- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
- •Актуальность темы
- •Для реализации общей цели необходимо уметь:
- •Диабетические
- •Кетоацидотическая кома
- •Основными патогенетическими звеньями при кетоацидотической коме являются: абсолютная инсулиновая недостаточность, торможение гексокиназной активности,
- •КЛИНИКА
- •Для прекоматозного состояния характерно дальнейшее нарастание признаков декомпенсации СД:
- •Начинающаяся кетонемическая кома - усугубление всех симптомов:
- •При тяжелой коме:
- •ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
- •Стадии комы (по Беголянову Н.К. и Акимову Г.А.)
- •Лечение
- •3 основных компонента лечения:
- •Инсулинотерапия проводится методом малых доз
- •Регидратацию проводят параллельно с инсулинотерапией
- •Среднее количество вводимой жидкости:
- •Коррекция нарушения кислотно- основного состояния (рН меньше 7,1)
- •При кетоацидотической коме всегда происходит потеря калия, в результате чего клинически наблюдается гипокалиемический
- •ликвидация дефицита калия
- ••На фоне проводимой инфузионной терапии может развиться гипокальциемия .Тогда вводится в/в 10 %раствор
- ••Во время проведения инфузионной терапии, т.е. в течение первых 24 - 48 часов,
- •Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •ПРИЧИНЫ
- ••Особенно тяжелая и непредсказуемая гипогликемия развивается у больных с лабильным течением СД.
- ••При гипогликемическом состоянии в первую очередь страдает ЦНС, особенно молодые в филогенетическом отношении
- ••кома развивается быстро. Могут предшествовать чувство голода, галлюцинации, возбуждение, чувство страха, тремор, выраженная
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- ••возникает у больных СД, причиной которой является недостаток итинсулина и выраженная дегидратация. Характеризуется
- •В основе гиперосмолярности при СД лежит инсулиновая недостаточность и снижение продукции антидиуретического гормона,
- •Клиника
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Гиперлактацидотическая кома
- ••Развивается в результате метаболического ацидоза, вызванного повышением в крови больного СД молочной кислоты.
- •ДИАГНОСТИКА
- •КЛИНИКА
- ••В крови количество молочной кислоты увеличивается в 5 - 10 раз
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Кома при недостаточности надпочечников
- •Надпочечниковая кома развивается на фоне острой или обострения хронической недостаточности надпочечников .
- •ПРИЧИНЫ
- •Патогенетическими звеньями являются
- •КЛИНИКА
- ••Нарастают симптомы сосудистого коллапса, потеря сознания.
- •ЛЕЧЕНИЕ
- ••Внутривенно струйно вводят гидрокортизон или преднизолон (в дозе от 5 до 10 мг/кг
- •Тиреотоксическая кома
- •Провоцирующие факторы
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Поводом для криза может явиться:
- •КЛИНИКА
- •Тиреотоксический криз диагностируют по анамнестическим признакам, т.к. для лабораторной верификации диагноза нет времени.
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
•Сахар крови - более 22,2 ммоль/л, глюкозурия > 55,5 ммоль/л.
•Уровень кетоновых тел в крови повышается до 1200 мкмоль (при норме 100 - 600 мкмоль) или 0,5 - 2,0 г/л (при норме - 0,04 - 0,1 г/л).
•РН становится меньше 7,2.
•Калий крови сначала повышается, затем уменьшается (до 1,4 ммоль/ л (при норме 3,6 - 5,4 ммоль/л)).
•Уровень натрия - 120 ммоль/л (при норме 144 - 145 ммоль/л).
•В моче - глюкоза и ацетон
Стадии комы (по Беголянову Н.К. и Акимову Г.А.)
•Легкая кома (сознание утрачено, но рефлексы есть, чиханье на нашатырный спирт);
•Выраженная кома (утрачивается рефлекс глотания);
•Глубокая кома (полная кома);
•Терминальная кома (искусственное дыхание).
Лечение
Немедленная госпитализация.
Неотложная задача - выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления, так как в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.
3 основных компонента лечения:
•инсулинотерапия;
•регидратация с коррекцией метаболических сдвигов;
•симптоматическая терапия.
Инсулинотерапия проводится методом малых доз
Вводится инсулин короткого действия, первая доза инсулина - 0,1 Ед/кг внутривенно струйно в 150 - 300 мл изотонического раствора. При большой давности заболевания или при сопутствующей гнойной инфекции первоначальную дозу инсулина можно увеличить до 0,2 Ед/кг. Затем капельно каждый час внутривенно 0,1 Ед инсулина с изотоническим раствором до тех пор, пока гликемия не снизится до 14 ммоль/ л. Дозу инсулина уменьшают в два раза и вводят 0,05 ЕД/кг внутривенно капельно ежечасно до достижения гликемии 11,1 ммоль/л и ликвидации кетоза. В последующем переходят на подкожное введение инсулина каждые 2, а затем 4 часа из расчета 0,03 - 0,06 Ед/кг в зависимости от уровня гликемии. При полной нормализации обменных процессов инсулин вводят п/к в дозе 0,5 - 1,0 ЕД/кг в сутки в 5 - 6 приемов.
Регидратацию проводят параллельно с инсулинотерапией
•Сразу же после введения первой дозы инсулина струйно в 150 - 300 мл изотонического раствора для борьбы с эксикозом и токсикозом налаживают капельное введение физраствора.
•При достижении уровня гликемия 14 ммоль/л солевой раствор чередуют с 5 %раствором глюкозы.
•В течение первого часа вводят хлорида натрия из расчета 20 мл на 1 кг фактической массы тела. В последующие 24 часа необходимый объем жидкости составляет 50 - 150 мл/кг фактической массы тела.
Среднее количество вводимой жидкости:
•у детей до 1 года - 1000,0 мл;
•1 - 5 лет - 1500,0 мл;
•6 - 10 лет - 2000,0 мл;
•11 - 15 лет - 2000,0 - 3000,0 мл.
Впервые 6 часов регидратации вводят 50 %от общего суточного объема жидкости, в последующие 6 часов - 25 %жидкости. Суточное количество жидкости можно рассчитать также по формуле:
100 - 3 x возраст ребенка (в годах) x 1 мл/кг
Коррекция нарушения кислотно- основного состояния (рН меньше 7,1)
Вводят 4%раствор натрия гидрокарбоната из расчета 1 - 2,5 мл/кг внутривенно капельно (не струйно!) в течение 1 - 3 часов.
Количество соды можно вычислить также по формуле Меллемгарда-Сиггарда-Андерсена:
0,3 x дефицит оснований (в ммоль/л) x масса тела (кг)
При кетоацидотической коме всегда происходит потеря калия, в результате чего клинически наблюдается гипокалиемический синдром
•мышечная гипотония
•парез кишечника
•на ЭКГ - инверсия зубца Т, снижение сегмента S -Т ниже изолинии, появление
волны U
ликвидация дефицита калия
Применяется 0,2 - 0,3г хлорида калия (сухого вещества) на 1кг фактической массы тела с каждым литром вводимой жидкости. В пересчете на 10% раствор хлорида калия доза не будет превышать 1,5 - 3,0 мл/кг на 1литр вводимой жидкости. Введение калия можно начинать при уровне его в сыворотке 5,0 ммоль/л и ниже, при отсутствии анурии.