1. Клинический диагноз и его обоснование.

Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, «свежая язва», размером 0,8х0,6 см, впервые выявленная. Соп.: реактивный панкреатит.

Основной диагноз поставлен на основании:

- Типичного болевого синдрома («голодные» и через 1,5-2 часа после еды, часто ночью, купируются приемом пищи) и локализацией болевого синдрома (эпигастральная область);

- Выявленными изменениями по данным ЭФГДС: язвенный дефект по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, с покрытым фибрином дном, а также наличие слизи, очаговой гиперемии, гиперплазии в желудке;

- Результатов рН-метрии желудка – повышение кислотообразования в теле желудка и закисление антрума после стимуляции 0,1% раствором гистамина;

- Результатов тестов на Н. pylori: положительный уреазный и морфологический тесты.

Сопутствующий диагноз обоснован:

- Клиническими проявлениями – наличие болезненности при пальпации в точке Дежардена и Мейо – Робсона;

- Изменениями по данным УЗИ: увеличение головки и хвоста поджелудочной железы с пониженной их эхогенностью.

2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. Перечислите основные методы и способы диагностики h. Pylori. В чем сущность дыхательного теста?

- Анамнез и клинический осмотр.

- Фиброгастродуоденоскопия с обязательной биопсией.

- Исследование кислотообразующей функции желудка.

Тесты диагностики H. pylori (неинвазивне и инвазивные), оптимально проведение 2-3 тестов.

Неинвазивные:

 Дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. Рylori.

 Иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. Рylori.

 Количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале.

 ПЦР определния фрагментов генома H. Рylori в кале - позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры.

Инвазивные:

 «Золотой стандарт» - гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и определение в нем уреазной активности;

 Уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;

 Бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.

3. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

 Зернистость слизистой оболочки желудка, описываемая эндоскопистами как «слизистая по типу булыжной мостовой».

4. Оцените картину УЗИ, какова информативность УЗИ для постановки диагноза?

 Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке. Увеличение размеров головки и хвоста поджелудочной железы с понижением их эхогенности может указывать о реактивном воспалении, вследствие нарушений моторики ДПК или при папиллите. УЗИ не является определяющим и высокоспецифичным методом при данных заболеваниях.

5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения данному ребенку.

 Диета

 Эрадикационная терапия: ингибиторы протонной помпы (омепразол) + антибактериальная терапия (амоксициллин+кларитромицин) – курс 14 дней. Далее ИПП до 1 месяца.

 Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) 5-7 дней и по требованию.

 Через 30-40 дней контроль эрадикационной терапии.

 Наблюдение гастроэнтерологом по месту жительства.

Задача № 32

Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +0,+1,в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».

Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр - 4,4xl012/л; Ц.п. - 0,9; Лейк -7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ -140 Ед/л (норма 70-142), амилаза - 38 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP.

Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++).

Дыхательный уреазный тест: положительный.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь грушевидной формы 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, билиарный сладж. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

Ds: Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. pylori, в стадии обострения. Сопутствующий: дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу.

2. Составьте диагностический алгоритм. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика?

- Анализ данных анамнеза.

- Клиническое обследование.

- ФГДС с гистологией биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка.

- Тесты диагностики НР – инфекции.

- Методы исследования кислотообразующей функции желудка.

- УЗИ органов брюшной полости

Выделение основного фактора вирулентности – уреазы и расщепление уреазой мочевины, продукты расщепления которой (аммиак или углерод) можно определить в выдыхаемом воздухе или в биоптате.

3. Что такое синдром Менделя?

- Болезненность при поколачивании в эпигастрии (в зоне Шоффара)

4. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете? Назначьте диету по Певзнеру.

- Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе Маастрихтской конференции, 2005 г.

Тройная терапия 1 ряда:

 ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг * 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут. – 14 дней.

Квадротерапия 2 ряда:

 Ингибитор протонного насоса (омепразол) 20 мг * 2 р/сут. + субцитрат висмута 120 мг * 4 р/сут., + макмирор 400 мг * 2 р/сут. + тетрациклин 500 мг * 4 р/сут., минимум 14 дней

- Антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса, Н2- гистаминоблокаторы)

- Гастроцитопротекторы – сукральфат, вентер.

- Симптоматическая терапия.

Диета по Певзнеру.

- На период обострения – стол №1, далее – стол №5.