Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfзовет напряжение в слое, где началось затвердевание, что, несомненно, будет причиной искажения отпечатка. Оттиск выводят из полости рта быстрым и резким движением. Альгинатные массы эластичны при резкой и кратковременной нагрузке. Постоянная и медленная нагрузка вызывает остаточную деформацию и, следовательно, искажение отпечатка.
Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике: простотой употребления, эластичностью. Последнее свойство позволяет растягиваться без нарушения принятой при отвердении формы. Эластичность делает материал удобным для снятия оттиска при наклоне зубов, их веерообразном расхождении и т.д. Наконец, масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить оттиск с тончайшими деталями поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта.
Альгинатные оттискные массы имеют и недостатки. К ним относится малая механическая прочность, отсутствие прилипаемости к поверхности ложки. Кроме того, они быстро теряют влагу и уже через 15 - 40 минут изменяют объем и дают усадку. Поэтому по полученному оттиску следует сразу отливать модель.
Термопластические массы
К этой группе оттискных масс относятся воск, стене, масса Керра, МСТ- 2;3, дентофоль, ортокор, ксантиген и др. Эти массы становятся пластичными при нагревании.
Составными частями термопластической массы являются эфиры канифоли, церезин, парафин, тальк. Кроме того, в массу добавляются краситель и ванилин. Термопластическая масса размягчается при температуре 50-60°С.
Дентофоль создан на основе воска и полимера ацетилцеллюлозы. Материал становится пластичным при нагревании и затвердевает при температуре полости рта. Он позволяет получить точный отпечаток рельефа слизистой оболочки протезного ложа. В слюне не растворяется. Применяется для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей.
Ортокор - материал с продолжительной фазой пластичности, применяется для оформления краев индивидуальных ложек или краев при их коррекции с использованием функциональных проб. Низкая температура затвердевания этого материала требует очень осторожного выведения оттиска. Поэтому ортокор можно применять при отвесных и пологих, но не имеющих поднутрений, альвеолярных гребнях, так как малейшее затруднение при выведении ложки или протеза дает оттяжки и приводит к деформации края оттиска. Материал непригоден для получения компрессионных функциональных оттисков.
90
Термомассы МСТ-2 и стене используются для получения вспомогательных слепков, а также в качестве первого слоя для двойных оттисков.
Цинкоксидэвгенольные оттискные массы
Начало применения этих материалов относится к середине тридцатых годов текущего столетия. В настоящее время имеется выбор цинкоксидэвгенольных оттискных масс, выпускаемых различными промышленными фирмами (репин, дентол и др.). Цинкоксидэвгенольные оттискные массы безвредны, имеют запахи гвоздичного масла или гваякола, обладают большой пластичностью, позволяющей выявить точный рельеф по-верхности протезного ложа. Масса не растворяется в слюне. Фаза пластичности у дентола длится от 2 до 5 минут и позволяет оформить край оттиска функциональными пробами. Оттиск может сохраняться продолжительное время после получения, не изменяясь в объеме.
Дентол, репин применяются как для получения функциональных оттисков при полной и частичной потере зубов, так и в качестве временного фиксатора для несъемных протезов.
Силиконовые оттискные массы
Достижения химии позволили создать оттискные массы на основе силиконовых полимеров (Сиэласт-69; Сиэласт-0,3; 0,5; 21, Ксантопрен, Экзафлекс, Дентафлекс, Дегуфлекс, Альфазил, Вигален, Паназил и др.). Они обладают большой эластичностью, прочностью, отсутствием усадки и способностью сохранять свои свойства в течение продолжительного времени.
Оттискная масса в виде пасты поступает в стоматологические клиники в тубах. Паста представляет собой линейный полимер. Для снижения липкости и упрочнения к ней добавляют наполнитель - окись магния, краситель и вещества, улучшающие вкус и запах. К тубе прилагается капельница с катализатором.
Некоторые фирмы выпускают силиконовые оттискные массы с приложением пластификатора, добавление которого задерживает полимеризацию и делает пасту более жидкой. Материал в этом случае отличается высокой эластичностью. Подобная масса может быть использована для исправления краев оттиска, если в них оказались какие-либо изъяны. При использовании силиконовых паст следует применять перфорированную ложку. Чаще же всего силиконовый материал используется в качестве внутреннего, корригирующего слоя двойного оттиска.
Силиконовые оттискные массы дают весьма точный отпечаток, применяются при лабораторной перебазировке съемных протезов, для сня-
тия оттисков для вкладок, полукоронок, жакетных коронок, функциональных оттисков с беззубых челюстей.
Тиодент
Оттискный материал тиодент относится к числу эластических тиоколовых масс и является искусственным полисульфидным каучуком. Материал пластичен, дает точный отпечаток рельефа протезного ложа и не имеет усадки. По этой причине оттиски могут храниться длительное время.
Тиодент применяется для снятия оттисков при протезировании коронками, полукоронками, вкладками, а также для получения функционального оттиска с беззубых челюстей, перебазировке съемных пластиночных протезов и др.
Оттиск снимается жесткой ложкой (лучше перфорированной) или кольцом под давлением. Чаще всего он используется как внутренний корригирующий слой в двойных оттисках. Период вулканизации каучука в по-лости рта составляет около 5 минут. Процесс можно при необходимости ускорить добавлением к оттискной массе нескольких капель воды.
Выбор оттискной ложки
Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями. Если учесть все возможные комбинации этих условий, то окажется, что для получения оттисков при частичной потере зубов потребуется большое количество различных ложек. В действительности существует лишь несколько типов стандартных ложек, далеко не всегда удовлетворяющих требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их.
Хорошо подобранная ложка облегчает снятие оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо подбирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду следующее. Борта ложки должны отстоять от зубов не менее, чем на 3 - 5 мм. Такое же расстояние должно быть между твердым небом и небной выпуклостью ложки.
Не следует выбирать ложки с короткими и длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та ложка, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2 - 3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массойЭто позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными
92
движениями мягких тканей. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки.
При выборе следует учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. На это следует обратить особое внимание. Опыт показывает, что чаще всего недостаточно рельефен по этой причине язычный край оттиска.
Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе - переходная складка, контуры десневого края, межзубных промежутков, зубной ряд) и на его поверхности нет пор, смазанностей рельефа слизью и не потеряны нужные кусочки гипса или другого материала.
Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты: 1) смазанность рельефа, обусловленная качеством оттискного материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи; 2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа; 3) отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.
Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для предупреждения его нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед снятием слепка полезно ложку несколько раз примерить, как бы приучая к ней больного. Во время снятия оттиска больному придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его глубоко дышать носом. Можно в качестве отвлекающего средства применить предварительные полоскания концентрированным раствором поваренной соли. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.
Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают Результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крыло-челюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба смазывают анестезином или 3% раствором дикаина. Однако, это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противоРвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015 - 0,002) нейролептика галоперидола (В.Н.Трезубов), назначаемые за 45 - 60 минут до процедуры получения оттиска.
ЧАСТНЫЙ КУРС
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ
Самой распространенной формой поражения зубного аппарата являются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения формы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зубов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии величины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фурнье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюорозе, после депульпирования и может быть врожденным.
Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные изменения в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологического характера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы вследствие дефектов коронок зубов проявляются: 1) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции; 2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального пародонта.
Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать: 1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) одностороннее жевание и связанные с ним изменение функции жевательных мышц и ассимметрию лицевого скелета; 3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов; 4) нарушение эстетики, а в связи с этим и изменение психики пациента.
Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациенты жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутствуют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы.
Более сложна диагностика осложнений, наблюдающихся при дефектах коронки зуба. Здесь в первую очередь следует определить состояние пульпы зуба и пародонта. При этом приходится прибегать к более сложным методам исследования (электроодонтодиагностика, рентгенография и др.).
Задачи ортопедического лечения дефектов коронок зубов определяется причинами их вызвавшими и морфофункциональными изменениями сопровождающими их. При дефектах коронок зубов кариозного происхождения, аномалиях формы зуба лечение преследует своей целью восстановление формы, эстетики и функции зуба. При гипоплазии эмали и дентина, изменении цвета зуба решаются лишь эстетические задачи.
При дефектах коронок зубов, осложненных деформацией зубных рядов и изменениями зубочелюстной системы, на первое место выдвигаются нормализация формы зубного ряда, окклюзии, функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, а затем уже следует восстановление формы и функции зуба.
У всех пациентов решается и профилактическая задача. Она заключается в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба.
Методы восстановления формы коронок зубов включают в себя: 1) пломбирование полостей специальными материалами; 2) замещение дефектов коронок зубов вкладками; 3) протезирование зубов искусственными коронками и 4) протезирование штифтовыми конструкциями.
Выбор методов лечения определяется степенью разрушения коронки зуба и причиной заболевания. При незначительных дефектах коронки зуба кариозного происхождения применяется пломбирование.
Наряду с положительными качествами пломбы имеют некоторые недостатки. К последним относятся изменение объема пломб и появление щели между стенкой и пломбой, что приводит к рецидиву кариеса. Кроме того, изменяется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому изнашиванию пломбы, а иногда растворению в слюне. Пломбой трудно восстановить режущий край передних зубов, межзубные контакты. Все эти недостатки пломб оказывают серьезное влияние на результаты терапии кариеса. Немаловажное значение имеют качество пломбировочных материалов и нарушение технических правил пломбирования.
Замещение дефектов коронок зубов вкладками целесообразно при средней степени разрушения коронки, когда имеются надежные условия Для фиксации вкладки. В случае значительного разрушения коронки, когда восстановить форму зуба вкладкой невозможно, применяются искусственные коронки. Они также показаны при гипоплазии эмали и дентина, изменении цвета и аномалии формы зубов. Когда коронка зуба полностью разрушена, ее восстанавливают при помощи протезов, называемых штифтовыми зубами.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ ВКЛАДКАМИ
Вкладками называются протезы, при помощи которых восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кариеса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Применяются вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, которое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок - восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать дальнейшее разрушение коронки.
Материалами для вкладок служат сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и платины, серебряно-палладиевые сплавы и фарфор. По эстетическим соображениям фарфор выгоден при протезировании дефектов передних зубов. Материалы для вкладок должны отвечать общемедицинским, физико-техническим и технологическим требованиям. Они должны быть безвредными для организма человека, по физико-техническим данным соответствовать твердым тканям зуба, быть устойчивыми к стиранию, хорошо отливаться, не иметь усадки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ
Для восстановления коронки зуба вкладкой необходимо подготовить для нее ложе (полость). Принципы формирования полости под вкладку определяются локализацией дефекта. Поэтому в основе существующих классификаций полостей положен признак локализации дефектов. Наиболее распространенной является классификация Блека. Первый класс объединяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках (рис.34 а,б). Для них характерна сохранность всех стенок полости. Ко II классу относят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров (рис.34 в,г), а также полости, возникшие на указанных поверхностях, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубный контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта.
Третий класс (рис.34 д) - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях передних зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов.
К IV классу относят полости, возникающие на передних зубах, при этом частично или полностью бывает разрушен режущий край. При таких полостях редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой (рис.34е).
96
й |
в |
ж |
Рис. 34. Классификация кариозных полостей по Блеку: а, б -1 класс; в, г - II класс; д - III
класс; е - IV класс; ж - V класс.
Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около шейки зуба, в придесневой части (пришеечные полости). Для этих же полостей характерно стремление к круговому охвату зуба (рис.34 ж).
Существуют и другие классификации, которые приводят в специальных руководствах. В практическом отношении легче ориентироваться, если пользоваться наименованиями поверхностей зуба в сокращенном виде, например: О - полость на окклюзионной поверхности, М - на медиальной контактной поверхности, Д - на дистальной контактной поверхности, П - на пришеечной, МО - полость на окклюзионной поверхности с переходом на медиальную контактную и т.п.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК
При формировании полости необходимо: 1) создать условия для надежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и Дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой Достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна и можно ее вскрыть.
До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба, При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить
97
строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препариро. вании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г.Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл.3).
Изучение топографии полости зуба и толщины его стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н.Г.Аболмасов и Е.И.Гаврилов) для верхних и нижних передних зубов (рис.35). Они расположены у резцов: а)
урежущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности определяются: а)
урвущего бугорка, б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей, в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.
Свозрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается, но в меньшей степени.
Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.
Рис. 35. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н.Г.Аболмасов, Е.И.Гаврилов): резцов (а) и клыков (б).
У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне. При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Б.С.Клюева (табл.4,5) о толщине стенок полости жевательных зубов и зонах безопасности Е.И.Гаврилова и Б.С.Клюева (рис.36).
98
Таблица 3
Толщина стенок зуба у пердних зубов в мм (Н. Г. Аболмасов)
Соблюдение биомеханических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. При формировании полости руководствуются следующими принципами:
99