Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfПри деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возникает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план выступают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смещается в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой окклюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете возникает перенапряжение сустава.
Одной из причин нарушения функции является дистальное смещение нижней челюсти, наблюдаемое чаще у женщин, при частичной потере зубов, повышенной стираемости и другой патологии. Дистальное смещение нижней челюсти имеет свою клиническую и рентгенологическую характеристику. Больные жалуются на необычное положение нижней челюсти, затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жевательных мышц, боль в суставе. Иногда эти жалобы могут отсутствовать, и патология обнаруживается врачом при осмотре по другому поводу.
При обследовании больных отмечаются уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межокклюзионного пространства. Нарушение функции височно-нижнечелюстно- го сустава проявляется в виде толчкообразных движений головок нижней челюсти с большой амплитудой, а иногда щелканьем и хрустом.
Подобные жалобы чаще всего предъявляют больные с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов на одной или на обеих челюстях, со стертыми бугорками верхних передних зубов. У некоторых больных наблюдается также стертость режущих краев и вестибулярной поверхности нижних передних зубов; глубина резцового перекрытия увеличена до образования глубокого травмирующего прикуса. Отмечаются отвесное положение верхних резцов и клыков и язычной наклон их антагонистов.
На телерентгенограммах фиксируется заднее положение нижней челюсти, а на томограммах обнаруживается расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем и верхнем отделах.
Вследствие каких причин нижняя челюсть смещается в заднее положение? К этим причинам следует отнести окклюзионные нарушения, вызванные углублением резцового перекрытия при стирании небных бугорков верхних резцов и клыков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Смещению челюсти назад может способствовать язычный наклон нижних передних зубов и премоляров, а этому предшествует потеря боковых зубов.
Известно два типа жевания пищи, а именно: массетериальный и темпоральный, При темпоральном типе поднятие челюсти сопровождается ее дистальным сдвигом, который может быть зафиксирован и усилен описанными выше окклюзионными нарушениями. Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нару-
150
шения также бывают не у всех лиц, имеющих двусторонние концевые дефекты зубных рядов, объясняет относительную редкость дистального смещения нижней челюсти, для возникновения которого нужно сочетание окклюзионных нарушений и темпорального типа жевания.
Вынужденное дистальное положение нижней челюсти ставит ткани височно-нижнечелюстного сустава, расположенные в его заднем отделе, в необычные условия функциональной перегрузки. Необычная нагрузка вьвывает приспособительскую компенсаторную реакцию со стороны тканей височно-нижнечелюстного сустава. Это выражается в первую очередь в изменении формы головки нижней челюсти, суставного диска, на что указывал еще в 1896 г. А.Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т.Бусыгин также отмечал, что потеря первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей влечет за собой не только деформацию зубных рядов, но и наклон головки нижней челюсти на стороне удаления вперед и внутрь. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1 - 2 года осложняется перемещением зубов и изменением формы и положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных головки нижней челюсти смещаются дорзально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.
Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной перегрузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при определенном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособительные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней мере такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или иначе, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патологический характер которых становится очевидным. В основе их лежит сочетание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины суставной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост новых тканей.
Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений головки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образование складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симптомокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.
Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-
вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече- люстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Этц симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывав ния и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не связанная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иную сторону. Пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы разрабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение открывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться снижение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др.
Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с суставом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного сплетения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой щели. Уместно напомнить, что в 1962 г. Пинто описал маленькую связку; соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височнонижнечелюстного сустава. Позднее Е.Ф.Хоткевич (1969) подтвердила связь этого образования не только с капсулой и связками сустава, но и со слуховой трубой. Возможно, эта особенность анатомии и лежит в основе патогенеза отологических симптомов.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др. В подобных случаях нужно руководствоваться следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной высоты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубных рядов и не является причиной заболевания сустава, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения артропатии. Нарушение артикуляции, если и не является самостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,
152
вызванное другими причинами. Известны случаи, когда патология суставов проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст и т.д.
Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дистальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движений нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава. В действительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челюстью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жевательного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальвеолярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блокадой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц.
Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава является изменение характера деятельности мышц. К этим нарушениям следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах мышц, контрактурах, нарушении иннервации с появлением асинхронности их сокращений.
Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятельности. В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функции. При глубоких и длительное время существующих изменениях жевательного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо регистрируются на электромиограммах.
Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое другое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития. У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную потерю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена и не проведены соответствующие профилактические мероприятия. Распад, грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы.
Так, при рентгеноцефалометрических исследованиях Ю.К.Курочкиным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов, наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического отдела лица. Вместе с тем встречаются много больных, у которых после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происходит. Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба патология может развиваться и приводить к полному разрушению зубных рядов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной
153
неизбежности разрушений зубных рядов не существует. Все зависит от причины, вызвавшей удаление зубов, состояние пародонта, реактивности организма и своевременной профилактики, основным элементом которой является обоснованное протезирование.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.
Терапевтические мероприятия при подготовке полости рта к протезированию
К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов. Удаление пульпы показано при: 1) необходимости удаления толстого слоя твердых тканей для подготовки зуба под полукоронку, вкладку, пластмассовую, фарфоровую или металлокерамическую коронки, если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом случае после снятия твердых тканей остается тонкий слой дентина, неспособный защитить пульпу. Возможно также вскрытие пульпы; 2) значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность опорных зубов мостовидного протеза; 3) необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность; 4) перед шинированием передних зубов, с пораженным пародонтом, когда показано уменьшение высоты клинической коронки.
Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию
Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования на альвеолярной части и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней. Они наблюдаются как на верхней, так и на нижней челюсти и, по-видимому, являются следствием возрастных изменений альвеолярного гребня. На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярной части, на нижней челюсти возникают симметрично на язычной поверхности ее, чаще в области премоляров, реже в области других боковых зубов или клыков. Симметрично расположенные экзостозы нижней челюсти обнаруживаются у 5 - 10% лиц, частично или полностью потерявших зубы. Они именуются нижнечелюстными валиками.
154
Клиническая картина экзостозов бедна симптоматикой, и поэтому больные об их существовании чаще всего узнают от врачей, которые обнаруживают их во время обследования перед протезированием. Экзостозы покрыты истонченной слизистой оболочкой, легко изъязвляющейся при давлении протезом. По этой причине, а также потому, что они мешают наложению протеза, их приходится удалять.
Удаление экзостозов как на нижней, так и на верхней челюсти проводится через трапециевидный разрез с основанием, обращенным к переходной складке. Такое направление разрезов позволяет выкроить трапециевидный лоскут слизистой оболочки с питающей ножкой.
Резекция альвеолярной части. Резекция альвеолярного гребня показана при его гипертрофии, когда он, разрастаясь, выбухает настолько, что мешает протезированию. После удаления части гребня становится возможным наложение базиса протеза. Во избежание ошибки перед операцией следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследования для исключения наличия новообразований.
Удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярной части. Как правило, альвеолярный гребень покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, интимно связанной с надкостницей. Однако, при быстрой атрофии альвеолярной части на его поверхности образуется избыток ткани в виде гребня, под покровным эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань. При небольшом избытке слизистой оболочки и малой подвижности ее протезирование возможно без операции. В случае резко выраженной подвижности болтающийся гребень следует удалить клиновидным иссечением.
Устранение тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому виду относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, выполняющие определенную функцию: они ограничивают размах движений языка, губ и щек. Положение их более или менее определено. Эти складки мешают протезированию лишь в том случае, если они прикрепляются на вершине альвеолярного гребня. Второй вид тяжей слизистой оболочки - это рубцы различной величины и формы. Они возникают после ожогов, ранений, некрозов и других патологических процессов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами.
Устранение рубцов измененных тканей, расположенных на протезном ложе или на его границе, является трудноразрешимой задачей. Обычное линейное иссечение их с последующим сближением краев раны заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование.
Удаление рубцовых тяжей и уздечек слизистой оболочки, мешающих Протезированию, возможно тремя способами: пластикой местными тканя-
155
ми, путем свободной пересадки кожи и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом.
Пластика местными тканями при иссечении рубцовых образований проводится различными методами. Не всегда они дают хорошие результаты. Более эффективна свободная пересадка кожи по Тиршу.
Удаление небного валика. У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик - плотный костный выступ различной величины и формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют; правда, это делается очень редко.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При медиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что затрудняет протезирование. Незначительные деформации окклюзионной поверхности могут не препятствовать протезированию. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортопедической подготовки.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняют путем повышения межальвеолярной высоты, укорочения выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов специальными протезами (ортодонтический метод), перемещения зубов накусочными протезами с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод) и, наконец, специальным протезированием.
Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего статуса.
Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты
Метод показан при слабо выраженной форме вертикального перемещения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвеолярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и других протезах. Способ повышения межальвеолярной высоты выбирают в соответствии с конкретной клинической картиной. Существуют общие
156
правила, руководствуясь которыми, можно избежать грубых ошибок. Так, одномоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться разобщением зубов более, чем на 1 -2 мм. Большее разобщение допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной высоты с изменением высоты нижней трети лица, например, при повышенной стираемости зубов. Делать это можно в два этапа, чтобы избежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться потерей множественных контактов на сохранившихся зубах и устранением разобщения зубных рядов в положении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удерживающие межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной перегрузки.
Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов
Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в окклюдатор. Укорочение или препарирование других поверхностей зубов производится с сохранением или удалением пульпы. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необходимости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее удаление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможно нарушение окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения покрывают коронками.
Ортодонтическии метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов
Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстирпация пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем ортодонтическии метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная перестройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специаль-
ные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный накусочный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением (рис.64). Искусственные зубы ставят с увеличением межальвеолярной высоты так, что в контакте с ними находятся лишь смещенные зубы. Готовый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и дают совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня. Затем контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 недели.
После наложения протеза в контакте находятся лишь те зубы, которые подлежат перемещению. Все другие оказываются выключенными из окклюзии. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежат явления атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А.Пономарева). Альвеолярная часть укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Клинические наблюдения (В.Н.Ралло) показали, что под влиянием базиса накусочного протеза происходит атрофия и беззубого альвеолярного гребня (рис.65).
Рис. 64. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности:
а - съемный; б - несъемный; в - аппарат для дистального перемещения моляра (Л.С.Эхте).
При фиксации протеза проволочными кламмерами атрофия отмечается по всей поверхности базиса, а при фиксации опорно-удерживающи- ми она более выражена в дистальном отделе его. Поэтому опорно-удер- живающим кламмерам следует отдать предпочтение.
158
Рис. 65. Модели челюстей с вертикальным перемещением верхних зубов: а - до лечения; б - после лечения съемным накусочным протезом. Видна атрофия альвеолярной части под влиянием протеза (В.Н.Ралло).
Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают межальвеолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования (рис.65). Съемный накусочный протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.
При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1 - 2 зубов возможно с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергаются препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточной части мостовидного протеза. Последняя (рис.64) представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное повышение межальвеолярной высоты производят путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть протеза.
При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличивать количество опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных.
Время, необходимое для изменения положения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, зависит от степени деформации зубных рядов, количества переместившихся зубов, состояния их пародонта и обще-