояниях (гемолитическая анемия);

•кровоизлияний (острых и хронических);

•почечной недостаточности;

•гемотрансфузий.

Острый панкреатит сопровождается активацией протеолитических ферментов и аутолизом поджелудочной железы. Фермент амилаза начинает повышаться в крови через 3–12 ч после начала заболевания, максимум в крови достигается через 20–30 ч, затем активность фермента уменьшается. В моче уровень амилазы повышается на 6–10 ч позднее, чем в сыворотке. Между степенью повышения α-амилазы и тяжестью панкреатита жесткой связи нет, тем не менее, высокие цифры α-амилазы свидетельствуют о тяжелой форме заболевания. Примерно в 20% случаев острый панкреатит протекает без

97

повышения активности α-амилазы в сыворотке, тогда как активность липазы у этих больных повышается.

Хронический панкреатит сопровождается повышением α-амилазы и липазы при обострениях. В то же время поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, определение его активности может дать ценную информацию об экзокринной функции органа. Исследуют активность трипсина в крови, а также содержание в крови его ингибитора – α1-антитрипсина. Об обострении хронического панкреатита свидетельствует повышение в крови трипсина и уменьшение концентрации его ингибитора. Активность химотрипсина и эластазы исследуют в кале, эти тесты применяют для оценки экзокринной функции поджелудочной железы и при дифференциальной диагностике хронического панкреатита с синдромом мальабсорбции.

Лабораторные маркеры заболеваний сердечно-сосудистой системы

Инфаркт миокарда (ИМ) – следствие некроза миокарда в результате длительного нарушения кровоснабжения.

Традиционными маркерами острого повреждения сердечной мышцы являются активность ферментов (КФК-МВ, АсАТ, ЛДГ) и сократительные белки (миоглобин, тропонины Т и I).

Для ткани сердца характерен изофермент КФК-MB. Изофермент КФК-МВ важно исследовать при остром ИМ (ОИМ), так как эта изоформа в значительном количестве содержится практически только в сердечной мышце. КФК-МВ значительно более специфична при повреждении миокарда, чем общая активность КФК в сыворотке. Однако активность гена, кодирующего субъединицу B, может повышаться в регенерирующей скелетной мышце, что снижает специфичность этого маркера.

Повышение активности ЛДГ, АсАТ тоже не является строго специфичным для ОИМ. Увеличение ЛДГ происходит за счет изофермента ЛДГ1. Различают 5 изоферментов ЛДГ. Изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2 преобладают в миокарде, эритроцитах, лейкоцитах, почках; ЛДГ4 и ЛДГ5 – в печени, скелетных мышцах, неопластических тканях; ЛДГ3 – лимфоидной ткани, тромбоцитах, опухолях.

При ОИМ концентрация ЛДГ начинает превышать нормальный уровень через 14–48 ч после начала симптомов, достигая максимального значения на 3–6-е сутки заболевания, и возвращается к норме на 7–14-е сутки. Из-за позднего повышения концентрации ЛДГ в сыворотке крови, этот маркер не применяется для ранней диагностики ИМ и суждения об успехе тромболитической терапии (табл. 8).

У больных ИМ уровень АсАТ превышает норму через 8–12 ч после начала боли, достигает максимального значения к 24–36-му часу и возвращается к норме за 3–4 дня. Большое количество этого фермента содержится в тканях печени, что сильно снижает его специфичность в отношении некроза миокарда.

98

Повышение АсАТ, превышающее повышение АлАТ, характерно для повреждения сердечной мышцы; если же показатель АлАТ выше, чем АсАТ, то это, как правило, свидетельствует о разрушении клеток печени.

Миоглобин – небольшой гем-содержащий растворимый белок скелетных мышц и миокарда. По структуре он сходен с гемоглобином и тоже связывает кислород. Концентрация миоглобина в плазме повышается через 2 часа после инфаркта, что позволяет осуществить раннюю диагностику этого заболевания. К сожалению, повышение уровня миоглобина в крови может быть вызвано и повреждением скелетных мышц, так как этот белок в них тоже присутствует. Таким образом, этот тест нельзя считать строго специфичным для ИМ. Массивное разрушение мышечной ткани, независимо от причины его возникновения, приводит к высвобождению миоглобинов. При этом мышца теряет до 75% пигмента и 65% калия. В нормальных условиях, в отсутствие повреждения или воспаления мышечной ткани, миоглобин в кровь не попадает.

Тропонин входит в состав сократительной системы мышц. Сердце и скелетные мышцы содержат разные изоформы тропонинов I и T, что позволило создать тесты, высокоспецифичные для поражения сердца. С точки зрения диагностики инфаркта миокарда, обе субъединицы тропонина I и T совершенно равнозначны, и все международные рекомендации не делают различия между ними. Оба маркера (ТнI и ТнT) могут быть обнаружены в крови пациента спустя 3–6 часов после начала болей в груди, достигая пикового уровня в течение 12–36 часов (а иногда и позже).

Концентрация тропонина в сыворотке в 1-й день после появления болей очень четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина обычно прекращается через 32 часа после начала болей. Отношение концентрации тропонина через 14 часов к его концентрации через 32 часа не зависит от величины инфаркта. Это отношение служит надежным индикатором успешной тромболитической терапии. Если отношение >1, то это является достоверным доказательством того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно (менее чем за 6 часов от начала болей). Если при тромболитической терапии реперфузии не наступает, то отношение концентраций <1, и можно говорить о неэффективности проводимого лечения.

99

Внутри клетки содержится 95% тропонина, во внеклеточном пространстве – 5%, что объясняет двухфазность пика при ИМ.

Повышение концентрации тропонинов у пациентов с нестабильной стенокардией говорит о неблагоприятном прогнозе и риске развития ИМ в ближайшие 4–6 недель.

Экспресс-тесты (миоглобин, тропонин) для выявления ИМ в сыворотке, плазме или цельной крови человека выполняют иммунохроматографическим методом. При получении положительного результата экспресс-теста, проведенного пациентом дома, необходимо вызвать скорую помощь. При выявлении тропонинов в условиях больницы или поликлиники пациента доставляют в специализированный кардиологический стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Атеросклероз

При атеросклеротическом повреждении сосудов используют несколько лабораторных тестов: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, АпоВ и АпоА и маркер неспецифического воспаления СРБ. Измерение концентраций АпоВ и АпоА – ключевых белков ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП – это наиболее точное и однозначное определение баланса проатерогенных и антиатерогенных холестеринов, которое оценивает риск фатальных и нефатальных инфарктов миокарда в течение последующих пяти лет. Рекомендуемое значение АпоВ/АпоА – <1,1. Чем больше в сыворотке АпоА и меньше АпоВ, тем ниже вероятность развития сердечно-сосудистой патологии.

При остром коронарном синдроме дестабилизацию (разрыв) атеромы и образование тромба связывают с процессами воспаления. У больных нестабильной стенокардией повышенный базовый уровень СРБ встречается значительно чаще (у 70% пациентов), чем при стенокардии напряжения (у 20% больных). Среди больных с нестабильной стенокардией, у которых развился острый инфаркт миокарда, уровень СРБ повышается (>3мг/л) практически у всех (98%) пациентов.

Вялотекущее воспаление в интиме сосуда отражает уровень СРБ, определяемый высокочувствительным методом (hsСРБ). Этот показатель проспективно оценивает риск развития сосудистых осложнений, дополняя прогностическую информацию, которую дают классические факторы риска, такие как курение, ожирение, инсулинорезистентность, уровень холестерина и ЛПНП.

Повышенное содержание гомоцистеина (ГЦ) является независимым фактором риска атеросклероза, деменции и болезни Альцгеймера. Гомоцистеин

– это серосодержащая аминокислота, промежуточный продукт обмена аминокислот метионина и цистеина. Ключевую роль в обмене гомоцистина играют витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Содержание гомоцистеина в плазме крови здорового человека составляет 5–15 мкмоль/л.

Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза с помощью трех основных эффектов: токсического действия на эндотелий сосудов, усиления адгезии

100

тромбоцитов, неблагоприятного воздействия на факторы свертывания крови. Увеличение концентрации ГЦ в плазме крови повышает агрегационную способность тромбоцитов и их адгезивные свойства. Эффективным средством снижения уровня гомоцистеина в плазме являются добавки фолиевой кислоты, одной или в комбинации с витаминами В6 и В12.

Лабораторные маркеры заболеваний печени

Гепатиты. Основным маркером гепатита является повышение в сыворотке активности ферментов АЛТ и АСТ за 3–4 дня по появления желтухи и увеличения билирубина. Для паренхиматозного гепатита характерно увеличение в системе циркуляции конъюгированного непрямого билирубина. При длительном затяжном течении наряду с непрямым повышается и прямой билирубин. При вовлечении в воспалительный процесс желчевыводящих путей маркером холестаза является повышение в сыворотке активности ЩФ. Совместное повышение в сыворотке ЩФ и ГГТ – четкий признак синдрома холестаза. При внутрипеченочной обтурации ЩФ может быть увеличенной более чем в 10 раз, при внепеченочной обтурации – в 2–3 раза, что объясняется меньшей степенью повреждения желчных протоков. Для синдрома холестаза характерно также повышение конъюгированного билирубина.

Цирроз печени – прогрессирующее заболевание, характеризующееся перестройкой нормальной структуры печени с нарушением функции и развитием в последующем печеночной недостаточности. Наиболее важные причины, приводящие к циррозу печени – вирусный гепатит (прежде всего, гепатиты В и С) и алкоголизм. Цирроз печени развивается, как правило, в течение длительного периода и биохимически проявляется неактивно: имеет место незначительное повышение АсАТ и АлАТ и выраженное повышение ГГТ. Для оценки синтетической способности гепатоцитов используют определение в сыворотке концентрации альбумина, тестов коагуляционного звена гемостаза, активности холинэстеразы.

В острых ситуациях уменьшение количества альбумина в сыворотке крови отражает перераспределение жидкости, потерю альбумина в выпотные жидкости, с мочой, а не снижение его синтеза. При хроническом гепатите гипоальбуминемия может быть результатом уменьшения синтеза.

Рак печени. Опухолевым маркером первичного рака печени и метастазирования является альфа-фетопротеин (АФП).

Биохимические маркеры повреждения почек

Мочевина. В ходе нормального клеточного метаболизма аминокислот образуется аммиак (NH3). Этот токсический побочный продукт распада белков

101

Синтезируясь в печени, она переносится с кровью в почки, откуда выводится с мочой.

Креатинин. Является конечным продуктом белкового обмена. Синтезируется в основном в мышцах, высвобождается из сокращающихся миоцитов и транспортируется в почки, откуда экскретируется вместе с мочевиной в составе мочи.

Если способность почек выводить мочевину и креатинин нарушается, они начинают накапливаться в крови – сывороточные концентрации обоих метаболитов возрастают.

Клиренс креатинина − чувствительный способ измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Фактически клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается от креатинина за 1 мин при прохождении через почки. Чем выше клиренс, тем эффективнее работают почки по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой.

Измерение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке или плазме крови включено в большинство обычно выполняемых биохимических анализов. Оба теста используют для оценки функции почек.

Нормальные показатели: креатинина:

•у мужчин – от 70 до 110 мкмоль/л;

•у женщин – от 40 до 90 мкмоль/л.

клиренса креатинина:

•у мужчин до 40 лет – 106–140 мл/мин;

•у женщин до 40 лет – 85–105 мл/мин.

Свозрастом происходит постепенное снижение значений данного показателя.

Нормальные показатели мочевины: 2,5–8,3 ммоль/л.

Причины снижения концентрации мочевины в сыворотке/плазме крови:

•беременность (обычно приводит к увеличению СКФ и, следовательно, к повышению скорости экскреции мочевины);

•диета с низким содержанием белков;

•болезни печени (снижение синтеза мочевины и накопление токсичного

аммиака).

Причины повышения концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови:

•Нарушение фильтрационной способности почек при острой и хронической почечной недостаточности (ОПН, ХПН).

•Умеренное повышение мочевины (<10,0 ммоль/л) может быть проявлением непочечной патологии. В этом случае уровень креатинина остается нормальным. Если же умеренно повышаются оба показателя, то это проявление дисфункции почек. Значительное увеличение уровня мочевины (>10,0 ммоль/л) всегда свидетельствует о поражении почек.

102