Сестринская история болезни

Больная: Г., 41 год.

Поступила: 14.02.2006 г, палата № 1.

Жалобы при поступлении: Обильное кровотечение из половых путей, постоянные ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,4°С, общая слабость, недомогание.

История заболевания: Состоит на учете по поводу миомы матки 4 года, когда впервые была обнаружена миома матки до 7 недель. Лечение не получала. По­следний год менструации стали приходить в срок, но очень обильные, до 10 дней. Очередная менструация пришла 09.02.06, обильная. В течение последних трех дней стали беспокоить постоянные боли внизу живота, субфебрильная температура тела (37,4°С). Больная достав­лена в гинекологический стационар машиной скорой помощи.

История жизни: Родилась в г. Красноярске, старшим ребенком из двух, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Обучение в школе начала с 7 лет, по окончании поступила в Красноярский технологический институт, окончила его. Работает в настоящее время по специальности, проф. вредностей не отмечает. Замужем с 22 лет. Имеет дочь 10 лет, сына 14 лет. В настоящее время проживает с семьей в собственной благоустроенной двухкомнатной квартире. Материально-бытовые и социальные условия оценивает как удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, из детских инфекций – корь. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – ОРВИ, детские инфекции, 1996 г – аппендэктомия,

Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает

Начало месячных: с 14 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные, в по­следний год - очень обильные, до 10 дней, болезненные

Последние месячные: 09.02.2006

Менструальная функция: не нарушена, нарушена

Количество беременностей: 3 беременности, 2 родов.

Течение родов: нормальное патологическое

Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое

Аборты:

• самопроизвольные - 1 в сроке 8 нед.

• искусственные - не было

Осложнения абортов (были, нет); кровотечение, перфорация, воспаление

Другие гинекологические заболевания отрицает

Гемотрансфузии в прошлом: нет, были осложнения:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 37,0⁰С

Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома

Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть

АД 110/75 мм.рт.ст. Пульс 96 уд/мин.

Органы брюшной полости: без патологии; живот не вздут, мягкий, безболезненный

Симптом Щеткина: положительный, отрицательный

Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.

Аускультация живота: перистальтика (есть, нет)

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.

Стул ежедневно; мочеиспускание свободное, безболезненное

Гинекологический статус.

Дата - 14.02.06. День цикла - 6

Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное

Наружные половые органы развиты правильно

Малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет

Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)

Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений

Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет

Влагалище — рожавшей, нерожавшей женщины, опущение нет, есть; передней стенки, задней стенки

Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: слизистые, сукровичные, обильные кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые

Другие особенности: При бимануальном исследовании: Матка увеличена до 10 недель беременности; спереди на матке пальпируется узел в диа­метре до 6-7 см, плотной консистенции, резко болезненный, неподвижный. Придатки не пальпируются, своды свободны.

Сестринский диагноз:

• Нарушение менструального цикла – обильные, длительные, болезненные менструации;

• Тянущая боль внизу живота, постоянного характера;

• Повышение температуры тела;

• Слабость, недомогание;

• Ограничение потребностей: в здоровье, труде, отдыхе, общении, движении

Врачебный диагноз: Миома матки, предположительно, субсерозная, с нарушением менструального цикла, меноррагия

План обследования: Полное клиническое обследование - клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, с последующим гистологическим исследованием соскобов.

Принципы лечения: Срочная госпитализация в гинекологический стационар. Холод на живот, кровоостанавливающие средства, спазмолитики, витамины. Дальнейшее лечение и решение вопроса о применении хирургических методов - после получения результатов гистологического исследования соскобов.

Использованная литература

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.

2. Гинекология: Учебник. / Под ред Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

3. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2 т. Т. 1. – Мн.: Выш.шк., 1999.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А. Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

5. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.