Этиопатогенез двс – синдрома

В настоящее время известно, что синдром ДВС – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Общепринято, что основными причинами развития ДВС при критических состояниях в акушерстве и гинекологии являются: тяжелые формы гестозов (преэклампсия и эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, замершая беременность, кровотечения различного генеза, массивные переливания крови, экстрагенитальная патология, разные виды шока, аллергические реакции, длительный прием контрацептивов, большая травматичность операций, особенно у гинекологических больных.

Отдельную проблему составляют гнойно-септические осложнения, а именно сепсис и септический шок. Среди заболеваний которые осложняются септическим шоком следует выделять: 1) септический аборт, 2) эндометрит, 3) хориоамнионит, 4) мастит, 5) перитонит после операции кесарево сечения. Фоном, благоприятствующим развитию данного критического состояния, является осложненное течение беременности, обусловленное поздним токсикозом, экстрагенитальными заболеваниями, иммунодефицит. Поэтому неудивительно, что около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свертывания, возникающих в родах оказываются в действительности не чисто акушерскими, а связаны с септическим состоянием.

Несмотря на множество причинных факторов, реализация ДВС-синдрома, возможна при  наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционного потенциала крови по внешнему и внутреннему пути свертывания, которое приводит к истощению противосвертывающих механизмов, активации, а в дальнейшем к истощению компонентов фибринолитической и каллекреин–кининовых систем.

1)   При тяжелых формах позднего гестоза имеет место диффузное повреждение эндотелия, в основе генерализованный артериолоспазм, который способствует повышению резистентности периферических сосудов с массивным повреждением эндотелия, в результате чего нарушается соотношение тромбогенного потенциала сосудистой стенки и ее тромборезистентности, в результате этого снижается синтез простациклина и увеличивается продукция тромбоксана – мощного индуктора агрегации тромбоцитов, возникает гиперагрегация, тромбоциты выбрасывают в кровь тромбоцитарные факторы и затем дезагрегируют. Нарушения периферического кровообращения затрудняет тканевой метаболизм, усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим процессам в органах и тканях. Эти изменения сопровождаются замедлением кровотока в капиллярном бассейне, возрастанием вязкости крови, формированием эритроцитарных агрегатов, высвобождением из них тромбопластиновых субстанций и активацией свертывающего потенциала.  Установлено, что чем тяжелее и длительнее протекает гестоз, тем выраженнее бывает агрегация клеток и тем чаще возникает ДВС. Учитывая четкую корреляцию между тяжестью гестоза и частотой преждевременной отслойки плаценты, можно утверждать о значительной роли ДВС синдрома в генезе этого осложнения. Таким образом рождается один из путей профилактики геморрагий в акушерстве.

В последние годы (1991–1998) в зарубежной и отечественной литературе появились работы в которых обсуждается потенциальная роль цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-8, TNF-2a) в развитии тромбозов и ДВС синдрома при поздних гестозах. Доказано, что поздний гестоз сопровождается продукцией цитокинов, даже без признаков воспаления. Такое действие цитокинов на гемостаз осуществляется через сосудистую стенку, они повышают адгезивные свойства эндотелиальных клеток, вызывают гиперкоагуляцию, связанную с повышением прокоагулянтных и подавлением антикоагулянтных свойств сосудистого эндотелия.

2)   Существуют состояния когда ряд факторов свертывания активируется за счет тромбопластина и его аналогов при амниотической эмболии, аутолизе плаценты и децидуальных оболочек, при задержке и мацерации плода.

3)   Начальным этапом ДВС при сепсисе, независимо от ведущей причины, является выброс медиаторов (цитокинов), способных активировать систему гемостаза. В данном случае, начальным механизмом является повреждение эндотелия и усиление сосудистой проницаемости, которое вызывается выбросом эндотоксинов и активацией медиаторов. Вследствие септицемии, цитокиновая система активированных лейкоцитов играют центральную роль в развитии ДВС, приводящего к полиорганной недостаточности.

4)   При острой массивной кровопотери, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация свертывания крови как за счет первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и за счет дефицита факторов свертывания крови и изменений в системе фибринолиза.

На основании наших многолетних исследований и данных литературы считаем целесообразным использовать при критических состояниях в акушерско–гинекологической клинике следующую классификацию острого ДВС синдрома.

1.   ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ – может протекать в виде молниеносной, острой и  подострой форм. Молниеносную форму данной стадии в акушерско-гинекологической клинике очень сложно диагностировать, так как она очень быстро (в течение десятков минут) переходит в стадию гипокоагуляции. Подострая форма развивается при длительно текущих гестозах, однако если нет ее медикаментозной коррекции, то при любой критической ситуации она очень быстро переходит в острую форму, которая характеризуется очень тяжелым состоянием (оценка по APACHE II <20 баллов) больной в результате основного  заболевания и его осложнений.

Клинически острая форма гиперкоагуляционной стадии ДВС крови проявляется гемокоагуляционным шоком. В большинстве случаев он проявляется централизацией кровообращения: 1) систолическое артериальное давление нормальное или несколько повышено, а диастолическое снижено; при прогрессировании гиповолемии АД снижается, 2) тахикардия до 150% от возрастной нормы, 3) ЦВД остается в  пределах нормативных значений, 4) бледность, мраморность кожи, 5) повышение градиента температуры (разница температуры между ректальной и на большом пальце правой руки (ноги)) до 4-6 градусов по Цельсию, 6) олигоурия. При попытках забора крови или подключении в/венных инфузий кровь немедленно свертывается в игле или пробирке (часто еще до того как смешивается с антикоагулянтом). В зависимости от клиники и тяжести основного заболевания в этой стадии острого ДВС крови могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома, начиная от легких стадий и, заканчивая самыми тяжелыми, при которых даже с использованием современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.

Последствия гиперкоагуляции следующие: 1) появление фето-плацентарной недостаточности и задержка развития плода, 2) усугубление тяжести позднего гестоза, 3) снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте инфарктных зон и повышение вероятности ее преждевременной отслойки, 4) усиление анемии за счет повышения эритродиереза, 5) шунто-диффузионная дыхательная недостаточность в результате развития ОРДС, 6) нарушения гемодинамики, энцефалотапия и т.д.

Время свертывания крови укорачивается (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ, ТВ, АВР) из-за наличия в крови активированных факторов и тромбина. В этот период происходит повсеместное образование мелких сгустков, которые оседают в микроциркуляторном русле, что приводит к потреблению тромбами факторов коагуляционного каскада. Истощается система АТIII и гиперкоагуляционное состояние нарастает. Выражен эндотелиоз (ФВ более 150%). Фибринолитическая система, стоящая на страже микроциркуляторного русла, немедленно растворяет образующие тромбы, при этом в сосудистом русле начинают накапливаться продукты деградации фибрина (ПДФ) – результат активации системы плазмина. Активирование фибринолитической системы сопровождается постепенным снижением концентрации плазминогена и его активаторов, что в конечном итоге приводит к угнетению фибринолиза. Тромбоциты находятся в состоянии гиперагрегации, активно склеиваются между собой, выбрасывая в кровь тромбоцитарные факторы, формируется плотный по структуре сгусток. Далее количество тромбоцитов снижается, либо из-за тромбоцитопатии потребления или из-за их дефицита в результате кровотечения.

Кровотечения в этой стадии обусловлено неадекватным хирургическим гемостазом, а не нарушением свертывания крови.