maev_i_v_kazyulin_a_n_kucheryavyy_yu_a_khronicheskiy_pankrea

АктивнэтогоферментавкровистьповышаприХПраньше,чемуровеньтсядр

угих

фермиудерживантовдольше. тся

• Опредеактивностиэлесчи1иетазы

таютсамымпоздним« »чувств

и-

тельнымтестдиагнобостмХП,посколькуренийиповышенныйуровень

крсохраняетсявитечение8

-10днейпослеатаки.Вэтотпериодакти

в-

ностьэластазыв1кровип

овышенау100%больных,уровеньлипазы

– у85%,

панкреатическойизоамилазыу43%,общей

α - амилазы – у23%больных.

Однакоимеетсямнение,чтоспецгифичнперэластаземиинесоость

тветствуетстепени

деструкцииткаПЖнимеетбольшогодиагностзначенияпрфункциональнойческого

е-

достаточубольм ныхости

ноголетнимХП.

4. Оценкаэкзокриннойфункцииподжел

удочнойжелезы

Тесты,позволяющиеоценитьэкзокриннфункциюПЖ,могпотредлябоваться

с-

нованиядиагнХП.Ониповсегдазачтикомбиниульт,руютсяазвуковымиентгенологическ

и-

мидругимиисследован

ия,номогутприменятьсясамосто

ятельновдиагностическихцелях.

Ихможразндоагруппыеливе:тесты, ьребующиевведенкишечногозо, яеида

нвазивные

беззондовыетесты.Последниеимеютявныепреимуществаотношениикомфортари

скадля

пациентаи,кртони, менеегодорого,чемтесстиспольззондовоящиеы.Ксожаниемл

е-

нию,несущбествуетззо

ндовоготеста,которыйуспешнорименялсябыкакстандартныйметод,

всеониимеюткакнедо

статочнуючувс, вительностьакспецифичность.Почтивс

еэтестыи

основываютсянаопределесекрециисниженнойпа

нкреатическихфермент,однак,ввидуов

низкойчувствонрезуителишьльприоченьтативныностизначительномуменьшенииферме

н-

тативнойсекреции.

Провезонибеззондовыховыхниеметодовопредел

енияэкзокриннойфункцииПЖне

являетсяобязательнымдлякаждогогастр отдэнт;вкоелениярологического

нкретномслучае

должсделанбытьнеобходимыйвыбор.Внастоящеевремя,вероятно,вполнеразумностремл

е-

ниекосущцерядаствлениюлогоизобразительных

тестоввместетестЛундаиоднмнеинвм

а-

зивнымисследованием.Втакслучаяхизобразительныетестыдолжныпроводитьсяпе

рвымис

последующимвыполфункцентестовбемнальльныхподозреваемым, неподтвеых

р-

жденнымХП.

Зондовыеметоды

тест.

Прямойзо

ндовыйметод

- секретин-панкрс(еозиминовыйкретин

-холецистокининовый)

Вцелом,привыполнениивснеобходтехнусловий,диагностическаяческихмыхто

ч-

ностьметодачрезвычайновысока;чувствительностьспецифичностьметодасост

вляютболее

90%Бо . льшинствомученыхпризнаетсярольэтоготеставкачезолотогоствеандартаопредел

е-

ниянарушенийэкзокриннфункцПЖ,некнихозсчторыей

итают,чтопроведениепрямого

зондометодаявляетсябязательнымгоприд агностикеХП.Спомощьютестаневозмо

жно

проводитьдифференциальнуюдиагностикудругимизаболеваниями

ПЖ,п оскольпракеиу

ПЖ,муковисцидозедругихзаболеваниях

ПЖ региспатологическиерируют

езультатыэтого

тестав75

-90%сл

учаев.

Ининтерпретация результатисследованиязондового

,выд елениепатологических

и-

повсекрецииПЖпо(

Н.А.Скуя

):

I.

Гипосекреторный – снижениепродукциифермент,бика бониврмобатовльном

ъ-

емесекрета.

ЭтипхарактеренотдлядиффузногофиброзаПЖпоздние( стадииХП),

муковисцидоза,режеопределяетсяаи

кеПЖ.

II.

Гиперсекреторный –

нормальныеилиповышобъсекретаидебитмынныебикарбон

а-

тов,у еличениеактивностиферментов.

Этипхарактеренотдляначальныхвоспал

и-

тельныхпроцвПЖбезпризнаковссоватрофииацинарныхклетоквыраженного

фиброза.

НаблюдаетсявначальстадияХП,приныхедлительнойнезначительной

а-

держкеоттокасекретаПЖпри(язвеннойболезниДПК,кратковременномспазмесфинкт

е-

раОддит..).

III.

Обтурационныйтипделятнапо2

дтипа:

– нижнийблок

– снижобъеманиекрпнормальнойта

концентрациибика

р-

бонатовиферментов,

чтопривокснихджениюебита.

Характерендляпанкреат

и-

тов,развследствиеившихсяпроцессов,затру

дняющихоттоксекретаПЖстойкий(

спазмсфинктераОдди,папиллиты,опухолиФатерсоскаилиголПЖва,обтвки

у-

рацияГППконкреме

нтом);

– верхнийблок

– снижобъемаповышение,кр концтаферментрации

нтов

(ноихдебитвсеснижен),нормальноесодержаниебикарбонатов.

Такойвариант

свидеоботекеПЖильствухарактотечрендляпат огоОПкреатита(,обостр

е-

ниеХП).

Дуктулярный – снижобъема,нкриеормальнаяпродукциятаферезкое, ментов

о-

вышенконцентбика. рациибонатов

Возможно,

такиеизменениясвязанывоспроталением

о-

ковинарушениемреабикарбонсорбции

атов.

Кнедосмемтотажданкаместио

еобходимостьдуодезонал, рногоования

е-

менительногодляпациента,большойобъемработылаборанта,в стоимостьсокуюмалуюд

о-

ступностьстимуляторПЖ.Так,стоимсекреовтинь

-панкртеозиминового ставСШАсоставл

я-

ет610долларов,чтос

опоставимо стоимостиКТМРТ.

Непрямойзондовыйметодтест( Лу

нда).

Тотфакт,ч естЛундао,разработанныйв1960г.донастоящего, временипр

именяетсяв

большинствегастроэнтелабо,свидраторологеобщготельствуетийческих

еприз;онанности

существуетдоль

ше,чемлюбойфункциональтест,предназныйаче

нныйдлястандартнойоценки

функцииПЖ.Чувствительностьэтоготестасоставляет90%больныхХП.Отдельныеложн

о-

положительнрезультатм гутбнаруживатьсябольыето ыхкокишечноймальа

бсорбцией,

цилиакией,гастростомой,сахарнымдиабетом.Однаковзависимостиотстепвненишнесекр

е-

торнойнедостаточности

ПЖ приХПчувстеставительностьколе

блетсявпределах66

-94%.

• ТестЛундаменеечувствителеннараннихстадияхвнеш есекреторной

едо-

статочности ПЖ.

ТестЛундадешевле,прощевыполне,иудобдлябольного.Кнедостаееии

ткамметода

относят необхдуодезоимнальн,дированиястьтсутствиевозможностигопробъделения

е-

масекрецииконцентбика,влиярнаацииборезульнитестаатовин атырадуоден

альнойк

ис-

лотэндогеннойтии секрециигормоновиздвенадц

атиперстнойкишки.

Беззондметодыдиагвнвешостикинедостаточностисекреторнойподжел

у-

дочнойжелезы

Непрямыеметодыбездуодезональногодироснперованввральномыия

едении

специфическихсубстратовдляферментовПЖ.Послевзаимодействияпосле

днихсферментами

ПЖвмочеи/илисывороткекровиопределяюпродуктырасщеплся

ения,поколичествукоторых

судятовнешнесекр

еторнойнедостаточностиПЖ.

Бентестирамидный(NBT

-PABAтест).

Этотб

еззондовыйтесттома,чтован

N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойнаякисл

о-

та( NВТ),являющаясяпосутисинтетич

еским,специфичнымдляхимотрипсинатрипептидом,

гидролизируетсяэтимферментомдообразования

-аминобензойнойкислотыРАВА( )Выделе.

н-

наяР АВАвсасывается,конъюгируетсяпечениэкскретирумочой,гдеопредтся

еляется.

ФактическаяоценкаРАВАвм тражаетколичествоэкскретируемогоПЖхимо

трипсина.

Чувствительносспецифичностьметодасост83%,вляет

- 89%Ложнополож.

ительные

результатыотмеченычетвертибольныхсзаболеваниямитонккишки,почй чнойдостато

ч-

ностью,резекциейжелудка,целиакией,болезньюКрона,нарушениямифункциипечени,поче

ч-

нойнедо,сахарнымтаточностидиабетом.

•

Принедостатокципиальныйнеинвазивн

ыхметодовослаблении

их чув-

ствительносприумеренновыраженстепепанкреатичиэкзокриннойой

е-

скойнедостаточности.

Несмотрянауказанныеогранич

ения,тест

NВТ/РАВАможпретнаибольшуюендовать

значимостьстабильностьсрединепрямых

етодов.

Опредпотребленияестепениплазминокисеподныхжелудочнойот

е-

зой

Изве,чтопристимуляцносекретПЖпоглибольшоеинколичествощмаетминоки

с-

лотизплазмыкрови,необходимыхдлясинтезапанкрф рментов.атическихЭтотэ

ффектбыло

предложеноисподисследованяьзоватьфункциПЖбольныхтяжелойивнешнесекрето

р-

нойнедостаточн.Чувствительносметодасост69тьювляеть

-96%,специфичностьисследов

ания

– 54-100%.

Качественноекопрологическоеиссл

едование

Качественноекопрологическоеис

следопроводитсяусланиеблюдениявибольнх

ы-

мистандартнойдиетынапри( диетыШмидта,включающейер 105гбелка, 135гжира, 180гугл

е-

водов)приусловиинепрэтотпериодменениявремениполиферменпрепара. товных

•

Критвнешрияминедсекреторной

остаточноявляютсяповышенноети

о-

держаниевк

аленейтральногожирамылпрималоизмененс держанииом

жирныхкислот.Повышенное

одержаниемышечволоконуказываетнаых

наличиекреат

ореи.

Количественопределенижиракале ое

Внормепослеприема100г

жираспищейзасуткивыделяего7нейтрался

ьногожира

жирныхкислот.Увеличенколичестважирасвидетельствуетрасстройствахп

ереваривания

всасыжир,чащевсегопанкреатическогонияпроисхождения.Определ

ениетяжестистеатореи

используюткак

простойинадежныйпоказательвыр

ажевнешнойнедостасекреточрностий

ПЖ.Данныйтестширокоспользуется.Егод стовеснижаетсянеполномрностьнеправил(

ь-

ном)сборекалаинафоненеадеквиеты,особенноуатноймбулаторныхбольных.Тестнеспец

и-

фичендляцелогорядазабол,чтонпозвеванийегисполяетдопределенияьзоватьпанкре

а-

тическогохарактерастеатореи.Данныетестапочтивсегданеукладывнормальныевелаются

и-

чиныприпораженииподвздошнойкишкиприба

ктериальнойкон аминациионкой

кишки.

Опредефекальнойэ астазыение1

Запоследндесятширокоераспрлетиеиммунофлучилстранениермен

тныйметод

определенияэластазыв1калебольныхХП.Чувствительностьэластазноготестабольных

к-

зокринпанкреатическойедостаточностью

тяжелойисреднейстепениприближаютсяктак

о-

вымприсекретин

-панкрте,ипостеозиминовомданнымбольшзарубежныхсследоваттва

е-

лейсоставляют90

-100%,априлегкойстепени

- 63%,специфи

чность – 96%.

Этотмепростой,одбыстрыйинед

орогой,неимеет

ограниченийвприменении,позволяет

наболеераннихстадиях,чемпрежде,определсостовнешнятьниесекрето

рнойфункцииПЖ.

• Методвомногихслучаяхобеспечиваетдиагностическуючувс вител

ьностьи

специфичность,близкиетаковымприпрямыхметодахоценки

внешнесек-

реторнойфун

кцииПЖ.

Онкомаркеры

ПовышениеуровняонкомаркеровСА( 19

-9,КЭА)вышезначения,допустимогодлвосп

а-

ления,являетсякосвеннымпризнакомтрансформацииХПврак

ПЖ.Этите

стыприменяютсядля

дифференциальнойдиагностикипсевдотумороз

ныхформпанкреатитов.Убольныхраком

ПЖ

определяетсявысокийуровенькарциноэмбриональногоантигенаКЭА(),егост измндартное

е-

рениеотличаетсянедостаточнойспецифичн;положирезультаттмечаютсястьюельнприы

другихопухоляхиприобостренииХП.

Чувствительностьспецифичностьопр

еделенияСА19

-9

вдиагностикерака

ПЖ располагаютсявпределах70

-95%и72

-90%соотве.Хотяболственно

ь-

шинстворакновыхообразований

ПЖ вызываетувеличениеуровнясывороткеСА19

-9,спец

и-

фичностьпред

еленияэтог

оопухолевмаркеникогданериближаетсяго100%.

Клиническийанализкрови

ПриобостренииХПвобщеманалкровизежетпределятьсялейкоцитоз,сдвигформ

у-

лывлево,нейтрофилез,синдрускоренСОЭ.Намфолеченияотмечаетсяогобыстраотчетл

и-

вая редукциялейкоцит,несколькопозднеермализуютсязацифрыСОЭ,чтоявляетсяодним

благоприятклиническихпризнаков. ых

СОЭмогслужитьодизнеспецифическихиммаразвитиякеров

осложне-

ний.

УбольХПсвныхешнесекр

еторнойнедостаредкотаточночностьюпределяется

лейк.Бтоголее,цитозхарактумерел йкопе,свидетеннаяонаиятрофличииьствующая

о-

логическойнедос.Вэтслучаточностиомогутблюдатьсяедлительносо

храняющиесяпоказ

а-

телиускореннСОЭ,чтонаиболеечастогобусловленодиспр.Убольныхтеинемиейтяж

елыми

формамисиндромамальабсорбциимогутнаблюдатьсяпризнакижелезодефици

тной,В

6-,В 12- и

фолиевод,ачащефицитной

– смешан.нойемии

Биохимическийанализкрови

Можетнаблюдатьсясниженныйуробщеговеньбелкакрови,альбумина,тран

стиретина,

трансфеферритинахарактеризующих, д белковугих, висцеральныйпулбелковстепень

трофологическойнедостаточности.Регистрируетсядиспротеинемия,хара

ктеризующаясясниж

е-

ниемальбумин

-глобулиновогокоэффициента,относител

ьнымувеличениемα

1- α2-глобулинов.

Нередкорегистрируютсяп вышенпоказателитранкровиые,гаммаглутамилтрансферназ

а-

зы,лактатдегидрогеназы.

• Повышенбилирубина,пре мущественно

прямого,холестеринащ

елочной

фосфатазыхарактердляразвсиндролестазавшегосях ,чтоможет

бытьобусловлено

окомхоледоха,развитиемреактивногогепатита.

УбольныхалкогХПп льнымвышениекровипеченпрможетбытьчныхобусловл

е-

носамост оятельнойпатолпеченитоксический( ги ,патитциррозпече)Нередко. наблюди

а-

етсягипокальциемия,степенькот слройжет

ужитьоднимизкритериевтяжестизаболевания.

Гиперкальциемияпозвдумоналляетгипертьчиикакпричиаратиреоза

нногофактораХ

П.

Критердиагностикиагностическиеалгори

тмы

Дляинтерданных,претацииолученныхприинструментальлабораторбследном

о-

ванииразличныгруппамиэкспертовразныхстранахпредложеразличкритериидины

а-

гностики.

1Цюрихские. диагностическ

иекритерии :

A)ОпределенныйалкогольныйХП

Вдопкобщемулнениеалкогольномуанамнезу(>/день),80диагностическимиявляю

т-

сяодинилиболееижесл

едующихкритериев:кальцифПЖ;умеренныеивыражкация нные

измененияпротоковПЖкемб( ритерджские

ии);наличиеэкзокриннойнедостаточности,опр

е-

деляемоекакприсутстстеатореи(>гржиравкале7ие/сут),пр

екращающейся,либозаметно

уменьшающейсяприемеполифермен

тныхпрепаратов;типгистологчнаякартв иначеская

ПЖпри(исследованиипослеоперац

ионногомат

ериала).

B)ВероятныйалкогольныйХП

Вдопкобщемулнениеалкогольномуанамнезу(>/день),диагноз80ХПв

ероятенпри

наличииодногоилиболеедиагноскри:уметериевическихпротоенныеизмененияке(овые

м-

бриджскритерии);ре илуррентные

ипостоянныепсевдокистыпатологический; секретиновый

тест;эндокриннедостаточностьв(рамкахнарушаятолерантностикуния

глеводам).

2Диагнос. критерииХПические

Japan Pancreas Society.

ОпределенныйХП

.Приклиническомпо

дозрениинаХПхронически(

ерецидив

ирующие

абдоминальныеболипризнаэкзокриннэндокриннойнед стато

чности)диагнозХПможет

бытьустановленприобнаруженииодногоилибослепрдующих

- интрапанкалькулезреатический

изнаков:

1По.даннымУЗИиКТ

.

2По.даннымЭРХПГ:

• участкирасшмелкихпарения

нкреатичпротоковповспаренхимейскихПЖ

или -

• неравномерасшиГППпроксимальныхениеноепротоковполнымили

е-

полнымнарушеоттоконбелкременты( ием, а пробки). вые

3По.даннымсекртеста:тинового

•

нерегуляфиброзсраз потерейныйушениемэкзокпаренхимыв ной

участкахткани,полученныхприб ,аналопсиипос зе

леоперационногомат

е-

рилиалаприаутопсии;фибрознерегулярнымнеодноро

днымраспределен

и-

емвинтерлобулярныхзонах;

ОдиночныеочагиинтралобулярногофиброзанеспецифичныдляХП.

5Дополнител.

ьныекритерии:

•

белкпробки,панкреатвыекамни,

ческие

асширениепр

отоков,гиперплазия

метаплазияпротокэп фотелиявого

рмированиекист.

ВероятныйХП:

1По.даннымУЗИ:усиленныйрисуХП,грубоенесимметричноеок расширениепанкре

а-

тическихпроток,илидеформацияПЖснечеткимвконт

уром;поданнымКТ:

еформацияПЖс

нечеткимконтуром.

2По.даннымЭРХПГ:единичныенеправильнойформыучасткидилатацииГПП;внутр

и-

протоковыенеконтрастирующидефекты,похожиенанеотвердевшиепанкреатся

ическиекамни

илибелкпробки. вые

3По.даннымсекртеста:тинового

a)патологичессниженконцентбикоеарациибон

а-

тов или б)уменьшениепродукцииферменвсочеуметовании

ьшеннымобъесекреции. ом

4По.даннымбеззонтестов:одновремвыхизмененныеия

PABT-тестаитестанаф

е-

кальныйхимотрипсин,наблюдаемыевтеч

ениеесколькихмесяцев.

5Гистологическая. картина:интрфибрлобулярныйвсочетаниизднимизследу

ющих

признаков:потеряэкзокпар;иезолированныейхимыстровкиЛангерганса;псевд

окисты.

Привонимамнениебольшинсяэкспертовди ва

агностическойзначим

о-

стиморфологическихфункцметодовональныхсследованияприагностикеХП,Евр

о-

пейскаямногруппаоцентпоизучениюПЖпредлагаетоваяследующий

диагностиче-

скийалгоритм

:

•

ПредварительныйдиагнозХПможпоставитьэтапеопросаб

ольного.

•

Вкл иничеспрактикедиагнозбазируетойкомбинациитестов. я

•

Сучетомширокойраспространенностидо

ступностиУЗИрекомендовано

как перваяступеньдиагностики

ипланировадеквдиагнтныхния

о-

стическихпроц

едур.

Приэластазнтестевдополм

нениекУЗИможвыявитьнарушенияоэкзокриннойпа

н-

креатическойфункции.Умногпациентовпрямуюхоценкупанкреатическойфункцииневозмо

ж-

ноосущесвремяпряьдлит,поэельнтестытоимеютуыево

сновномнаучноезначение.

Дальнейшееисследованиеможн

онепроводить,еслиполученыклиническиеультразвуковыепр

и-

знакиХПубольногосчеткойклиническкартинойзабол

евания.

• Еслипрд агностикевозникаютсомненияилиеслитребуетсяполучитьд

е-

тализированноепредставление,могутбыиспользованыЭРХПГ,К

Т,МРТ.

Этиисследованиязанимают

вторступеньдиагностическогою

л-

горитма.

НаЭРХПГможнополучитьдетальнуюинфопротоковоймациюсистеме.КТдает

н-

формациюжидкостныхобразованияхкисты( ,внепааномалкречувствителческие)МРТ.

ь-

надлявыявле

нияраннихфибротичизмен,предшествускихний

ющихкальцификатамгрубым

морфологическимизменениям.

• Всет хничисслеобходскиедованпроведениядля дифференцмы

иального

диагнозаХПиракаПЖ.Эндо

-УЗИиЭРХПГ,КТиМРТдополняютдруга.

Комбинацияэндо -УЗИ,КТиЭРХПГповышаетчувствительностьдиагностикидо95

-97%,

специфичность - до100%Приподозрениина.ракПЖ,туберкулез,гидатэхи,нококкоздный

аутоиммунныйпанкреатит,необход

имокакможноболеераннеепроведениеприцельнойбиопсии

спос ледующгистолог/ц тологическимисследованческим.Сучетомсущественногослаем

осложненийприЭРХПГвысокойстоимостиисследования,предлагаетсяпроводитьэндоскоп

и-

ческуюультрасонографию,позволяющу,кстати,выполнитьби

опсиюПЖ.

Взаключениеслед

уето ,метитьчтовдиагностикеболезнейПЖведущаярольвсегдапр

и-

надклежин.Лрукоишьцитсвоимитузнаниямидствуясь,онспособдатнаопретн

о-

сы:какиеизсущесметодивкакойвующихпоследовательностипр

именитьуконкретного

больного,что

быстро,точноиминимальнымизатратамиустановправдиагноз.Хльныйть

о-

рошоизвестклитехницистамыед ческиеагностическогранкаждогосущесзченияе

тву-

ющихметодовзастаисслискатьедяютнов,болсовыелейметодыршенныеиз

учения

этогонеудобнодляобследовор.ганания

Диффередиагнциальная

остика

Вразделе,посвященндиагностикеХП,описррльмзличныхнаметодовиссл

едования

припроведендифференциагнозадругихзаболеваний.Вцельнприосущмго

ествлении

диагностическогопоискаубольныхподозрениемнаХПнеобхпроводитьдифференцдимо

и-

альнуюдиагностикусоследующимиз

аболеваниями:

• Сладжжелчи:частопроявляетсяатипичболевымсиндромбезчетлокализации.ойм

ДиагносновываютзнаданныхУЗИимикроскопиижёлчи

.

•Дискинезияжелчевывпутей:частопр атипичболевымдящихявляетсясиндр

омом.

ДиагнозустанавливаютприпроведеУЗИ,сцинтиграфиижёлчныхиипутейс 99mTc

-

замещённымиимидодиуксуснымикислотами,фракциодуодезо альногодиров

ания.

•Патология пищевода:эзофаг,эрозивнот

-язвенныепоражения,эзофагоспазм.Характерны

болеощущениявэпигастыеоблзарудинстиаль,обширнымиз иррадйнами

а-

ции.Д ставитсяагносновозЭГДС,маномепищевии,сумониторчногориида

и-

рованиярН.

•Язвен наяболезньжелудкаидвенадцаткишки.Характернабольвэпигастралперстной

ь-

нобластий,иррадиирующая,врядеслучаев, левоеподреберье,спину,проявлениямиди

с-

пепсии,ослабляющиесяприемеантисекрепрепаратов.Необхацидорныхвд

и-

мопровед

ениеФЭГДС.

•Заболпечени:гепвания,з титстойныепроявления,объёмныеобразованияпеч.Х

а-

рактернабольвправойподребеобласти,иррадиирующаянойвлатерфл,спинункльный

иправуюлопатку,тяжестьвлевподреберьемзасчетсплен.Постаномегалии

вкедиагн о-

запомогаютопределениевкровиферментовпеч,маркёгепатитовострыхнивизу

а-

лизисследоврующие

ания.

•Заболеваниятолкишки:синдромтойраздражённтолстойкишки,опухоли,язвенныеий

воспалительпораженияособе( привовлеченииноые

атологипроцеспечёночнский

о-

гоизгибатолстойкишки)Болевой. нимеетдромхарактерныхотличительныхос

о-

бенничастбусловленофункционаейнарушениямитолстойкишки.ьныОблегч

е-

ниесимптчастов зникаматпоследефекацииотхождениякилга

зов.Отличить

функциизмененияотальные

рганическихпозволяетколоноскопия.

•Заболеваниялёгкихплев.Харпроявленияактерныплеврита,частосвязк нные

шлем

иодышкой.Необходимопроведениерентгенологическогоисследованиягруднойкле

тки.

•Патол огияскелетныхмышц.Возможнабольвлевомверхнемквадранжи,с язаотае

нная

сдвижениилипринятиемопределённогомиполож.Пальпацияможетниябербыть

болезнен;усилениеой

олитакжевозможнопринапряжмышцпереднейбрюшнойнии

стенки.

•Функциона льныенарушениячастосопровождаютсядлительнойпостояннойболью.Ср

еди

такихнарушенийнеобходимоотметитьсиндромраздражённогокиш, епрессиючника,

тревожныеидругиенейропсихиатрическиерасстройства.Указанные

остояниячаще

встречаютсяуженщин

вязсразличнымив(томчислехронич

ескими)стрессовыми

ситуациями.

•РакПЖ,аномалииразвитияПЖ,опухольфатеровасоска

– принципыдифференциального

диагнописанызавыше.

Поконсультацииазаниядр

угихспециалистов

•Больныхспсихо

-вегетативными

арушследуетнаправитьниямиконсультациюпс

и-

хоневрологуесли( отсутствуетэффектпримелёгкихантидепрессантовения).

•Консультацияхирурнадиагностическомэтапенеобходимаприотсутствиичёткого

анамнеза,типичклиническихпроявлых

ений,нео

днозначныхданныхлабораторно

-

инструментальногообследованУЗИ(,сцинт,пероральнаяхолецистографияфия,

рентгенографическслабоманифестирующейисследования)дляисключенхирургичя

е-

скойпатолилиприодозрениигиинаразвитосложненийХП,наруше

нияоттокаже

л-

чи;дуоденастеноз;холабсцессынгит, ьПЖ,парапанкреатитый,ферментативный« х

о-

лецистпаранефрит», ,к псевдстыПЖ; ортальнаякистыгипертензияподпечено(

ч-

наяформа).

•КонсультацияэндокринологапоказабольХПразвитиемыминкре

торнойнедостато

ч-

ности.

Лечениехроническогопанкреат

ита

1Трад. питаниебольныхципринноебострениихроническогопанкреат

ита

ОсновпридиетнципыыебоХПтерапиильныхвпериодобострения:

1Голод. инутр

итивнаяподдериодвыраженныхжкаклинически

химе

-

таболпризнаковаутолитиччесих

ескогопрвПЖцесса.

2Переход. кполноценномупитаниювозможн

остивкратчайшиесроки,особенно

этокасаеквотыбелка. ся

3Постепен. включениеблюдпроое

дуктовпищевойрационасшире

нииди

е-

ты.

4.Постувеличенобъемапенноевводикалорийностищиемойрационап

с-

ширениидиеты.

5Максимальное. механическоехи

мическоещажениеПЖдругихоргановпрокс

и-

мальногоот

делапищевар ительноготракта.

Основнойалгоритмдиетотерапии

:

• Приотсутствиирвотыпризнакгастров

- идуоденостразрешаетсятолькоза

приемжидкостивколичестве1,0

-1,5литравсуткипо(200мл

– 5-6раз).

Назначают

щелочнуюминеральнуюводукомнатнойтемпбезратуры

газа,отваршипо

вника(1

-2

стакана),

екрепкийчай.

•

Нафонепроводимойтер

апиипомереулучшенияобщегосостоянияобычно( на2

-3-

йдеотначалаьобост)можносущпристуекия переводаитьствлениюбол

ь-

ногосн ачаланаограниченное,за

теминаполноце

нноепероральноепита

ние.

При

этомостаю

тсявсилеосновпринципыдиетыебоХПтерапиильных

– диетадолжна

бытьмеханическихимическищадящей,малокалорийнойсодержащейфизиол

о-

гическуюнормубелка

(свключением30%белкаживотногопроисх жд

ения).

Таккакжидкаяп углеводыщанаи

меньшстепстимулиенипанкреайуют

тическуюжел

у-

дочнуюсекрец,пероральноепитю чсослизнают

истыхсупов,жидкихпротертыхмолочных

каш,овощныхпюрекиселейизфруктовогосока.Прирасширенииди

етыстрого

соблюдаетсяпринцип

постепенностикаквотношенииувеличенияобъ

емаик лорийностирац,таквотона

ношениивкл

ю-

чевнотдельныхегоияблюдпищевыхпродуктов.Необходприниматьво возмоание

жные

отрицательныеэффна заболевачениекты

ния длитредуцльногопитар ванного

ния,а,следовател

ь-

но,переводбольныхнаполноценныйпищевойрациондолженосуществкратчайшие,поволяться

з-

можнос,сроки,особенноэкасаетсяибелковойчастирациона,таккакдост

аточноеколичествоб лка

необходимо

ляобесинпечения

тезаингибиторовпанкреатич

ескихфер

ментов.Всюпищуготовят

вареномвиде,напару,жилиполужидкойконсистенц.Режимпитандробный(5ияи

-6развс

ут-

ки).

Перекомендченьпродуктовиблюд:с ,супыемыххарислизразистые

зличныхкруп,мясои

рыбанежисортов,яйцовсмяткуных,паровоймолоко, леттолькоблюдах,творогсвежепригото

в-

ленекислыйный,паровыепудинги.Нес

оленоесливочноемасломожнод бавлятьг блюдатовые,

овощивидепюре,яблокивпеченомв, десключа

ютсяантоновс.Разрешаюпроткиеомптсяые

о-

тыизсухихсвежихфруктов,кис, ,мусселнаксилите,сорбите;чайнекрепкий,минеральнаяв

о-

да,отваршиповника.

Подиетуоббольнымуюеобходимоназначатьеще3

-4дня.Затемможнопер

евести

больногона

механическищадящийвар наеты3нт

-8недель.Аза

темпристо

йкойремиссии

разрешитьва

риантдиетыбезмеханическогощаж

ения.

2Трад. питаниебольныхционхропанкреатитомоеическимв

ериоде

ремиссии

ОсновнымсредствомстабилизациитеченияХПпе

риодремиссииявляетсятщ

ательное

соблюддиетическогор .Днжвстадииетамаремдолжнасодержатьссииповышенноекол

и-

чествобелка

– 120-140г/сутки,

60%белкадолбытьживотногопроисхожде

ния.Рекомендуе т-

ся пониженнколичествожир(60

-80г/сут ки),причемк

оличествожирадолжнобытьравн

о-

мернорас

пределенонавсеприемыпищивтечендня.Жвчисрые

томвирационадезискл

юча-

ются вовсе.Рацидолжс ноколоенржать350гуглеводовсутки,главнымобразомзасчетпр

о-

стыхлегкоусвояемых.Общ

ийкалдосоставлятьлженраж2500

-2800ккал/сутки.Также

ограничи-

ваетсярационепов

ареннаясо

льдо(г6всутки).

Дажепризначительнулучшениисостояниязд кажущемсяровьяблагопол

учиине

следудопусренарушенийтзкихатьсостороныкачественно

госодержаниядиеты, ст

о-

ронырежимапитания.Диетабольныхвэтомперивключаетодесно

вномтежепродукты,чтои

приобострении,толькоблюдамогутбытьменеещадящими:протертыесупызаменяютобычн

ыми

вегетарианскими,кашимогутбытьболеегустым

и,рассыпч,включаютсям тымикаронныеизд

е-

лия,растительнаяклетчаткавсыромвидеовощи( фрукты),могутвключатьсямягкиенеострые

сыры,докторскаяколбаса,отварноемясокусками,печенрыб.Пищуготая

овятпротертомвиде,

напаруилизапекаютвдухо

вке.Р питанияжимдробный(5

-6развдень),

приемыпищирекоме

н-

дуютсянебольшимипообъемупорциями.Обязательнымдо

полненэтомуприявляенципуем

т-

сямедленнаяедаитщательноепережевы

ваниепищи.Т мпературагорячихблюдрекоме

ндуется

невыше57

-62оС,холо

дных – нениже15

-17оС.

Нутритивнаяподдержка

Нутритивнаяподдержка

– процессобеспеченияполноценногопитанияпом

ощью

рядаметодов,отличныхобычногоприемапищи.

Основныецелинутритивнойподдержки:

1Обеспечение. организмасубстратам

и - донаторамиэнергииуглеводы( липиды)

пластическогоматериалааминокислоты( ).

2Поддержание. активнойбелковоймассы.

3Восстановление. имеющихсяпотерь.

4Коррекция. гипермекатаболич(

еских

еских)расстройств.

Рекомендуютсяежедневные

утривенинаминокислотныхфузииыерастворовобъеме

до1,0лвсутки;концентрированныерастворыглюкозыинсулиномэле

ктролитамиот1,5до2,0

лвсутки;жировыеэмульсииот0,5до1,0сутки.

Однакопутемназначениятолькопарентеральногопитания

добитьсякомпенсациикатаб

о-

лическихпотерьорганизмаполностьюнеудается.У

больныхстяжелымобостр

ениемХПпри

длитепарентеральномпол питанииотмечабактрансериатсячерезатрльнокация

о-

фировастенкутокишки,койнуюгротяжгнелымиая

ойнымисептическимиосложнениями.

Энтеральноезондовоепитаниеболфизиологично,спос бствуетрмальномуфункциониров

а-

ниютонкойкишки,предотватр рсинфиютонкащаетэпитокишечного

елия,увеличивает

кровообращениемезентерисосудахоздльных

аетфункципокдляПЖо.Сущнальный

е-

ствуютказания,чтоприиспользоваметодикиэнтеральнзондпитанияовтмечаетсяого

болеебыстраяредукцклинияко

-лабораторныхмаркеровобоХПссокращениемтрениясредних

сроковстационарноголечрежевознния

икаетнеобходимостьвоперативныхвмешательс

твах

принекротическформахпанкреатитов,чемпрприменениихполногопарентеральн

огопитания.

Крто,энтеральнгомезондовпитамедорогостоящеенееие,чемпарент

еральное.

Наиболееоправданачиэнтеатьно

ральзондовоепитаниессолэнтного

ерального

раствораобъеме0,5

-1,0лвсутсокоростьюи40

-60капельвминуту.Приотсдинамтствии

и-

ческойкишечннепроходимостипостйпереходяткпенновведению5

-10%растворовполуэл

е-

ментныхпитатсмп льныхсей

одконтролемуровняферменткровимоче.Миспользвжно

о-

ватьиэлементныесмеси,введениекоторыхнетребуетдополнитиспользованияфельногормен

т-

ныхпрепарат,полнообеостьюпечиваетргпациентанезаменимымипитательнымивещ

е-

ствамиимеетимму

номодулирующийэффект.Впоследующемвозможноназначениеполису

б-

Завершениеэнтеральногоискусспитаперехвеннпероральноеияа питаниедгосл

е-

дуетосуществлятьтолькопослеликвидацвоспалительныхявленийПЖ,

становления п-

петитаспособноподдерживатьпациенспотребностиестественнымпутем.Прнал

и-

чиианорексии,неадекватностибелково

-энергетичобесочетаютптрадченскогопиционноея

и-

таниесдополнительнымперорпитателиемомальным

ьныхсмесей,э

нтеральнымзондовымили

парентеральным.

Вслучаевыраженнойвнеш едосталичиисекреПЖин трофологичйности

е-

скойнедостаточностиприперехонатрадициоиетуможрекомендоватьнуюдополнител

ь-

ноекстолу№5пвведение2

-3приемовсуткиразл

ичныхсмесейдляэнт

еральнпи,втоаниягом

чинегисле

дролизованных.

Главнымизадачами

консервативнойтерапииХПявля

ютсяуменьшение/иликуп

ирование

болевабдосиндромагоминальнпредотвращениеилик гомпефу кциональнойсация

анкре-

атическойнедостаточности

.

Вцеломже,

основныепринципыконсервативноголеченияХПследующие:

•

Корреэкскреторнпищевариция( )недостаточной ельной

сти

•

Коррекцияуглеводногообмена

•

Коррекциясиндромовнарушенногопищеварениясасывания

ВкомплекснтерапииболевабдосиндромайгоминаубольХПнеоыхого

бходимо

строжайшеесоблюдениедиеты,

сключениеалкоголятабакокурения.

Ненаркотическиеанальгетике

и,основнойалгоритмприменения

• Анальгетикпервоговыборсалявляютсямиацетоминофенлатыи,к

о-

торыенеобходприниматьдодляпрыо

едотвращенияпостпрандиального

усиленияболи.

Ввидутого,чтоминимально

негативнымвоздействинаслизистуюоболочкужелудкам

облпард,показавцетамолхороэффектдшийкупированиял болипациентовсХП,

именноэтотпрепаратвпоследниегодысчитанаиболеепредпочтительнымтся.Однакоследует

помнить,чтоименнопарац

етамолявляетсянаиболеегепатотоксичнымизвсейгруппынестерои

д-

ныхпротивовоспал ительныхпрепаратов,чтом жетграничиватьегоприменениеубольныхс

сопутствующпоражениямипеч, очередьрвуюалкогольными.

В первуюочередьн

азначаютсяпрепара

тыанальгезирующегодействияспазмолитики:

50%растворанальгина2%

створпапаверинапомл2илимл5барвнутримышечнолгина

сочетанииантигистаминнымипрепаратами.

Вдальнейшемпоказанприемспазвнутрь.олитиков

Хорошийэффект,особеннопри

сопутствующейдискинезиижелчевыводящих

утей,

двенадцдаетперскишкпримененселекмиотропногоивннойспазмеголитика

е-

беверинадюсп( )дозе200мгтразавденьлинутром( ивечером)внутрьтечение2

недельиболее.

Дозыанальгетиковподбир

аютсяиндив,причемдолжнадуальноиспользоватьсясамая

низкаяэффективнаядоза.

• Принеэффективнненаркотическиханальгет, зможностипр ковмен

е-

ниевмаксимальнодопуссутерапевтическихочныхдозах,изменение

режпрпутиемавведенияили

попытказамепрепаратанадругой

препаратэтойгруппы.

• Другимпутемповышэффобезболивающейктивностиниятерапииявляется

дополнитевключениесхемуьноепсихотропныхпрепаратовнейролептики(

,

антидепрессанты,транквилиз),оказывкакпрямоеющихторы

анальгезиру-

ющее,такипотенцирующеедейсв виеошенииенаркотич

ескиханал

ь-

гетиков.