Kurs_lekcij_finish06

4.2. Психотерапія при ПТСР 111

припинення боротьби клієнта за своє видужання. Ем-

патичний терапевт заохочує клієнта розповідати про жахливі події, не демонструючи йому власної шокової реакції. Терапевт не зменшує значення спонтанно виниклих тем і не переводить розмова на «нейтральні» теми, які безпосередньо не пов’язані із травматичним страхом. А якщо ні, то в клієнта виникає відчуття, що екзистенціальна вага пережитого нестерпна для терапевта, і клієнт буде почувати себе незрозумілим. Травматичний перенос відбиває не тільки досвід жаху, але.також і досвід безпорадності. Ветерани війни не зможуть довіряти терапевтові доти, поки вони не переконаються, що він здатний вислухати подробиці військових історій.

Терапевтична робота з людьми, що страждають ПТСР, включає три стадії. Центральним завданням, що стоїть перед терапевтом на:

першій стадії, є встановлення безпечної атмосфе-

ри.

Основне завдання другої стадії – це робота зі спогадами й переживаннями. Основне завдання третьої стадії – включення в повсякденне життя.

У процесі успішного відновлення можна розпізнати поступовий перехід від сторожкості до відчуття безпеки, від дисоційованості до інтеграції травматичних спогадів, від вираженої ізоляції до вибудовування соціальних контактів.

Найпоширенішими терапевтичними помилками

є:

-уникнення травматичного матеріалу;

-несвоєчасне й стрімке пророблення травматич-

ного досвіду, поки ще не створена достатня атмосфера

112 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

безпеки й не побудовані довірчі терапевтичні відно-

сини.

Уникнення травматичних спогадів веде до переривання терапевтичного процесу. У той же час занадто стрімке звертання до них також приводить до порушення процесу зцілення.

На другій стадії терапії клієнт розповідає історію травми. Він розповідає її повністю, у деталях.

Herman описує «нормальну пам’ять» як активну, яка «розповідає історії». «Травматична пам’ять», на противагу цьому, безсловесна й застигла – «мовчазна».

Відновлення «травматичної історії» починається з огляду подій, які передували травмі, і обставин, які визначили «травматичну ситуацію».

Деякі дослідники говорять про важливість звертання до ранньої історії життя клієнта, для того щоб відновити «почуття плину й безперервності» життя й зв’язки її з минулим. Терапевт повинен допомагати клієнтові говорити про важливих відносини, ідеї, фантазії, труднощах і конфліктах, що передували травматичній події. Це створює контекст, у якім стане зрозумілим значення травматичного досвіду в житті даного людини.

Оповідання повинне містити в собі не тільки опис події, але також реакції людини на неї й реакції значимих людей. Оповідання, яке не включає образу й

відчуття тіла, є неповним і нетерапевтичним. Історії записуються клієнтом. Записи історій читаються разом. Опис емоційних реакцій повинен бути настільки ж докладним, як і опис фактів.

Терапевт відіграє роль свідка й союзника, він до-

4.2. Психотерапія при ПТСР 113

помагає нормалізувати реакції клієнта, полегшує про-

цес оповідання, допомагає позначати реакції й розділяє із клієнтом емоційну ношу.

Метою розповіді травматичної історії є інтеграція,

ане просте вираження почуттів. Процес реконструкції травматичної історії спрямований на трансформацію,

адля цього необхідна актуалізація елементів травматичного досвіду «тут і зараз».

Дві найбільше детально розроблені техніки, спрямовані на трансформацію травматичної (мовчазної) пам’яті, це:

-пряма розповідь або вільний виклад;

-«формалізована сповідь».

«Вільний виклад» є біхевіоральною технікою, розробленою для того, щоб допомогти клієнтові подолати жах, пов’язаний із травматичною подією. Готуючи клієнта до сесій, його вчать, як справлятися із тривогою, використовуючи техніки релаксації й заспокійливі образи (візуалізація). Потім терапевт і клієнт уважно готують історію, ретельно описуючи деталі травматичної події.

Ця історія включає чотири основні елементи: контекст, факти, емоції й значення. Якщо мало місце кілька подій, то розробляються сюжети для кожного з них. Коли історія завершена, клієнт вибирає послідовність презентації історії, рухаючись від більш легких до більш складних елементів. Під час сесії

клієнт голосно розповідає терапевтові свою історію в теперішньому часі, а терапевт заохочує клієнта виражати свої переживання як можна повніше.

Метод сповіді був уперше описаний чилійськими

психологами Cienfuegos і Monelli (1983), які опублі-

114 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

кували свої роботи під псевдонімами, з метою власної

безпеки. Центральною ідеєю цієї терапії є створення детального й глибокого опису травматичного досвіду клієнта. По-перше, записуються сесії, і в такий спосіб готується опис. Потім клієнт і терапевт разом працюють над документом. У процесі цієї роботи клієнт має можливість зібрати розрізнені спогади в цілісне визнання.

Датчани Agger and Jensen (1990) удосконалили цю техніку. Вони запропонували, щоб клієнт читав сповідь уголос і щоб терапія завершувалася формальним ритуалом, під час якого документ підписується клієнтом як позивачем, а терапевтом як свідком. Необхідно 12-20 щотижневих сесій, щоб завершити цю роботу.

Не тільки гіпноз, але й інші техніки можуть бути використані для створення змінених станів свідомості, у яких дисоційований травматичний досвід більш доступний. Але які б техніки не застосовувалися, базовими залишаються наступні правила:

-локус контролю залишається за клієнтом;

-час, швидкість і структура сесії повинні бути такими, щоб «відкриваючі» (ті, які звернені до травматичного досвіду) техніки інтегрувалися в процес психотерапії.

Kluft (1989), що займався терапією «множинної особистості», сформулював правило «третини». Якщо «важка робота» повинна бути зроблена, то вона по-

винна бути зроблена в першій третині сесії – або відкладена. Інтенсивне дослідження відбувається в другій третині сесії, у той час як останній третина призначена для того, щоб клієнт знайшов внутрішню рівновагу.

Терапевтичні відносини із клієнтом, що стражда-

4.2. Психотерапія при ПТСР 115

ють ПТСР, мають характерні риси, які можна сфор-

мулювати в такий спосіб:

1.Поступове завоювання довіри клієнта з урахуванням того, що в нього спостерігається виражена втрата довіри до світу.

2.Підвищена чутливість стосовно «формальностей» проведення терапії (відмова від стандартних діагностичних процедур перед розмовою про травматичні події).

3.Створення надійного оточення для клієнта під час проведення терапії.

4.Адекватне виконання ритуалів, які сприяють задоволенню потреби в безпеці клієнта.

5.До початку терапії зменшення дози медикаментозного лікування або його скасування для прояву успіху психотерапевтичного впливу.

6.Обговорення можливих джерел небезпеки в реальнім житті клієнта і їх нейтралізація.

Фундаментальне правило терапії ПТСР – ухвалювати той темп роботи й саморозкриття клієнта, який він сам пропонує. Іноді потрібно інформувати членів його родини про те, чому необхідна робота зі спогадами й відтворенню травматичного досвіду, оскільки домашні підтримують у клієнта стратегії уникаючої поведінки.

Сильніше всього довіра порушена в жертв насильства або зловживання (наприклад, насильство над ді-

тьми, зґвалтування, катування). Ці клієнти на початку терапії демонструють «тестирующее поведінка», оцінюючи, наскільки адекватно терапевт реагує на їхню розповідь про травматичні події. Для поступового

формування довіри полезны висловлення терапевта,

116Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

уяких зізнаються труднощі, пережиті клієнтом; те-

рапевт у кожному разі повинен спочатку заслужити довіру клієнта. Сильно травматизированные клієнти часто вдаються до допомоги різних ритуалів для каналізації своїх страхів (наприклад, двері й вікна повинні завжди бути відкриті); терапевт повинен реагувати на це з повагою й розумінням. Зниження дози медикаментів або повна відмова від них до початку терапії необхідний тому, що а якщо ні, то не буде досягнуте поліпшення, засноване на новім розумінні происшедшего й на нових можливостях совладания із травматичними переживаннями.

Ще один аспект, що заслуговує згадування, терапевтичної роботи із клієнтами, що страждають ПТСР,

– це психологічні труднощі, які випробовує сам психотерапевт у процесі своєї роботи. Насамперед, він повинен бути інтелектуально й емоційно готовим до зіткнення зі злом і трагічністю миру. Можна виділити дві основні стратегії поведінки психотерапевтів – избегание (знецінювання) і сверхидентификация.

Перша крайня реакція з боку терапевта – избегание або знецінювання: « Ні, такого клієнта я не винесу!» Власні почуття терапевта (страх, відразу) порушують його здатність сприймати розповідь клієнта; можливе виникнення недовіри до окремих деталей. Терапевт сидить із відсутнім вираженням особи, демонструючи небажання або нездатність сприйняти

розповідь про травму, повірити й переробити його. Подібна установка веде до того, що терапевт не задає ніяких питань щодо деталей і конкретних переживань, як би дистанціюючись від проблем клієнта. Подібна

захисна поведінка є фундаментальною помилкою в

4.2. Психотерапія при ПТСР 117

терапії травматизированных клієнтів. Небажання те-

рапевта стосуватися відразливих ( з погляду загальноприйнятої моралі) біографічних фактів життя клієнта усе більш віддаляє їхній друг від друга, тим самим підсилюючи «змову мовчання», що в підсумку може привести до розвитку хронічної форми ПТСР.

Сверхидентификация – інша крайня позиція терапевта, пов’язана з фантазіями порятунку або мести й обумовлена «надлишком» эмпатии. У результаті цієї надмірної эмпатии терапевт може вийти за рамки професійного спілкування. Ухвалюючи на себе роль товариша на нещастя або по боротьбі, він суттєво обмежує можливість запропонувати клієнтові коррективный емоційний досвід. Небезпека такої позиції полягає в тому, що будь-яке розвінчання ілюзій, неминуче в терапії, може вплинути на терапевтичні відносини.

Реакції непевності в терапевта обумовлені його зніяковілістю або побоюванням підсилити травматизацію, острахом викликати декомпенсацію в клієнта при розпиті про зміст і деталі пережитої травми. При сексуальних травмах подібна реакція терапевта пояснюється його соромливістю, тому, коли клієнт повідомляє, що йому важко говорити на цю тему, терапевт схильний піти в нього на приводу. Розповідь клієнта про травму може викликати в терапевта порушення контролю: він не в змозі зібратися з думками, від почутого в нього виступають сльози на очах. У клі-

єнта з’являються сумніви в діях терапевта, оскільки останній не здатний винести його розповіді. Однак більшість клієнтів можуть витримати короткочасний прорив почуттів терапевта за умови, що потім він зно-

ву вертається до своєї професійної ролі. Таким чином,

118 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

занадто сильна емоційна реакція терапевта так само

шкідлива, як і занадто слабка.

Робота із травматизированными клієнтами вимагає великого емоційного внеску від терапевта, аж до розвитку в нього подібного розладу – вторинного ПТСР або вторинної травми (Danieli 1994), що докладно розглядається в главі 9 справжнього довідника.

Психотерапевтичні методи при ПТСР різноманіт-

ні:

1.Раціональна психотерапія – коли клієнтові роз’ясняють причини й механізми ПТСР.

2.Методи психічної саморегуляції для зняття симптомів напруги й тривоги – аутотренінг, прогресивна м’язова релаксація, активна візуалізація позитивних образів.

3.Когнітивна психотерапія – використовується для переосмислення дезадаптивных думок і зміни негативних установок.

4.Індивідуально-орієнтована терапія – дозволяє змінити відношення потерпілого до психотравмирующей ситуації й прийняти відповідальність якщо не за неї, то за своє відношення до неї.

5.Позитивна терапія, гештальт-підхід засновані на виставі, що існують не тільки проблеми й хвороби, але й способи й можливості їх подолання, властиві кожній людині.

Конкретна форма психотерапії залишається предметом вибору для більшості хворих, що пережили психотравму. В остаточному підсумку, травматизація руйнує когнітивні Я-Схе-Ми жертви і її погляд на мир; відтворення зруйнованого буває хворобливим. Всілякі рівні психотерапевтичних технік можуть виявитися

4.2. Психотерапія при ПТСР 119

ефективним форматом роботи: вислуховування, кон-

сультування, короткострокова динамічна психотерапія.

Іноді ефективне застосування підтримуючих технік і симптоматичного полегшення в рамках психотерапії, там, де враховується культура потерпілих. Спроба подолати, наприклад, почуття провини, втрати

контролю й безсилля – із чим працюють західні психотерапевти, може виявитися . Однак такі поняття, як сором, втрата репутації, віра, доля, осудження, можуть виявитися більш значимими в країнах Третього миру. Наприклад, втрата контролю ( для західних психологів – основний наслідок травматизації) може ґрунтуватися на культуральной упевненості в контролі над тем, чому, як уважається, людина володіє. Звідси акцент на особистій відповідальності індивіда й почуття провини. На противагу цьому, на Сході віра в карму, долю, зв’язок з родиною й предками визначає зовсім інший погляд на мир. Тому психотерапевт, що одержав освіту на Заході, виявить, що йому складно зрозуміти іншу социально-культуральную середовище й систему вірувань, що помітно знижує ефективність його роботи із клієнтом іншого походження.

Існує й більш серйозний підхід – «логотерапія» (Frankl), – який полягає в тому, щоб знайти зміст у тому, що сталося. Виявляється, що як тільки знайде-

ний зміст, більшість клієнтів швидко видужує. Групова терапія – найбільше часто застосовуваний

формат терапії для клієнтів, що пережили травматичний досвід. Вона нерідко використовується в комбінації з різними видами індивідуальної терапії. Не існує яких-небудь спеціальних рекомендацій, що дозволя-

120 Тема 4. Особливості прояву ПТСР та психотерапія

ють вибрати оптимальний вид групової терапії, отут

можна використовувати групи різних напрямків:

(а) групи відкритого типу, орієнтовані на розв’язок освітніх завдань або на структурування травматичних спогадів (робота «там і тоді»); (б) групи, що мають задану структуру, націлені на виконання конкретного завдання, на вироблення навичок совладания із травмою, на роботу з интерперсональной динамікою (робота «тут і тепер»). Огляд численних напрямків групової терапії, який охоплює когнитивно-бихевиоральные, психолого-освітні, психоаналітичні й психодраматические групи, групи самодопомоги, аналізу сновидінь, арт-терапії й безліч інших, представлений у роботі (Allen, Bloom, 1994).

Які б методи групової терапії не використовувалися при роботі із клієнтами із ПТСР, ця робота завжди спрямована на досягнення певних терапевтичних цілей, які коротко можна визначити в такий спосіб:

1.Повторне емоційне переживання травми в безпечному просторі підтримуючої групи, поділ цього переживання з терапевтом і групою ( при цьому терапевтові не слід форсувати процес);

2.Спілкування в групі з людьми, що мають схожий травматичний досвід, що дає можливість зменшити почуття ізоляції, відчуженості, сорому й підсилити почуття приналежності, доречності, спільності, незважаючи на унікальність травматичного переживання

кожного учасника групи;

3.Можливість спостерігати за тим, як інші переживають спалаху інтенсивних афектів на тлі соціальної підтримки від терапевта й членів групи;

4.Спільне навчання методам совладания з наслід-