4. Гемобластозы

Лейкозы — опухоли кроветворной ткани, поражающие костный мозг. Их распространенность точно не установлена, однако известно, что заболеваемость не превышает 0,9-1,2 на 100 000 женщин в год. Лейкозы классифицируют по течению (острые и хронические), а также по цитоморфологическим признакам. Для уточнения диагноза исследуют мазки крови, пунктат костного мозга, поверхностные антигены и цитохимические свойства клеток.

Острые лейкозы. У беременных встречаются острый лимфобластный и острый нелимфобластный лейкозы. Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается в детском возрасте, когда он протекает более благоприятно. Среди беременных это заболевание встречается, как правило, в случаях, когда в детстве была достигнута ремиссия лейкоза. Различные формы острого нелимфобластного лейкоза встречаются в основном у взрослых. Прогноз обычно неблагоприятен, длительной ремиссии удается достичь только в 10-20% случаев. Беременность наступает редко, поскольку при остром нелимфобластном лейкозе фертильность значительно снижена.

Течение беременности. При наблюдении беременных возникают следующие вопросы: 1) влияет ли беременность на течение лейкоза; 2) влияет ли лейкоз на течение беременности; 3) влияет ли лечение лейкоза на течение беременности и 4) влияет ли лечение лейкоза на дальнейшую фертильность.

1) Беременность не влияет на течение лейкозов. Ранее предполагали, что иммуносупрессия, возникающая во время беременности, может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. Однако показано, что иммунологическая толерантность развивается только к тканям плода, а клеточный иммунитет не нарушается.

2) Лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). При нелеченном лейкозе гибель плода чаще всего связана со смертью матери. Исход беременности обычно зависит от эффективности лечения. Лейкозная инфильтрация плаценты и тканей плода наблюдается редко.

3) В экспериментах показано, что тератогенное действие лучевой и химиотерапии наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко. Внутриутробная задержка развития, напротив, развивается достаточно часто. Отдаленные последствия такого лечения для физического и умственного развития детей пока не установлены. Поскольку прогноз при нелеченном лейкозе крайне неблагоприятен, во время беременности назначают химиотерапию.

4) У женщин детородного возраста на фоне рецидивов лейкоза снижается фертильность. При лечении лейкоза она также может несколько снизиться, причем вероятность восстановления фертильности уменьшается с возрастом. Если ремиссия достигнута до начала полового развития, способность к деторождению сохраняется.

Лечение зависит от срока беременности. Если лейкоз диагностирован в I триместре, показано прерывание беременности. В случае отказа от аборта назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. При рецидиве заболевания или обнаружении нежизнеспособности плода лечение назначают безотлагательно. В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается внутриутробная задержка развития. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание. При ремиссии острого лимфобластного лейкоза беременность допустима. При остром нелимфобластном лейкозе, течение которого часто сопровождается рецидивами, беременность допустима лишь в случаях устойчивой ремиссии. Для контрацепции лучше использовать пероральные контрацептивы. Подавляя овуляцию, эти препараты снижают риск меноррагий.

Хронические лейкозы. В связи с тем что хронический лимфолейкоз обычно поражает лиц старше 50 лет, у беременных чаще встречается хронический миелолейкоз. Течение этого заболевания характеризуется ремиссиями и обострениями (бластные кризы). При хроническом течении заболевания химиотерапию назначают только при появлении значительного лейкоцитоза и тромбоцитопении. Обычно используют монотерапию бусульфаном. Осложнение лечения — низкий вес новорожденных. При бластных кризах назначают полихимиотерапию. Беременность ведут как при остром лейкозе.

Лимфомы — это внекостномозговые опухоли кроветворной ткани. Различают лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз обычно развивается у молодых, у беременных он встречается чаще, чем лейкозы. Лечение назначают в зависимости от стадии болезни. Если поражены лимфоузлы одной или двух смежных групп, назначают лучевую терапию. В случаях, когда поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы и имеются крупные опухолевые образования в средостении или брюшной полости либо поражена селезенка, назначают химиотерапию (в сочетании с лучевой терапией или без нее). Для выбора лечения и определения прогноза большую роль играет точная диагностика стадии заболевания. У беременных это сделать сложно, поскольку диагностическая лапаротомия, спленэктомия и биопсия печени им противопоказаны. В связи с этим беременным в большинстве случаев назначают химиотерапию. Лучевую терапию с экранированием живота проводят только при очаговом поражении лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы.

Неходжкинские лимфомы имеют разное происхождение. Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли. На основании гистологической картины среди неходжкинских лимфом выделяют опухоли низкой, умеренной и высокой степени злокачественности. В зависимости от этого назначают лечение. Стадии заболевания соответствуют классификации лимфогранулематоза, однако при неходжкинских лимфомах трудно прогнозировать распространение процесса. Лимфомы умеренной и высокой степени злокачественности чаще развиваются в детородном возрасте, а низкой степени — в пожилом. В 50-60% случаев лечение позволяет добиться ремиссии. Лучевую терапию назначают при наличии очаговой формы заболевания. Поскольку они встречаются редко, основным методом лечения неходжкинских лимфом остается химиотерапия. Если заболевание не прогрессирует, благоприятный исход беременности возможен и без лечения.

Течение беременности. Беременность не влияет на течение лимфом, как и те, в свою очередь, — на беременность. Если заболевание не прогрессирует, лечение во многих случаях можно отложить до послеродового периода. Лимфогранулематоз лучше лечить сразу, поскольку заболевание в большинстве случаев хорошо излечивается. При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности, которые быстро прогрессируют, медиана выживаемости в отсутствие лечения составляет в среднем 6 мес. Общее состояние матери, от которого во многом зависит прогноз для плода, удается улучшить с помощью симптоматической терапии. Как влияет на плод химиотерапия, пока неясно.

Лечение зависит от срока беременности и стадии заболевания. Если диагноз установлен в ранние сроки, показано прерывание беременности. Лучевую терапию (с обязательным экранированием живота) назначают только в ранние сроки беременности и при наличии очаговой формы заболевания. В дальнейшем начинают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки и не прогрессирует, лечение можно начинать после родов, однако прогноз для матери становится менее благоприятным.