Kurs_lekcij_finish06
.pdf
3. 2. Розвиток наукових уявлень про ПТСР 61
поведінкова стратегії) і фізіологічні механізми. Якщо
спроби впоратися із ситуацією виявляються неефективними, стрес триває й може призвести до появи патологічних реакцій і органічних ушкоджень.
При деяких обставинах замість мобілізації організму на подолання труднощів стрес може стати причиною серйозних розладів. При кількаразовім повторенні або при великій тривалості афективних реакцій
узв’язку із тривалими життєвими труднощами емоційне порушення може прийняти застійну стабільну форму. У цих випадках навіть при нормалізації ситуації застійне емоційне порушення не слабшає, а навпаки, постійно активізує центральні органи нервової вегетативної системи, а через них розлаштовує діяльність внутрішніх органів і систем. Якщо в організмі виявляються слабкі ланки, то вони стають основними
уформуванні захворювання. Первинні розлади, що виникають при емоційному стресі в різних структу-
рах нейрофізіологічної регуляції мозку, приводять до зміни нормального функціонування серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, зміні системи, що згортає кров, розладу імунної системи.
Стресори звичайно діляться на фізіологічні (біль, голод, спрага, надмірне фізичне навантаження, висока й низька температура й т.п.) і психологічні (небезпека, загроза, втрата, обман, образа, інформаційне перевантаження й т.п.). Останні, у свою чергу, підрозді-
ляються на емоційні й інформаційні.
Стрес стає травматичним, коли результатом впливу стресора є порушення в психічній сфері за аналогією з фізичними порушеннями. У цьому випадку, згідно з існуючими концепціями, порушується структура
62 Тема 3. ПТСР
«самості», когнітивна модель світу, афективна сфера,
неврологічні механізми, що управляють процесами научіння, система пам’яті, емоційні шляхи научіння. У якості стресора в таких випадках виступають травматичні події – екстремальні кризові ситуації, що володіють потужним негативним наслідком, ситуації загрози життю для самого себе або значимих близьких. Такі події докорінно порушують почуття безпеки індивіда, викликаючи переживання травматичного стресу, психологічні наслідки якого різноманітні. Факт переживання травматичного стресу для деяких людей стає причиною появи в них у майбутньому посттравматичного стресового розладу (ПТСР).
Хоча сучасні уявлення про посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) склалися остаточно до 1980 року, однак інформація про вплив травматичних переживань фіксувалася протягом сторіч.
Розлади, що розвиваються в результаті пережитої
катастрофи (на відміну від «звичайних» психогенних станів), описувалися й діагностувалися й раніше. Так, ще в 1867 г. Еріксон опублікував роботу «Залізнична й інші травми нервової системи», у якій описав психічні розлади в осіб, що пережили аварію на залізниці. У 1888 г. Опенгейм увів у практику широко відомий діагноз «травматичний невроз», у рамках якого описав багато симптомів сучасного ПТСР.
Особливої уваги заслуговують роботи швейцар-
ського дослідника Штерлін, які на думку П. В. Каменченко, стали основою всієї сучасної психіатрії катастроф. Великий внесок у неї внесли й ранні вітчизняні дослідження, зокрема вивчення наслідків кримського землетрусу в 1927 р.
3. 2. Розвиток наукових уявлень про ПТСР 63
Багато робіт, присвячених цієї проблемі,
з’являється після значних військових конфліктів. Так, важливі дослідження з’явилися у зв’язку з Першою світовою війною (1914–1918 рр.). Е. Крепелін, характеризуючи травматичний невроз, уперше показав, що після важких психічних травм можуть залишатися постійні розлади, що підсилюються із часом. Пізніше Майерс у роботі «Артилерійський шок у Франції 1914– 1919 рр» визначив відмінності між неврологічним розладом «контузії від розриву снаряда» і «снарядним шоком». Контузія, викликана розривом снаряда, розглядалася ним як неврологічний стан, викликаний фізичною травмою, тоді як «снарядний шок» Майерс розглядав як психічний стан, викликаний сильним стресом. Реакції, обумовлені участю в бойових діях, стали предметом широких досліджень у ході Другої світової війни. Це явище в різних авторів називалося по-різному: «військова утома», «бойове виснаження»,
«військовий невроз», «посттравматичний невроз». Після Другої світової війни (1939-1945) над цією
проблемою активно працювали й російські психіатри: В. Е. Галенко (1946), Є. М. Залкінд (1946, 1947),
М.В. Соловйова (1946) та ін.
У1941 р. в одному з перших систематизованих досліджень А. Кардинер назвав це явище «хронічним військовим неврозом». Відштовхуючись від ідей Фрейда, він вводить поняття «центральний фізіоневроз»,
який, на його думку, служить причиною порушення ряду особистісних функцій, що забезпечують успішну адаптацію до навколишнього світу. Кардинер вважав, що військовий невроз має як фізіологічну, так і психологічну природу. Ним уперше був даний комплексний
64 Тема 3. ПТСР
опис симптоматики: 1) збудливість і дратівливість;
2)невтримний тип реагування на раптові подразники;
3)фіксація на обставинах травмуючої події; 4) втеча від реальності; 5) схильність до некерованих агресивних реакцій.
Подібні типи розладів спостерігали у в’язнів концентраційних таборів і військовополонених.
Новий інтерес до цієї проблеми виник у вітчизняній психіатрії у зв’язку з військовими конфліктами, природними й техногенними катастрофами, що спіткали нашу країну в останні десятиліття. Особливо важкими за наслідками були – аварія на Чорнобильській АЕС (1986) і землетрус у Вірменії (1988).
Війна у В’єтнамі послужила потужним стимулом для досліджень американських психіатрів і психологів. До кінця 70-х років вони нагромадили значний матеріал про психопатологічні й особистісні розлади в учасників війни. Подібна симптоматика виявлялася й
в осіб, що постраждали в інших ситуаціях, близьких по вазі психогенного впливу. У зв’язку з тим, що цей симптомокомплекс не відповідав ні одній із загальноприйнятих нозологічних форм, в 1980 р. М. Горовіц запропонував виділити його як самостійний синдром під назвою «посттравматичний стресовий розлад» (posttraumatic stress disorder, PTSD). Надалі група авторів на чолі з М. Горовицем розробила діагностичні критерії ПТСР, прийняті спочатку для американських
класифікацій психічних захворювань, а пізніше (практично без змін) – для МКХ-10.
Дослідження ПТСР у 1980-х рр. стали ще більш широкими. З метою розвитку й уточнення різних аспектів ПТСР у США було виконано численні дослі-
3. 2. Розвиток наукових уявлень про ПТСР 65
дження. Серед них виділяються роботи Егендорфа зі
співавторами і Боуландера зі співавторами. Перш за все вони присвячені порівняльному аналізу особливістей адаптаційних процесів у в’єтнамських ветеранів війни, вивченню особливостей відтермінованої реакції на стрес.
Результати цих досліджень не втратили своєї важливості й дотепер. Основні підсумки міжнародних досліджень були узагальнені в колективній двотомній монографії «Травма і її наслідки», де поряд із особливостями розвитку ПТСР військової етіології наводяться й результати вивчення наслідків стресу у жертв геноциду, інших трагічних подій або насильства над особистістю.
У 1988 р. були також опубліковані дані загальнонаціональних ретестових досліджень різних аспектів післявоєнної адаптації ветеранів в’єтнамської війни. Ці роботи дозволили уточнити багато питань, пов’язаних
із природою й діагностикою ПТСР.
Узагальнюючи, важливо підкреслити, що початок систематичних досліджень постстресових станів, викликаних переживанням природних і індустріальних катастроф, можна зарахувати до 50- 60-х рр. минулого століття. Чисельність робіт з наслідків катастроф, які виявляють наявність ПТСР, набагато менша, ніж кількість досліджень, проведених з ветеранами бойових дій. Про це свідчать дані двох спеціально організова-
них досліджень, завданням яких було встановлення представленості ПТСР серед жертв урагану й повені.
66 Тема 3. ПТСР
3.3. Діагностичні критерії ПТСР
Як уже згадувалося, після аналізу численних спостережень і досліджень ветеранів війни у В'єтнамі посттравматичний стресовий розлад (post-traumatic stress disorder) було включено в DSM-Ш (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder – класифікаційний психіатричний стандарт, підготовлений Американською психіатричною асоціацією). У 1994 р. у США введена нова, четверта редакція – DSMIV (DSM-IV, 1994). Донедавна діагноз ПТСР як самостійна нозологічна форма в групі тривожних розладів існував тільки в США. Однак в 1995 р. цей розлад і його діагностичні критерії з DSM були введені й у десяту редакцію Міжнародного класифікатора хвороб МКХ-10, основного діагностичного стандарту в європейських країнах, включаючи Україну.
Згідно МКХ-10 слідом за травмуючими подіями, які виходять за рамки звичайного людського досвіду, може розвиватися посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Під «звичайним» людським досвідом розуміють такі події, як втрата близької людини, що відбулися в силу природніх причин, важка хронічна хвороба, втрата роботи або сімейний конфлікт. До стресорів, що виходять за рамки звичайного людського досвіду, належать ті події, які здатні травмувати психіку практично будь-якої здорової людини: стихійні
лиха, техногенні катастрофи, а також події, що є результатом цілеспрямованої, нерідко злочинної діяльності (диверсії, терористичні акти, катування, масове насильство, бойові дії, потрапляння в «ситуацію заручника», руйнування власного будинку і т.д.).
3.3. Діагностичні критерії ПТСР 67
ПТСР являє собою комплекс реакцій людини на
травму, де травма визначається як переживання, потрясіння, яке в більшості людей викликає страх, жах, безпорадність. Це, у першу чергу, ситуації, коли людина сама переживає загрозу власному життю, смерть або поранення іншої людини. Передбачається, що симптоми можуть з'явитися відразу після перебування
утравматичній ситуації, а можуть виникнути через багато років – у цьому особлива підступність посттравматичного стресового розладу. Описані випадки, коли
уветеранів Другої світової війни симптоми ПТСР виявилися через сорок років після закінчення воєнних дій.
Відповідно до особливостей прояву й перебігу розрізняють три підвиди посттравматичних стресових розладів:
1.Гострий, що розвивається в межах трьох місяців (його не слід плутати з гострим стресовим розла-
дом, який розвивається протягом одного місяця після критичного інциденту);
2.Хронічний, що має тривалість більш трьох мі-
сяців;
3.Відтермінований, коли розлад виник через шість і більш місяців після травматизації.
У цей час ряд закордонних авторів пропонує доповнити діагностику постстресових порушень ще однієї категорією – посттравматичними особистісними роз-
ладами (або PTPD – posttraumatic personality disorder), оскільки присутність хронічних симптомів ПТСР часто відзначається протягом усього наступного життя людини, яка пережила масовану психотравму. Безумовно, що така травма здатна залишити непоправний
68 Тема 3. ПТСР
відбиток у душі людини й привести до патологічної
трансформації всієї її особистості.
Критерії ПТСР у МКХ-10 визначені в такий спо-
сіб:
A.Хворий повинен бути підданий впливові стресогенної події або ситуації (як короткочасної, так і тривалої) винятково загрозливого або катастрофічного характеру, що здатна викликати загальний дистрес майже в будь-якого індивіда.
Б. Стійкі спогади або «пожвавлення» стресора в нав'язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або повторюваних снах, або повторне переживання горя при впливі ситуацій, що нагадують або асоціюються зі стресором.
B.Хворий повинен виявляти фактичне уникнення або прагнення уникнути обставин, що нагадують або асоціюються зі стресором.
Г. Кожне із двох:
Психогенна амнезія, або часткова, або повна, відносно важливих аспектів періоду впливу стресора.
Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (що не спостерігалися до дії стресора), представлені будь-якими двома з наступних:
а) труднощі засинання або збереження сну; б) дратівливість або вибухи гніву; в) утруднення концентрації уваги; г) підвищення рівня пильності;
д) посилений стартовий рефлекс.
За рідкісними винятками, відповідність критеріям ПТСР наступає в межах шести місяців після експозиції стресу або по закінченню його дії.
У міжнародній класифікації психічних порушень
3.3. Діагностичні критерії ПТСР 69
у травматичному стресі виділяють три групи симпто-
мів: симптом повторного переживання (або симптом «вторгнення»), симптом уникнення і симптом фізіологічної гіперактивації.
Критерії посттравматичного стресового розладу за DSM-IV:
А. Індивід був під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва наведених нижче пункти:
1.Індивід був учасником, свідком або зіштовхнувся з подією (подіями), які включають смерть, або загрозу смерті, або несуть серйозні ушкодження, або загрозу фізичній цілісності інших людей (або власної).
2.Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність або жах.
Примітка: у дітей реакція може заміщатися ажитацією або дезорганізованою поведінкою.
B. Травматична подія наполегливо повторюється
впереживанні одним (або більше) з наступних способів.
1.Повторюване й нав'язливе відтворення події образів, спогадів, думок і сприйняттів, що викликає важкі емоційні переживання.
Примітка: у маленьких дітей може з'явитися постійно повторювана гра, у якій проявляються теми або аспекти травми.
2.Повторювані важкі сни про подію.
Примітка: у дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких незрозумілий.
3. Такі дії або відчуття мають ефект, ніби травматична подія відбувається знову (включає відчуття «оживання» досвіду, ілюзії, галюцинації і дисоціа-
70 Тема 3. ПТСР
тивні епізоди – флешбек-ефекти, у тому числі ті, які
з'являються в стані інтоксикації або в напівсонному стані).
Примітка: у дітей може з'являтися специфічна для травми повторювана поведінка.
4.Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що
нагадує про травматичні події або символізує їх.
5.Фізіологічна реактивність у ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події.
C. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних із травмою, і «заціпеніння» (numbing) – блокування емоційних реакцій, (що не спостерігалося до травми). Визначається за наявністю трьох (або більше) з перерахованих нижче особливостей.
1.Зусилля для уникнення думок, почуттів або розмов, пов'язаних із травмою.
2.Зусилля щодо уникнення дій, місць або людей, які пробуджують спогади про травму.
3.Нездатність згадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія).
4.Помітно знижений інтерес або спад участі у раніше значимих видах діяльності.
5.Почуття відстороненості або ізольованості від інших людей.
6.Знижена виразність афекту (нездатність, наприклад, до почуття любові).
7.Почуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань щодо кар'єри, одруження, народження дітей, життя до старості).
D. Постійні симптоми зростаючого порушення