maev_i_v_kazyulin_a_n_kucheryavyy_yu_a_khronicheskiy_pankrea

бировансинтезасолянкислоты, приводилотороейбыкуменьшениюобразованиясекр

етина

ивопредемерехолец.ннойВсиособстокининалумеханнодействияизмааиболееэ

ф-

фективнымисле

дуетпрингибиторызнатьпротоннойпомпы

, особенно последнегопоколения

-

рабеппа( )риетаазола

.

• Применпаридозетав 20мгвсуткиниекреон+ 10израсчета00050ед000

и-

ницлипазывсуткиспазмолитики+ вызываужеконцупервыхсутоклеч

е-

нияснижен ие нтенсивнболевабдосиндромаминальноготи.

ПриотработлеченияктиболевкабдиосиндромагоминаубольХПнеоыхого

б-

ходимоучитыватьналичиенарушенмоторжелчнпузыряи,модификацияйки гокоторойобесп

е-

читнормальныйпассажсекретаПЖ.От

токжелчипанкреатическогосекретаможетбытьз

а-

трудненвследствиевоспабольшогодуоденальногоениясоска,чтребуетназначенияантиба

к-

териальнойтерапиисназначенполуспеиемн,тетическихициллиновпрепаратовциклин

о-

вогоряда,цефалоспоринов,м

акролидов,выд

еляющихсявдостаточконцежелчьюн. ыхтрациях

ПридисфункцсфинктераО искинетрасстройствахишечникаческих,

грающих

какизвнестноромавгенезелбольуюабдвосиндромагоминаубоХПльн,хорошийыхого

эффектпоказалселек

тивныймиотропныйспазмолитикмебев

еринДюспаталин( ,

Solvay Pharma).

Препаратобладаетдвойныммеханизмомдействия

- блокинатканалыруклеточнойиевмее

м-

браныипоступлениенатриякальциявклетку,

блодепокальцияирует, граничивая

ыход

калия зкле,чтопрепятствуеткиразвитиюгипотонприеме.Поэприомудюспаталинаое

т-

мечразвитаекишечникаонся,наблюяи ,вряслучаевд,примененииаемойдругихспа

з-

молитиков.

Высокаяселективность

тношениигладклеткиомышечнойжелудочно

-кишечного

трактаиотсутствиесистемныхпобочныхэффектовпозв

оляютиспользоватьдюспаталинусамого

широкогокругапациентов,томч прислелечениибольных,имеющихсопутствующиезабол

е-

ваниясердечно

-сосудистой системы,глаукому,аденомупредстательнойжелезы.

• Такимобразом,терапевтическиедозымебеверинагидрохлоридаобеспечивают

эффективспазмолидействиенжелудочнооеическое

-кишечныйбилиа

р-

ныйтракт.

Отмеченхорошийэффектмебевериналечефункционии

альныхрасстройствиболиу

пациентжелчнокаменнойб лезньювипосхолецистэктомии,приостром,холед те

о-

холитиазеостромпанкр,чтовцеоткрываетломатитеновыевозможностиприменениядюспат

а-

линавпанкреатологии,ос

обенноубольныхсбилиа

рнозависиформаХП. мыми

Пригипомоторныхнарушениях

ДПКиЖВП

применяютпрокинетики

– эглонил,циз

а-

прид,домперидонвтерапевтическихдозахпериодастабилиз

ациимоторики.

ДлялеченияхроничболабдевскогосиндромаминаубольХПвп ыхого

оследние

годывсечащепрималеняются

оинвазивныеэндоскопическиеметодикисм(.

ниже).

• Толькоесливсевозможныеконсерватметодпримеки, длякупвненные

и-

рованболисчерп,включаям лоинвазивныевмешательства,должны

бытьрассмотренывозможностих

ирургическогол

ечения.

Вариантоперативногопосовыбизависимостияраеотэ иологреатитасяпан,кл

и-

нико-инструментальнкартинызаболеванияпредпмеханй,очемгаелбизмогоа

олееп о-

дробносказанониже.

Консервтерапияотечнойформытивная

хроническогопанкреат

ита

Больныесотечныминтерстици( )панкреатдолечжныльнымвхитьсяо

ирургическом

отделении,однаковклиническойпрактикебываеттрудновыявитьотечныеизмененияПЖ,ос

о-

бенноприотсутствиипанкреатгиперфбольнческойрментемии

ыенередкооказываются

е-

рапевтическихгастроэнтотделенияхстацирол.Поэтомугическихнаров

-

• всембольнымХПсмале

йшимподозрениемнаразвитиеотечно

-

интерстициальизмененийПЖпокбазистерапияанаыхая

.

Еслинафонепроводимбазиснлеченого

иясостояниебольногонеулучшаетсявтеч

ение

48-72часов,появляютсяпризнакиэндогеннойинто

ксикацииорган

нойдисфункции,тоследует

заподозритьра

звитиедеструктивизмененийПЖ. ых

Вцелом,констерапияотечновативная

-интерстициальнойформыХП(

можнорассматр

и-

ватькакэ вивалентобостренияХП)должнаобеспечиватьрешениеследующихосновополага

ю-

щихзадач:

1Создание. функципокояПЖиблокирэкзокриннойваниенальнфункциигоПЖс

последующейпостепеннподготоворганакфункциональнымйнагрузой

кам.

2Купиров. болевогостатусаипредотвниепрогрессироващение

анияотечно

-

интерстициальнойстадиипанкреатитавозбежаниеразвидес ияруктивного

панкреатитах

ирургическихосложнений.

3Дезин. терапияоксикационная.

4Коррекция.

катаболических процессов.

5. Профилактикаинфекционныхосложнений.

6Коррекция. эндокринной

едостаточностиПЖ.

Блокадаэкзокриннойфункциисоздафункцииепокояподнальногожелудочной

е-

лезе.

Ведущимнаправлениеммедикаментозноговоздействияприобостр

енииХПявляетс

я

уменьшсекреторногонапряжниевПЖуменобъемаияьшенипанкрсокаиекоатическогом

н-

центрациивнемферме.СнижениевнешнтовфункцииПЖсекреторнойдолжнопр в

одитькс

о-

зданиюфункционального« покоя»железе,уменьшению

проитококаневогода лен

ия

редукции,такобразом,болевыхощущений.

Однимизглавныхнаправледлясоздафунийкциональногоияпокоя

ПЖявляетсякла

с-

сическийподходвлечении

- назначениеголода2

-5сутпосткпепрнаевар1ннымходом

и-

антдиетып.5Сучетомвыспоткой

ребностивмикро

-

имакронубольныхотериентах

чной

формойХПцелесообразнанутриционнаяподдержка

–

энтеральнзондовтонкок( ое

ишечное)

и/илипарентеральпитание,примекоторыхневызываетоеениесекреторногонапряж

енияПЖ.

Насегоддеосновняшнийь

ымл

ечебнымвоздействием,напруменьшениеавленным

давпротоковойленсиПЖстемеязасчн посредственноговлиянияфункциональную

к-

тивностьорг,а азасчеткженауменьшенияжелудочнойсекрецииподавленсекреции( гастр

и-

на),являетсяприменение

синтетическогоаналогасомат

остатина – октреотида,который

вводятпо

50-100мгподкожносинтервалом8

-12часовнапротяжении2

-3дней.Соматостатинацетатвсв

я-

зискороткимпериодомполувыведения(2

-3мин)назначаютвви

денепрерывнойи

нфузии:его

вводятнапротяжен12часчерезотдельныйвинфузионныйтрактвцентральнуювенусоск

о-

ростью3

-3,5мкг/массытелабольноговчас,тоестьвсред

немвзросломупациентувводится

250мкг/ч.Соматостатинацетатоктреотидулуч

шаютобщеесостояниебольного

,ст абилизируют

показателигемодинамики,разрешпарез,ечныйнормализуютаютвысо

киепоказ

ателиамилазы

вмочеикрови.

Ср,доикратносзыивведениязавистяжестиотьпр

оцесса,эффективности

переносимостипр

епарата.Возникновениепобочныхэффект

оввследствиерезкогоподавления

функциональнойактивностиПЖ,такихкакрезкоевздутиеживота,послаблениестула,следует

купироватьполиферменуменьшенмипрепаратамидозыктрееголиемтида

тменой.

Впервыечасызаб,олевасобенияно

приобостр

ениХПтяжелойхстепени,сопрово

жда-

ющихсявыражгиперферментемиейойаличиеммультиорганныхпораж

ений рекомендуют

внутприполвенноеменеивалгибитораиепрон ногоеаз

апротинина,

инактивирующего

циркулирующиевкровотокепанкрф рментыатические

.

Мощнымингибипротеазявляетсягабексатаороммезилпрепарата, мг100разв

одятв

500мл5%раствораглю

козыилиР ивводятнгерасоскоростью7

-8млвмин1

-3разавсутки.

Считае,чтося

–

введениеингибипротеазнаболееп стадияхровзднихтеч

ениязаболевания

меньшихдозирнетолькоэконвкахвыгем,нпатогенетическидно

ическине

обосновано.

Следуотметить,чтоизвсехприведенныхблокаторовпротеазтолькогабексат

– низко-

молекулярныйингибитортрипсина,проникаетвпаренхимуПЖ

парапанкреатическиеткани,

блоактивировируяпротеазы.Препаратн значаютыепо100мгвнутр

ивеннокапельнона500

мл5%глюкозывтечение7

-10днейотначалаатакипанкре

атита.

СозданиефункциональногопокПЖд стигаетсямаксимальнополнойблокад

йжел

у-

дочнойсекреции,дляэффекти

вноголеченияатакиХПинтрагрНпротяжеастральвсегоныйии

периоболстренияда

ечениядолженбытьнениже4,0По.средиколькуимеющихсявнастоящее

времяант

исекреторпрепаратовтолькоиныхгибиторыпротоннойпомпысп

особныпредсказуемо

Длякупиболирекомендуетсяованияп

арентвведениененаркоральное

тическиханальг

е-

тиков:кет

оролака(0,1

-0,2гв100

-500млраствора,9%натрияхлоридавнутриве

нкапельноили

100мг

-2разавсуткивнутри),стадола(2мкаждыеышечног3

-4часавнутрилвнутривенно

и-

мышечно),трамадола(

0,05-0,1гчерез

каждыечасоввнутр6 илвнутримышечновенно),бара

л-

гина(5млвнутрилвнутримышечновенно2

-3разавсутки)Повышает. эффективностьненарк

о-

тическиханальгетиприменениеблоНкаторов

1-рецепторовгистамина,имеющих,помимо

и-

нергичного эффектасанальгетиками,собственноепатогд не,йспроявляющетичви ское

есяв

блокированииэффектовгистамгистаминоподобныхнавеществ.Нарядуэтим,антигистами

н-

ныепрепаратыобладаютпротиседворвотным

ативнымдействием.

Купированиебособелей

нноэффективноприсочетанииненаркотическиханальг

етиковс

инъекциямиспазмолатропи( тиков

на – 1,0мл0,1%раствораи1,0мл,1%

створаметацина

–

подкожиливнутро

ивенночерезкажчасов6;дыеротаверина

– по2,0млвнутримышечночерез4

часа,пла

тифиллинапо1

-2мл0,2%раствораразадень)Н. выраженнымиболееэффекто

б-

ладаетхлорозил,котпспазмолитическимрыйэффе

ктампревсеМосходит

-холинолитики,в

томчислеатропинпримернов10раз.Вкомплексномлеченииболевабд синдминального

ро-

матакжеиспользуютганглиоблвобщедо,прзахкаторыинятерывающиепроведениенерх

в-

ныхимпульсовчерезн

-холинореактисистемы.Ониоказыобезболв,ныеаютнтиспаствающее

и-

ческоеиантисде.йствиеПрикретиспогарльзованииоегл

иоблакнеобходимторов

опомнить

ихвыраженномг

ипотензивномдействии.

Впослвротдаютеднпредпочтениюмя селективномуМ

1-холинолитику – гастроцепину.

Этотпрепокавлизываетрат

яниепреимуществфункциональноесостояжелудочнооние

-

кишечнтракта,облогомплексодая

мнеобходимыхл

ечебныхсвойств

-

помиупомянутого

вышеблокирующегоэффектанажелудочнуюпанкреатичсекрецию,гастроцепингулскую

и-

руетгастроинтестинальнмоторику,снижаеттонсфинктераОддиажеулумикрчшаетю

о-

циркуляциювПЖ.Ограничением

применениюгастроцявлядуодепитсяна

остаз.

РегискусственонарнаягипотермобластПЖснижаактивностьаяяметаб

олических

процессвней,приоактивацстанавлпанкрфиеюваетрментоватикинсчеис,новойкихтемы

уменьшаетотекорганаи,всвязиэт

имобладаетобезболивающимэффектом.Охлаждениезоны

ПЖдо30

-35оСосущепомощьствляаппаратовпециальныхюГипотерм(«»)или

узырясо

льдом.

Кпрепаратамнемедленногодей, ствияобенноприишемическихпанкреати,относятах

нитроглицеринамилнитри

т,сп

особныйуменьшкупироватьили спазмсфинктераОдди

улучшитьмикроциркуляциювПЖ.Нитроглицеринназначвнутривеннокапельноютвидеме

д-

ленинфузии(5ой

-10мгнитрополяилиперлинганина400млсолевогорас)подконтра ра

о-

лемсистем

ногоарт

ериальногодавлениячаст ты

рдечныхсокращений.

Целесовведениеобразновокаина(100

-250млраствочастотой,25%внутривенно

20-40капельвминуту1 )подконтролемгемодинпок.Кразателеймических

омеанестезирующего

эффектановормозиткаинакт

ивнфосАфолипазыть

2,уменьш аетвнутрипротоковоедавление

о-

тонуссфинктераОдди.Вслучартериальногонизкогодавлен,тахикардииможноиспя льз

ватьперорамикстуруглюкозоьную

-новокаинсмеси,обладающуюхорошимвэффей

ктомдля

купированияболи(5%

глюк+н0,5%озавокаин

– подесертных2 ложкикаждые2

-3ч аса).

Выражболприступе,невойкупирующийсяныйвыше еречисленнымирепар

атами,

требуетподключениянаркотическихсред.Приэтомтвледуетпомнить,что

рфинприлечении

панкпротивопоеатита

казан,посколькуонвызываетспазмсфинктераОдди.

Привыраженномб

о-

левомсиндромечащеиспользуютпромедол(1

-2мл2%раств

ораподкожно)Принеобходимости.

промедолможновводитькаждыечаса4сочетспаниизмолитикамивнутривеннокапел

ьно.

Приотсутс

твииэффектаотиспользованненаркотичсредствпромяескихд

олавтечение3

-4

часможназначитьвейролептаналгезию: 2,5

-5,0мгдроперидолавместе0,05

-0,1мгфент

а-

нила.

Инфузидезиноннаятерапияоксикационная

Основнызадачами

инфузионнойтерап

иисчитаетсядезинтоксикация,коррекция

воле-

мигемори,электролологииравновесиятного

ислотно-основнст.Гемояниягодилюция

улучшаетмикроциркуляциювПЖ,следовательно,предупреждаетразв

итиепанкреонекроза.На

первомэтапеосновнассинфую

зионныхсреддолжнысо

ставколлоидныекровезаменитять

е-

ли.Оптимальнымследуетсчитатьсочетаниедекстрановреополиглюкинн( , )желат

и-

ноля1:1Преп.крагелофузин(хмалараты,инфук,оксиамволекам, ) хорзываютолшее

е-

мич действие , уское

лучшаютреологическиесвойствакрови,микроциркуляциювтканяхфун

к-

циипочек, нертнысистемегемо.Исходяизэтоготаза,имследуеттдаватьпредпочтение

е-

реддекстра,которыеспособныарушатьмифункциитромбоцитовпочек.Последостижения

гемодилюциивосстановлениянор

мальногоуровнягемато

критногочисла(0,43

-0,45)возмож

но

примененглюкозироваполиионрастворовесбанных

лансисолераванных

створов

соотношении2:1Вначалевнутр. инфузируютмлвенно7/кгкров

езаменителвтеченией

20-30

мин,азатпереходятмнакапельноевведениедозе10

-15мл/кг.Общаяпотребностьвжидкости

соста3,0литравсуткиляетвыше.Вливаниекровезаменителосуществляетсяподко й

нтролем

часердечныхтотысокращенийцентральвеноздавленияного

(60-120ммвод.ст.),иуреза

(40-60мл/ч),асртериальногодавлениясистолического( артериальн

огодавлениянениже90мм

рт.ст.),исследуровням килочнвания,содержаниялотыбикарбйрНкр. вината

•

Трансфузияэритроцитсодержащихсредсвежезаморож

еннойплазмыпок

а-

занатолькоприснижениигематокрита

иже20%.

Послекомпенсацииобъемациркулирующейкровинеобходимоеколичествовв

одимой

жидкостиустанизраколичествавливсчетавыделенноймочиютпоте+

рипат(

ологические) +

перспирация (800

-1000мл)

,завычет500млзасчетобразованиямэнд

огеннойжидкости.Для

компщерезенсациилочныхвводятрастворвовна

трбиякарбон

атаи(лактатаи),однакопри

составленииинфузионнойпрограммыследуетучи

тыватьнеобходимостьодновкоррееменной

к-

ции гипохлоре

миалки

алоза.

Дезинтоксикацинфузионнаятерапияможетвключатьзотоническиеоннрастворыя

натрияхлоридаглюкозы,ноболееэффективполиионныхприменениерастворов,моделир

у-

ющихсоставвнеклеточнойжидкостирингер(

-лактат,рингер

-ацет,хлосоль,ат

цесольидр.)Ко.

л-

лоидныекровезаменувеличплазмобъемииваютлиулучшаютнныйик

роциркуляцию,связ

ы-

ваютнекоторыевидыэндогтоксинных

ческихвеществ,способствуютперемещениюжидк

ости

междусекторамивнеклеточногожидкостнпространстваувеличего

ниюпоступленияал

ьбумина

изинтевкрстицияовеносноерус

ло,стимулидиурез.Ходезинтоксикационныйошийуютэ

ф-

феоказывает10%растворальбумина(100

-200млвсутки).

•

Форсдиурезпроводитсярованныйприотсутствиивыра

женныхдистрофич

е-

скихнекроб

иотичизмененийвфильскихотделенефронарацик ном

а-

нальцевомаппочекарате,такжеприсохранадеквреакцииниис тной

и-

стемыкровооб

ращениянаинфузионниперволемиюна,грузкугемод

илю-

цию.

• Приотечномнеосложненном

панкреатитеубольногобезтяжелыхсопу

т-

ствующихзаболеванийантибактериальнаятерапиянерациональна.

• Прималейшемподозрениинаразвитиеосложнений

– появлениелихорадки,

прогрессированиисимпинтоксикацииомов

- антибактериальнаятерапия

назначаетсяне

замедлительно.

Сучетомтяжестивозможныхинфекциоосл, тсутствжвозможностиныхенийнеие

н-

вазивногозабораматериаладлябактериальногоисследовнеобходм нияксимостиально

быстрогоназначенияантибактесредствнедожидаясьезультатовальныхбак

териального с-

следования,целесообразиспользованиемощныхантибиотиковширодейстек,малтра ия

о-

резистентныхкизвестнымштамвозвозбудитеаможных,тоестьиспопринциповльзованиеей

де-эскалационнойтер

апии.Так,поданнымрядаисследованийприме

нениетиенамаэффектвно

98%внутр ибрюшныхинфекций.

АнтибактериавозможнаятерапияспрофилактическойцельюциентамВИЧ

н-

фекци,вируснымигепатитамий,сахарнымдиабетом,туберкулезом,онкопат

ологиейдругими

тяжелымизаболеваниями.Кр, гоме

антибактетерапоказприбиялиарнозависльная

и-

мыхпанк, реатитахотекающихнафонехолангита,хламиди

йногоилямблиозногохолецистита,

папилл,такжепрбактериальнойтаконтамонкойкишкисиндроменацииизбыточногоба

к-

териальногороста.Впо

следнемслучаепредпочтследуотдакишечныматниеь

нтисептикам,не

обладающимсистемнымиэффектинтетр( егоаналогими)Сущес. ксданные,чдлятсовуют

е-

лективнойдеконтаминациижелудочно

-кишечноготрактавысокоэффектмогутпривныменят

ь-

сяфторхинол он(ыорфлоксацинпефлоксацинвсутдозе800чмгвсуткиой),высокиеконце

н-

трациикотсоздаютсярыхвпросветежелудочно

-кишечтрактанафонеогоарушениявсасыв

а-

нияприпарезекишеч.Крто,нигомеабсорбциозкойкаспособобладаюттобрамннойостью

и-

гентамицин( )

– 320мгвстуки,полимколиЕ( ) Млистин

– 200-400мгвсутки,амфот

е-

рицинВ

– 2000мгвсутки,флуконазол

– 50-150мгвсутки.

ВтечениемногихлеттрадиционноприобостренииХПисп льзуются

нтациды,леч

ебные

эффекоторыхскладываютсятыизнедолгкислотопгоадсодавляющегорб

ирующегодействия,

чтопроявляетсяуменьшда ж идвенадцатиперстнойлудкения кишкередукции

о-

деногастральрефлюкса.Поэтомубуферныеантацого

идыввидесуспензииил

игеляшироко

применяютобостренияхХП,особеннопротека

ющихсдуоденостазом.

Длякоррекциикатаболических

процессовре

комендуетсянутритивнаяподдержка,кот

о-

роймыписалиранее;обязательновводятникотинкислоту(100мгв вую

утки), хлорамина

ид

(50-100мгвсутки),

цианокобаламин (500-1000мгвсутки),АТФ(1,0мл

-2разавдень),кока

р-

боксилазу(150

-200мгвсутки)Де.

фицитоновкалиякомпенсируютвведением7,5%раствора

а-

лияхлорв250млидали10%раствораглюкозыилиР нгера

-Локкав

течение1,5 -2часов.

УбольныхотечнымиформамиХПбезвыражгипеннрферментемииобоназнйсновано

а-

чениеполиферментныхпрепар

атовкре( вдо50,назеи15тысячЕД00

FIP - присохранной

экзокриннойфункции,умереннтяжелойэкзнедостаточнкринной

о,стиоответственно)м

о-

ментаначпероральнлапитанияпозволяеткупироватьболго

евойабдоминальныйсиндромв

срокидонедель4 у98%больных.Болеетого,сущес

твуетмнение,чтовразгпанкреатитаатаки

присоблюдениибольнымгол, дажно

азначатьп

анкреатичесферментыцельюблокадыие

экзокриннойфункцииПЖ.

Предложтерапевталгоркупированиятмдлян болическийперигол д

а-

•

нияприобостХП.Предлагназнмикротаблетированныечатьнииется

микрокапсулированныепрепаратыпанкреатинапо1

апсулекаждыечаса3

илипокапсулы2 разав4 день,послевозобновленияприемапищи

– покапс1

у-

левначалеивконцеприемапищи.

Заместполиферментнаят льная

ерапия

ПоказаниямидляпроведензаместитферменттерапиияприльХПсвной

ш-

несекреторнойнедостаточностьюявляются:

•

стеатприуслпотерисреявиикаломболее15гжиравсутки;

•

прогрессирующаятрофолнедостаточность;гическая

•

стойкдиарейныйндромдиспептич

ескиежалобы.

Общаяхарактеристикаполифермен

тныхпрепаратов

Наиболееу

нивесредствамисальны,нормалпищеварениепризующимиси

ндромах

мальдигестиимальабсорбции,являютсяпрепаратыпанкреатина,неоказ

ывающиевлиянияна

функциюжелудка,печени,моторб лсикуарнойистемыкишечника.

Этифермобеспечнты

и-

ваютдостаточны

йспектрпищевари

тельнойактиспособствуютвностикупирова

ниютакихкл

и-

ническихпризнаковкактошнота,урчаниеживоте,метео

ризм,стеато

-,креато - иамилорея.Вх

о-

дящаявполиферментныйкомплексамилазарасщпреимущесплявн тклеполисточвенноые

а-

харидыкрахмал( ,гл

икоген,пек

тины)допростыхсахаров

- сахарозыимальтозы,практическине

участвуяги

дролизерастител

ьнойклетча.Провферменткиеазыпрепаратахнкреатинаых

преимущественнопредставленыхимотрипсином.Липучазаству

етвгидролизе

нейтральногожиравдвенадцатиперстнойтон

койки шке.

Комбинированныепрепараты

нарядуспанкреати

номсодержатжелчныекислоты,гем

и-

целлюлазу,симетикон,растительныежелчегонныекуркума( )др.Введпрепние

аратжелчных

кислотсуществе

нноиз мегоняетдействнафункциюп щеварительныхжелезмоторику

е-

лудочно-кишечноготракта.Препараты,со

держащиежелчныекислоты,увеличиваютпанкреатич

е-

скуюсекрециюхолерез,стимулотокишечрикууют

нижелчногокапузыря.Желчныек

ис-

лотыу

величиваютосмотическоедавлениекишечногосодержимого.Вусло

вияхмикробной

н-

тамкишечнинацпроисхдеко,ачтонъюгациядитвнекоторыхслучаспособствуетактях

и-

вациицАМФэнтероцитовспоследующимразвит

иемосмотичсекрдиареи.скойторной

• Однако,желчныекислоты,метаболизируясьвпечени,повышаютеефункци

о-

нальнуюнагрузку,вдеконъюгированномсостоянповреждаютсл зистую

оболочкужелудо

чно-кишечноготракта.Поэтомупригепатитахциррозах

печени,язвеннойболезнииспользоватьэтипрепа

ратынадоскрайнейст

о-

рожностью.

• ферментныепрепараты,содержащиежелчныекислпроты

ивопоказаны

больнымсотеч

нымиболевымиформамиХП.

Данныелекасредстваственные

увеличиваютсекрециюПЖ,стимулперистальтикуруют

кишечнимоторикукажелчногоп

узыря,увеличиваютвнутрикишечческоеосмотдавле, ни

следователь,болевабд симинальный. дром

Применениежелчьсодепрепапоказаноиэффектратовжтолькощпризолирхвно

о-

ванныхсиндромсочетающихся,не з болеваниямипечениПЖ

- гипомоторнойдискинезией

желчногопузыря,симптомыдисприпепсииреедании,прснижениико

нцентрациижелчных

кислотв

двенадцатиперстной кишке.

Наличиевсоставекомбинированныхпрепаратовнаря

дуспанкомпреатином

онентов

желчи,пепсинаг дрохлоридоваминоки

слотсущественноогранприфермчиваменениет

т-

ныхпрепарастакимсосвпанкреатологииовом.Многиефермпрепаратысодержатнтные

и-

метиконилид , туменьшиконорыеповерхностноеаюттяжениепузырьковгаза,всл

д-

ствиечонирасгоипогладаются

ощаютсяэнтероцит

ами.

Фермпрерастинтныепараыельн

огопроисхождесодержатпапаиилигрибковуюния

амилазу,проте,лип.Паизупротеазыаингидробелки,грибковаяизируютамилаза

– углево-

ды,липаза,соответственно,

-

жиры.Приналактазнойичиинедо

статдочностиполнительно

назначают илактазу.

Фармакологическиеаспектызамест

ительнойполиф рапииментной

Основнаяцельзаместительнойтерапиипанкреатическимиферментамизаключае

т-

сявобеспечениидостаактлочнойдвенадцатиперстнойпазыностик

ишке.

Посколькувоздействиесолякислотынпанкройферментыпратикразрческиеводит

у-

шендо90%иколичествахю,путемпреодокислотногожелудочногоениябарьерабылоос

у-

ществленосозданиегаленическихформполиферменпрепаравкислотоустойчивойовных

обо-

лочке,посколькуиспольз

ованиепрепарата,имеющеготакуюоболочку,увеличиваетвсасывание

живсровнаеднем20%посравнениюсопоставимдозойпанкреатинабезоболой

чки.

Использкислформваниетпанкрустойчиферментова дическихасущыхаит

е-

ственныхусловия:

1Инт. рНнеагастральныйдолженпревышать5,

таккаквэтомслучаеферментыб

у-

дутосвобождатьсяотэнтерособолочку юбелуильной

дке.Еслиэтопроизойдет,точасть

фермнеобратовбудеразрушенат преацидификациимо(пациен

товснарушенноймото

р-

нойфункцией)С.другойсторонывнутрижелудочноевысвобождениепанкрф атических

рментов

можетсдвигбалзащслизистойтьнсоболочкитыжелудкавсторонуусиленияфакторовагре

с-

сии,провоцэрозируявно

-язвенныепоражения.Этотм хани

змчастореализуетсяпацие

нтовс

дуоденогастральнымрефлюксом,являющимсясам

остоятельнымагрессивнымфакторозасчет

негатвлжелчныхивякиого,лизолицетслотяфосфолипазнаслизистуюжелудкана.

2Интрадуод. рНдолженбытьнениже5,5альный

дляадекватноговысвобождения

ферментовдв

енадцатипкишке. рстной

•

Такимобр,галеническявляезомфопрепарафактороммажнымтся,

определяющимэффективностьлечения.

Большинствоферментныхпрепаратоввыпусквидедрилитаблетокжеетсявкишечно

-

раствобол,чтримыхзащищаочкахфермотвысентывжелудкеобожденияразрушенияс

о-

лянойкислотжелудочного.Размеркайбольшинстватабдражеетоксоставляетмм5

о-

лее.Темменее,изв,чтостно

:

•

изжелудкаодновременноспищеймогутэваку

ироватьсятвердыечастицы,

диаметркоторыхсоставляетнеболеемм2приоптимальномраз1,4.ере

Болеекрупныечаст

ицы,вчастности,ферментныепрепвтаблеткахраты

илидраже,эвакуируютсямежпищеварительныйпериод,когдапищевойх

и-

мусотсутствует

двенадцатиперстнойкишке.

Врезультпрепнесмешаратытепинедосщейваютсяакучасивноаточно

твуют

процессахпищеварения.Еслитабилдражееткадлительноевремянаходятсяжелудке,энтер

о-

солюбильнаяоболочкаразрушается,находящвнутриф еся

ерментыинактивир

уются.

Однимизвариантоввозможногорешенияэтойзадачиявилосьпоявлениенафармаколог

и-

ческомрынкепрепаратов,содержащихкислотоустойчивыефе ментыастител

ьногоигрибкового

происхождения,ненуждающихсявкисл бт.оОдлочкезащитной

нако эффективприменость

е-

ниякислотоустойчивыйлипазыгрибковогопроисхзн ждения

ачительноуступаетпрепаратам

панкреатина.Поданным

A.Suzuki et al.вэкспериментахнасобактерилипазаок льная

а-

ласьв75разменееэффективной,чемсвиная

– стеатореюудавалосьустраназначением240итьмг

бактерферилимг18альногофермеентасвинпротаисхождго

ения.

Посколькумаксфизиологическоемальноепостпрандиальноеоступлениепанкреатич

е-

скойлипазысоставляетприблизительно140000ЕД/часвтечениечасо

впослееды,амальа

б-

сорбциянеразвивается,

сливдвенадцатипкишкупопадабол5%отнормальнойеерстную

максимальнпродукциифермента,тодляррйстенеобходимокцииатобеспечитьреипосту

п-

лениеоколо28000ЕДлипазывтечасовпостпрандиаль4ение

ногоп

ериода.Соответственно

–

• длякоррекциистеатореинеобходимоиспользпрепаратытолькосвыс

о-

кимс одержаниемлипазы.

Поэт,неоспоримымявляемумнен,чпритсяэнтеросолюбильныхенениетаблетир

о-

ванныхполиферменпрепарапанкреатина,ос овных

обенновтрадиционныхдозах,ферментных

препаратрастительногоисхожденвеченияэкзокрнедостаточностиянной

ПЖ практи-

ческибесполе

зно.

Дляобеспечениябыстрогогом

огенногосмешиванферментовпищевымх ,мусомя

предотвращениявнутрижелудочн

ойинактивадекватногоп изссажациижелудкадвен дц

а-

типерстнуюкишкубылисозданыфермпрепаратыпанкреатнтновогоыепоколениянаде

микреон(),диаметросферкотонепревышаетыхмм2.Преп

аратпокрытэнтеросолюбильной

оболочкойизаключен

вжелатинкапсулы.Припопаданиивжелудокыежелатиновыекапс

улы

быстрорастворяют,микросферыиликротаблеткимешяп постепеннощейваютя

у-

паютвдвенадцаткишку.ПррНдуоденальнперстнуюсодержимвыше5,5обраголочкиго

с-

творяются,и

ферментыначинаютдействоватьбольшойповерхнос.Приэтом,практич

ески

воспроизводятфизиологическиепроцессыпищев,когдаяпанкреатическийрениясоквыд

еляется

порциямивотвнает одическоеступлениежелудкащиз.ПрепКреонхаракжерат

к-

теризуетсяоптимальнымсоотношениемактивностиколипазы, соким

одержанием

карбоксилэстеролипазыфосфолипазыА

2 длянаиболееэффективнрасщепленияжир.Т огов

а-

кимобразом,препаратпервоговыбприХПэкзокриннойрамнедостаточностьюможно

считать

креон.Креонсактивностью1000025000ЕДлипазыспособен25000полностьюзаменитьэкз

о-

криннуюфункциюПЖ.Побочныеэффекполиферментнойтерапииыво

зникаютнечастообы

ч-

ноненосяттяжелогохара

ктера.

Стратегиязаместительнойфермен

тнойтерап

ии

Лечениевнеш едостасекреПЖноситкомплеточхарактерйноивстиключсный

а-

етспецифическуюнутритивнуюкоррекцию,этиотропнуюзаместительнуютерапиюэкзокри

н-

нойнедостаточнос,такжесимтоматич

ескиеср. дства

ЭтиотропнаятерапияХПсвнешн

есекреторнойнедостаточностьюПЖимеетзначение

толькопринекотэтиолфрыхоХПрмах.гичеЭтообусловленотем,кихчтопразвитиипа

н-

креатическойнедостатпроисходитпотерядочносфункци90% экзокпанирующейинной

н-

химыПЖэтиоттенрапо ияравная

ленапреимущеснапредопрогрессиртвращениеенно

о-

заболеваниясмаксимальнымохранениоставшфункциопаремйся,оснхимыальной

о-

беэндноаппаратакринногоПЖ.Класспрэтиотропныхческиммерподходовтерапиия

в-

ляетсяисключениеприемаалкоголя

убольныхалкогольнымХП.Возмпр оперведениежно

а-

тивногол

еченияубольныхжелчнокамебол,в зньюнтильныконкрементнойфатерови ами

соска,рубцовымстенозомсфинктераОддиругиформами

бструктивногоХП.Вотношении

прочихпричинразвитияХПэтио

тропная

ерапиянеразра,линеэффективнаботанаданной

стадиизаболев

ания.

Нутритивнаяподдержскладываетсяизрекомендацийбщегохарактера:исключение

л-

коголяитабакокурениявнезависимостиотэтиолзаб,высокоегиилеваниясодержбелкание

рационедо(150г/сутки),сн нажение50%отнормысоде

ржаниявпищежиров.Р комендуются

преимущественсреднецепочтриглиц,моноечныериды

- иполиненажирнкисыл щенные

о-

ты,которыелегчепер панкреатичвариваютлипазойвсасбобразовываютсяеской

аниям

и-

целл.Пищеврациобогащаетсявитаминамий,первуюочередь,жирорастворимыми.Рекоме

н-

дуетсяприниматьвитаминно

-минеральныекомпл,сод ксы

ржащиевысдозывитаминовке

микроэлеменсдополниприматеовнельниемым

нтиоксидантныхкомплексов.

вмеш,тозастентотельстмевззасорившихся«менв»

являетсяметодикойвыбораввиду

меньшейсвоейинвазивностипосравнопелечениемративнию,частностиымаложением

билиодигестивногоанаст

омоза.

БДС,ноирез

истентнаякконсерва

тивнойтерапии,дисфункциясфинктера

Одди.

Счи, ЭПСТтоаетсяуменьшаетвыраженностьболевабд синдромаминальногоп

о-

вышакачжизниеболство

ьныхХПнафонедисфункцсфинктераОдд.Недавнопредложена

метоэндоскопическойикаинъекционнойтерап

ииботулиническогото

ксина(100ЕД)взонуБДС

убольныхсрецидивипанкреат,обусловлеющимд сфутонным

кциейсфинктераОдди.

ВажноепреимуществоЭПСТнадхирургичесобструктивныхметодипр фоам

р-

махпанкреатитзаключаетсяввозмбовлеежности

раннегопримененияЭПСТ,когдаещенет

прямыхпокоператазанийлечению,новнсчерпансервативныхвозммукожностимер

о-

приятий.Достатважныммоментомявляетсячноитотфакт,чтопримнаеэтапененноервом

эндоскопилечение,вслуегонеэаееское

ффективности,оставпо«деляе»теетидляьности

хирурга.

Приневозмэндоскопическойжнкоррекциинепрости

ходимтерминаоститделаьного

холедоха,наличиижелчнойгипертензии,увеличенногонапряжежелчпузыряпоказного

а-

новыполнениечреспеч но

чноймикрохподконтролемлецистостомыУЗИапароскопии.

НалхожлецистостомыподнУЗ

-контролемменеетравм

атич,таккакнтребуетоналожения

пневмоперитонеума, усложняетсязависимостиотранее

еренесопорганахерацийнных

брюшнойполости.

Впоследниегодыпоявилисьдетельстэффектиэнд ваности

оскопической

резекцииБДСампуллэкт( )вкачесальтобъемнымвеернативымиихирургическимвмешател

ь-

ствамприягкотканыхобразованияхБДС,

вляющихсяоднизвозможныхйпричинХП.

Эндоскопическое лечениепристриктурахконкрементглавпанкреатическогох

ого

протока

Эндосклеченпоказаноиразвитиическоестриктуконкры

ементахГ.ППри

стриктурах,вызванныхвоспалительнымирубцовымиизм

енениямитканиПЖ,производится

стентированиесро

кодот2мме6 ,всяцлучаеневозможностиустановлениястентасразу,пр

о-

водятбаллоннуюдилатациюстрикт

урыспоследующимустановлениемсаморасширяющегося

протеза.

Вцелом,техничуспехврядепроведенныхскийисслед

ованийсост82%доавил

100%,а

клиническоеулучшввидеуменьшенияниеиликупированияболевого

бдоминального

синбылодромаостигнутов55

-100%случаевсрокиотдо839месяцев.

Однимизосложнений

стентированияГППявляеокклюзияся,ентоввозникающая

у50%больныхвсрокидо8

едель

послеихустановл

ения.

ПриконкрементахГППпроводитсяЭПСТвозможнкойпопылит.Имееэкстракции

т-

сязначдительныйданныхапазонобуспешномудалениипанкреатических

конкрементовпосле

ЭПСТ - от27%до100%ю.

Нередкодляпредварительнойфрагм

енткаприменяетсямнейцииэк

с-

тракорпоральнаяударно

-волноваяитотрипсияконкрементовГПП

клиническимулучшением

50-80%пациентовболевымифо

рмамиХП.

Эндоскоплечениепсевдокистподжелудоческое

чнойжелезы

Пункциядренированиеслечц пбнойлью

севдокист,непосриледственно

егающихк

желуилидкувенадцаткишкепроспомощьюперстнойзводитсяэндоск,визуальнонепа

выпячиваниястенкежелудкаилидвенадцаткишк.И иперстной

спользование эндоскопического

ультразвукисследованияого

припровед енциистогастпозволяетопроптеделитьостомии

и-

мальзонудляп ,повышаянкциию эффектвмешательстваиуменьшаявностьрисквозможных

осложнений,вчастностикровотеченияперфорации.

Разработанкомподходлексныйлечению

панкреатогенныхпсе,вдокист

ключтрающийнсабдоминальноеУЗИчрескожнойпункцией

псевдокисты,аспирации10

-20млжидбиохлякостицитологическихмическихисследований,

введениякисту10

-15млконтраствеществаподренконтролеменовскимг .Вдальнейшем

можетбытьиспользов

анаэндоскопич ескаяпункциякистдиатермическойиглойтолько( вслучае

ихрасположениявпределах1

-4смотстенкижелудкаилидвенадцаткишк)дляиперстной

назокистозного/иливнутдренирнего

ования.

Малоинвазметодпримеки, сцельювкупняыещиеся

ированболия

Блокадыпанкреатодуоденальнойзоны

ВнастоящеевремяубольныхболевымиформамиХПблокадыпанкреатодуоденальнойз

о-

ныприменяюнечастоввидукра ковреманальгезирующегостисяих д ,йствиябходим

о-

стивчастыхповторныхблокад.Однакох

ростотавыполненияблок

ады,доступностьлюбому

медицинскомуучреждению,особенноприотсультрасовременныхтсвииметодиканальгет

и-

ков,досихпоставляютрпанкреатодуоденальныеблокадыварсен

алепрактивра. чейских

Блокадачревногосплетения

ПоявлениеметодикинейролизисачревногосплетенияиспользованиемЭУСповысило

эффективмешательствабольшойностьидуточностиопределениязонывведенияспирта.Вц

е-

лом,блокадачревногосплетенияподконтролемЭУС

– относительлегковыполбе нимаяо

з-

опасная процедура,сопровождающаясяэффективным,нократковремоблегчениемным

оли.

Торакоскопическаяспланхнотомия

Торакоскопическаяспланхнотомия

– однаиздостаточноновыхмалоинвазметодик, вных

заключающвраздебоимьшеенииавнутренностныхлогояся

импатическихафф

ерентных

нервов,участвующихпередачеболевыхафферентныхимпульсов.Методикаоказалэффесь

к-

тивнойприкупированиивыраженногоболевабд синдромаминаубольныхХП.Луого

ч-

шиерезультатызамеченыпридвустороннейторакоск

опической

планхнотомпосравнениию

односторонней.

5Хирургическое. лечение

Похирургическомуазаниялечению

ПоказаниямихирургическомулечениюХП

являются:

• боль,некупидругющаяся

испособами;

• кистыабсцессыПЖ,стриктужелчныхилиобструкцияпрото

ков,нера

з-

решимыеэндоскопически,стеноздвенадцаткишклюзия,окселперстной

е-

зеночнойвеныикровотеченизварикозрасшсвищивен, ПЖренныхора

з-

витиемасц

итаилиплевыпотарального;

• подозрениенаразвитиеракаПЖ,неподтвержденноегистологичес

кицитол(

о-

гически).

Оперативноелечсцельюумниеилиньшениякупированияболевого

бдоминального

синдрома,требуеттщательнейшегообследованияпредоперационномпериодедляценкис

осто-

янияпротоковойсистемыПЖстепенифункциональныхнарушенийПЖэн(

доиэкзо кринная

недостатПЖ)ирешевопросачцелесообразностииястьданноголечения.Т

олькокомбин

и-

рованноепримененЭРХПГКТилиКТ,МРТиЭРХПГеобеспечиваетполучениенеобходимой

инфодляпрмацииедопПЖе,позволяярационкиустаннойовить

асположениепротоков

степеихобструкцналич, ь сообщающинесообщающихлипсевдокистмихся,пер я

и-

панкреатическогофиброза.

Хирургичлечениеболфохроническоговыхскоемпанкре

атита

ДренирующРезекцияоперации. поджелудочной

езы

Панкреатогастростомияубольпаныхкреатгипертензией,д латацииейческойвирсу

н-

говапроистовысокйкимкабоинтенсивнымабдоминальнымлевымсиндромомприводиткк

у-

пированиюилиуменьшенболи83%пациентов.Важнымиюмоменя ляетсясутствиеами

послеоперационномсимальдигестииодептомов,достовизмжелудорныхнений

чногорН.

Счи, нтоаилучшийетсяэффектвотношболабдевнииосминальногондромаобеспечив

а-

ет,еслипсевдясообщаетсякрупнымкистапротокомПЖиналичиемпанкреатическойгипе

р-

тензии.

ДистальнаярезекциПЖпанкреатоюеностомиейэффективна70

-80%случаевотн

о-

шениикупилиуменьшениярованияболевабдосиндромагоминаубольХП.Даыхого

нную

модификациюпанкреатоюеностомиицелесообразприменятьупациентовдилатацией

прото-

ковойсистемыПЖналк псевдокистчием,особеннолокализующихсявхвостеПЖ

. Счи-

тае,чданнаятосямодификацоперативнпосонабезопаснабияэффективналеего,

о-

сколькучастотаееосложненийпревышает5%,интра

- ипослеоперационная

тальность о-

ставляетменее2%приэффектвкупивностиуменьшлировании

енииболив 80

-90%случаев.