Общая методология распознавания нарушений гемостаза

В повседневной клинической практике  наиболее рационально использовать диагностический алгоритм по трехэтапному принципу. На первом – анамнестическом этапе необходимо дифференцировать врожденные и приобретенные расстройства гемостаза (при тщательном сборе информации это удается в 85-90% случаев). Цель второго клинического этапа – оценить степень поражения системы макро- и микроциркуляции, тяжесть общих сдвигов гомеостаза по шкале APACHE II [Knaus W., et al., 1985] и степень СПОН по шкале Marshall [Marshall J.C., et al., 1993] и выявить тип кровоточивости. Наиболее часто в практике реанимации и интенсивной терапии встречаются три типа кровоточивости: гематомный, синячковый и смешанный. Болезненные напряженные гематомы с кровоизлияниями в мягкие ткани и суставы отсроченного характера типичны для гемофилий. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характерен для следующих патологий: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, дисфибриногенемии врожденного или приобретенного генеза.

Однако наибольший интерес для анестезиолога-реаниматолога представляет смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, который характеризуется сочетанием петехий с отдельными большими гематомами (забрюшинные, в стенках кишечника и т.д.). Такой вид кровоточивости наблюдается  при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, ДВС-синдроме, коагулопатии разведения, болезни Виллебранда, передозировке антикоагулянтов или тромболитиков, псевдогемофилиях.

На третьем заключительном лабораторном этапе клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови, уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов, уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов, сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции, состояние системы фибринолиза, функциональную активность тромбоцитов.

Лабораторная диагностика сдвигов гемостаза в отделениях анестезии и интенсивной терапии должна состоять из двух этапов: ориентировочного и специфичного.

Ориентировочный (поисковый) этап чаще используется в ургентных ситуациях и включает в себя применение простых, легко и быстро выполнимых коагуляционных тестов, позволяющих анестезиологу-реаниматологу  выявить грубые расстройства системы гемостаза у больных в операционном периоде или на этапах интенсивной терапии.

В этой связи нами был внедрен в отделения интенсивной терапии определенный набор коагуляционных тестов (Ли-Уайт, АВСК, ЭТ, тест-тромбин, АКТ, ПТВ, количество тромбоцитов, проба Борхтревинка, каолинстимулированный фибринолиз и пробы переноса в АВСК, Ли-Уайте), которые позволяют выявить основные расстройства гемостаза у больных с критическими состояниями в ургентных ситуациях.

Для правильного понимания причин кровоточивости у больных с критическими состояниями очень важно иметь представление о степени преобладания тромбиновой и общей антитромбиновой активности.

Однако проведение в таких случаях обычных коагуляционных тестов не позволяет выявить скрытую готовность крови к быстрому свертыванию. Почему? Оказывается несмотря на то, что в крови больных с патологией гемостаза сохраняется высокая активность тромбиновой системы, она свертывается плохо (или вообще не свертывается) вследствие потребления, истощения и изменения свойств ряда коагуляционных факторов и накопления патологических антикоагулянтов. Поэтому дифференцировать  преобладание  потенциальной гиперкоагуляции или общей антитромбиновой активности можно только с помощью проведения проб переноса в различных коагуляционных тестах (подробно описано ниже).

Проводя интенсивную терапию критических состояний различного генеза каждый анестезиолог-реаниматолог должен иметь полную информацию о характере и тяжести нарушений гемостаза на различных коагуляционных каскадах. В условиях отсутствия такой информации бесполезно ожидать от него осмысленного выбора тактики интенсивной терапии, потому что, как образно сказал А.П. Зильбер (1997): «даже самый лучший в мире акушер не в силах родоразрешить небеременную женщину».

Обеспечить же тонкую диагностику рафинированного механизма повреждения системы гемостаза с помощью описанной выше ургентной коагулограммы не представляется возможным. Все выше сказанное делает абсолютно актуальным внедрение в практику отделений анестезии и интенсивной терапии принципов современной коагулогии. Для этого необходимо во всех крупных городах страны на базе многопрофильных клинических больниц создать специализированные лаборатории или центры гемостаза с необходимым оснащением и подготовленными кадрами для топической диагностики патологии гемостаза.

В лаборатории гемостаза должен использоваться широкий набор коагуляционных тестов, который наиболее полно представлен в монографии З.С. Баркагана и А.П. Момота, выпущенной в 1999 году.

Наибольшую трудность для диагностики  настоящее время в отделениях анестезии и интенсивной терапии, в первую очередь в акушерско-гинекологической клинике, представляют больные с тяжелыми формами острого ДВС крови.

Поэтому клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: 1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови; 2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов; 3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов; 4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции; 5) состояние системы фибринолиза; 6) функциональную активность тромбоцитов.

Какие же методы расстройств гемостаза целесообразно использовать для этих целей.