5. Составьте план диспансерного наблюдения за больным после выписки из стационара.

 Наблюдение участковым педиатром (кратность осмотров: в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в 12 мес.) до передачи во взрослую сеть. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений.

 ЭФГДС – 1 раз в год (только больным, у которых не наступила ремиссия), рН-метрия желудка 1 раз в 2-3 года.

 Санаторно - курортное лечение в период ремиссии – 1 раз в год

 Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

 Терапия «по требованию»: при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области – антациды; нексиум 20 мг (однократно в 15 ч). Курс 2 недели.

Задача № 38

Аня П., 6 лет, на приеме у гастроэнтеролога жалуется на эпизодические боли в околопупочной области ноющего характера длительностью 20-30 минут, не зависящие от приема и характера съеденной пищи, купирующиеся самостоятельно. Среди диспепсических жалоб периодически отмечаются отрыжка воздухом, ощущение тяжести в животе, чувство быстрого насыщения. Стул 1 раз в 3-4 дня, чаще «овечий»; в течение последних 2 месяцев – после очистительной клизмы. Умеренно выражен астенический синдром, аппетит понижен. Жалобы отмечаются в течение 1,5 лет. Дважды обращалась к участковому педиатру, поставлен диагноз: дискинезия желчевыводящих путей. Проведенный курс желчегонной терапии не дал существенного улучшения. В течение последних 2 месяцев дважды принимала лактулозу, однако прекращала прием через 2-3 дня вследствие выраженного вздутия живота. Наследственность по патологии ЖКТ отягощена: мать (35 лет) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 44 лет). Ранний анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен.

Осмотр: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=70 уд/мин; АД=100/65 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Пузырные симптомы (Ортнера, Кери, Мерфи) – положительные. Печень выступает на 1 см из подреберной дуги, селезенка не увеличена, сигма умеренно спазмирована. Стул 1 раз в 3-4 дня, чаще «овечий», с длительным натуживанием. Периодически возникает болезненность при дефекации. За последние 2 недели трижды отмечалась примесь алой крови в стуле. При осмотре анальной области определяется эпителизирующаяся трещина наружного анального сфинктера. Пальцевое исследование безболезненно, патологических признаков не выявлено.

Общий анализ крови: Нb - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр - 4,2xl012/л; Лейк -7,2х109; п/я - 3%, с/я - 51%, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1-2-3 в п/з; лейкоциты -2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: холестерин 4,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин (общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед).

Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++).

Соскоб на энтеробиоз – отрицательно.

УЗИ органов брюшной полости – деформация желчного пузыря (перегиб в области тела, частично устраняющийся в положении стоя), гиперэхогенные включения по стенкам желчного пузыря, скопление мутной желчи в области дня, увеличение косого вертикального размера печени.

Ректороманоскопия – при наружном осмотре обнаружена эпителизирующаяся трещина в области наружного анального сфинктера (на 3 ч по циферблату). При пальцевои исследовании изменений нет. Тубус введен на 18 см. Просвет кишки не изменен. Слизистая оболочка прямой и дистального отдела сигмовидной кишки не изменена.

1. Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз.

Ds: Дисфункция билиарного тракта по гипомоторному типу с формированием билиарного сладжа (К.82.8). Сопут.: Функциональное нарушение кишечника (хронический гипертоничекий запор, субкомпенсированная стадия) (К 59.0). Хроническая трещина заднего прохода (К 60.1)

3. Назначьте лечение с указанием доз, кратности и длительности терапии.

 Стол № 5 + увеличение потребления пищевых волокон; увеличить питьевой режим до 1, 5 л в сутки; biofeedback терапия; увеличить физическую активность

 Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) 250 мг – по 1 капсуле в 20 ч.

 Форлакс 4 г – по 1 пакетику х 2 раза в день – через день.

 Хофитол – по 1 таблетке х 3 раза в день до еды.

 Креон 10000 ЕД – по 1 капс х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.

 Бифиформ – по 1 табл х 2 раза в день.

2. Какие осложнения возможны у ребенка в случае отсутствия адекватной терапии.

 Риск формирования холелитиаза с трансформацией в желчнокаменную болезнь.

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

 УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца.

 Продолжить прием хофитола, бифиформа до 1 месяца.

 Продолжить прием урсофалька до 3 месяцев (в дальнейшем по ситуации).

 Тюбажи по Демьянову – 2 раза в неделю № 10 (с минеральной водой)

 Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля типа «Мать и дитя»

 Наблюдение участковым педиатром и гастроэнтерологом по месту жительства