Щербаков_Ортопедическая стоматология
.pdfНельзя не упомянуть методику лечения переломов челюстей, разработанную в первую мировую войну зубным врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом. Предложенный им способ шинирования алюминиевой проволокой, сохранивший свое значение до наших дней, был описан в монографии "Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ранений" (1916).
Теоретические основы ортопедической стоматологии складывались постепенно. Уже в 30-х годах отечественными учеными были опубликованы важные для теории и практики работы: "Симптоматическое значение аномалий зубной системы" Н.И.Агапова (1929); "Основы протезного зубоврачевания" Е.М.Гофунга (1923); "Архитектура нижней челюсти" А.Я.Катца (1931); "Избранные главы ондотологии и стоматологии" (1929) и "О функциональном травматизме пародонта" Н.А.Астахова (1938); "К этиологии так называемых аномалий прикуса" М.М.Ванкевич (1938); "Возрастные особенности нижнечелюстного сустава и их связь с зубной окклюзией" Б.Н.Бынина (1929); "Функциональное строение челюстей" Н.Д.Довгялло (1928); "Анатомия, гистология и эмбриология полости рта" В.П.Воробьева и Г.В.Ясвоина (1936) и др. Изучение нарушений функции жевания озна-меновались созданием статической системы определения жевательной способности Н.И.Агаповым и метода функциональной пробы Гельмана.
В 1940 г. вышел первый учебник по ортопедической стоматологии (Н.А.Астахов. Е.М.Гофунг и А.Я.Катц). Изданием этого учебника закончилось оформление советской ортопедической стоматологии как науки, и она по праву заняла свое место в ряду других медицинских дисциплин.
Теоретическое богатство ортопедической стоматологии обширно. В данном учебнике рассмотрены лишь, так называемые, основополагающие теоретические принципы, которые определяют главное направление развития этой дисциплины.
Первый принцип утверждает что ортопед-стоматолог должен иметь высшее медицинское образование. Эта идея получила конкретное воплощение в организации в 1921 г. Харьковского, в 1931 г. - Киевского, а затем в 1935-1936 гг. и других стоматологических институтов.
Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение деформаций и аномалий наиболее эффективно проводятся лишь в ортопедических институтских клиниках и крупных ортопедических отделениях стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь врачиортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями, изучать опыт, анализировать результаты лечения. Ортопедические отделения областных, республиканских стоматологических поликлиник в со-^ стоянии оказывать консультативную помощь врачу в районах области или республики. »
10
Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем организма: заболевание зубочелюстной системы надо рассматривать с учетом состояния всего организма.
Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знаний строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патогенеза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедического лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы.
Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический аппарат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме терапевтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности ортопедического лечения.
Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вытекает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопедический аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии.
Седьмой принцип - принцип законченности лечения. Он предписывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Например, после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока последний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (слизистая оболочка, опорные зубы и др.) височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы.
Восьмой принцип - принцип комплексной терапии различных заболеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.
Девятый принцип - принцип профилактики. Десятый принцип - деонтологический.
ОБЩИЙ КУРС (ПРОПЕДЕВТИКА)
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для организма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена:
1)скелетом, состоящим из челюстных, небных, носовых и скуловых костей,
атакже - подчелюстной кости; 2) зубами - органами, предназначенными для откусывания и разжевывания пищи; 3) органами для захватывания пищи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое небо, мимическая мускулатура); 4) жевательной и мимической мускулатурой; 5) тремя парами слюнных желез, выделяющих секрет для облегчения разжевывания пищи и осуществления начальной фазы пищеварения в полости рта; 6) височно-челюстными суставами.
Между органами зубочелюстной системы существует тесная связь. Она объясняется не только морфологическим и функциональным единством, но и общим фило- и онтогенетическим происхождением. Каждый из органов выполняют присущую только ему функцию, которая является лишь частью функции всей зубочелюстной системы. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и функции другого.
Зубочелюстная система в процессе своего развития находится под влиянием взаимодействия наследственных и функциональных факторов. На ранних стадиях эмбрионального развития форма и структура ее органов передается по наследству независимо от функциональных воздействий. Последние включаются значительно позже и связаны с функцией мышц. Следовательно, различные внешние воздействия вносят в генетически обусловленные структуры свои поправки. Примером может служить морфология челюстей и зубных дуг, которую следует рассматривать не только как унаследованные структуры, но и как результат приспособления к различным функциональным условиям.
Жевательный аппарат человека в процессе эволюции достиг совершенства и представляет собой завершение ряда последовательных изменений составляющих его органов. Большую роль в этом процессе сыграла смена функций, служащая важным фактором в развитии органов. У млекопитающих в зависимости от характера пищи зубы дифференцировались на отдельные группы (резцы, клыки, премоляры и моляры), отличающиеся более сложным строением. Совершенствование движений нижней челю-
12
сти наложило отпечаток на строение и функцию височно-нижнечелюст- ного сустава. В связи с новыми условиями питания и характером пищи изменилась и функция жевательных мышц.
Одним из самых важных факторов функционального воздействия на рост и развитие лицевого скелета является жевательное давление. Под влиянием ее формируется архитектура костного остова. Как показали эксперименты на обезьянах, проведенные Б.А.Никитюком, удаление височной и собственно жевательной мышц приводит к задержке роста орбиты, верхней и нижней челюстей на оперированной стороне. Искривление свода черепа после резекции жевательных мышц у подопытных животных наблюдал Г.Х.Шумахер.
Признавая единство и взаимообусловленность формы и функции органов зубочелюстной системы, следует иметь в виду, что нарушение функции органа невозможно без нарушения морфологического субстрата. Болезнь начинается на молекулярном уровне с морфологических изменений ультраструктур клетки (А.И.Струков). Точка зрения, признающая существование функциональных болезней, при которых якобы имеет место нарушение функции органа без нарушения морфологического субстрата (функциональная патология), ошибочна и была порождена несовершенством морфологических методик исследования тканей.
Здесь следует остановиться еще на двух понятиях, а именно: орган и аппарат. Орган - понятие анатомическое. Им называют часть тела, которая в результате филогенеза и индивидуального развития заняла в организме человека определенное положение, имеет определенную форму, строение и свойственную ей функцию. В строении органа нередко представлены все четыре группы тканей.
Аппарат в отличие от органа понятие не анатомическое, а физиологическое. Это совокупность органов, имеющих одно назначение. Например, жевательный аппарат включает в себя зубные ряды, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстной сустав, язык, слюнные железы. Здесь следует упомянуть опорный аппарат зуба, под чем понимают периодонт, лунку зуба, десну. Аппарат не следует смешивать с системой, под которой подразумевается совокупность органов, связанных общей функцией, например - зубочелюстная система. Система - понятие более интегрированное. Она, как правило, включает в себя несколько аппаратов.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Нижняя челюсть относится к непарным костям и состоит из тела и Двух ветвей. Тело и ветвь образуют между собой угол, величина которого на протяжении жизни значительно меняется. У новорожденного этот угол в среднем составляет 135 - 140°. После прорезывания молочных зубов он
13
уменьшается до 135°, а после формирования постоянного ортогнатического прикуса у лиц в возрасте 18 - 29 лет он составляет в среднем 119,8±5° (В.Н.Трезубов).
Наблюдающиеся нередко значительные отклонения этого угла от средней величины (110 - 130°) отражают процессы приспособления (Е.Н.Жулев). У большинства пожилых людей после частичной или полной потери зубов этот угол имеет тенденцию к увеличению.
Нижняя челюсть становится непарной костью лишь к концу первого года жизни. В эмбриональном периоде она состоит из двух симметричных половин и проходит лишь две стадии развития - фиброзную и костную, минуя хрящевую. Эта особенность помогает, например, объяснить механизм образования ложных суставов. Формирование костной мозоли на нижней челюсти после перелома также проходит только две стадии - фиброзную и костную. При слабой фиксации отломков или большом дефекте кости фибробластического соединения фрагментов без наличия хрящевых образований недостаточно для образования сплошного костного соединения.
Уноворожденного нижняя челюсть представлена в основном телом и альвеолярной частью. Короткая и широкая ветвь развита очень слабо и заканчивается мыщелковым отростком, расположенным почти на одном уровне с краем альвеолярной части. С возрастом тело увеличивается в 4 раза, а альвеолярная часть за счет более медленного роста - только вдвое. Нижняя челюсть активно растет в длину до 15-16 лет. Однако, увеличение
ееширины (до 13 мм), по данным А.Т.Бусыгина, возможно и в возрасте от 15 до 35 лет. Центром же, регулирующим продольный рост нижней челюсти и сопряженность механизмов роста этой кости в различных направлениях, является мыщелковый отросток (Э.Я.Варес, С.И.Криштаб). После прорезывания зубов мудрости рост нижней челюсти в длину прекращается.
Увзрослых при ортогнатическом прикусе длина ветви нижней челюсти составляет от длины тела 76%. Изучение изменчивости в строении нижней челюсти позволило выделить четыре ее основных типа. Наибольшее распространение имеет нижняя челюсть, отличающаяся хорошо развитыми телом и ветвью. Несколько реже наблюдается второй тип, имеющий сочетание хорошо развитого тела челюсти с несколько укороченной ветвью. При третьем типе на фоне достаточно хорошо развитого тела челюсти наблюдается удлинение ветви, а при четвертом, наиболее редком, хорошо развитая ветвь сочетания с укороченным телом (рис.3).
К нижней челюсти прикрепляется большое число мышц. Этим объясняется не только обилие всевозможных анатомических образований на поверхности компактного слоя, но и ее внутреннее строение. Под воздействием функционального напряжения прикрепляющихся мышц компактный слой утолщен на ветви и подбородочной части нижней челюсти.
14
Р'ис.3. Типы нижней челюсти при ортогнатическом прикусе: а - с хорошо развитым телом и ветвью; б - с удлиненной ветвью; в - с укороченной ветвью; г - с укороченным телом (Е.Н.Жулев).
Наружная компактная пластинка в области моляров несколько тоньше внутренней. На наружной поверхности нижней челюсти, направляясь вперед и вниз и являясь продолжением переднего края ветви, проходит косая линия. Она способствует укреплению лунок нижних моляров и делает их более устойчивыми к горизонтальным нагрузкам.
На внутренней поверхности тела нижней челюсти от подбородочной ости к переднему краю ветви проходит мощный тяж компактного вещества, обозначенный как челюстно-подъязычная линия. Она служит местом прикрепления одноименной мышцы. Однако после потери боковых зубов и резкой атрофии альвеолярного отростка тяж может оказаться самым верхним краем нижней челюсти, затрудняющим протезирование.
Находясь под постоянным функциональным воздействием, губчатое вещество распределяется неравномерно и образует различной формы и величины ячейки, заполненные костным мозгом. В отдельных участках нижней челюсти губчатое вещество образует скопление перекладин, которые располагаются в строго определенных направлениях в виде траек-
Рис.4. Траектории нижней челюсти.
15
торий (рис.4). Появление их объясняется (А.Я.Катц) действующей на нижнюю челюсть функциональной нагрузкой. Это подтверждается отсутствием траекторий у новорожденных. Кроме того, минеральная насыщенность нижней челюсти фосфорно-кальциевыми соединениями достигает максимума к 20 годам и остается относительно стабильной до 70 лет. В то же время обнаруженная (В.М.Семенюк) неодинаковая минерализация различных участков нижней челюсти, по-видимому, также объясняется особенностями строения губчатого вещества.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
Верхняя челюсть представляет собой неподвижную кость, состоящую из симметричных половин, соединяющихся продольным швом. В период раннего эмбрионального развития между обеими частями челюсти располагается межчелюстная кость, несущая зачатки четырех передних зубов. На седьмой неделе развития плода кости верхней челюсти срастаются. Нарушение процесса эмбрионального развития в этот период вызывает формирование различных аномалий верхней челюсти.
Рост верхней челюсти происходит в основном за счет небного шва и аппозиции в области ее бугров. Как считает П.Балакирев, размещение верхней челюсти на основании черепа обусловлено диспропорцией роста в длину самой челюсти и предкрыловидной части основания черепа. Смещение верхней челюсти вперед и вниз в раннем детском возрасте, по мнению Х.А.Каламкарова, происходит не только за счет роста в швах, но преимущественно связано с раздвигающим действием хряща носовой перегородки. Рост задних отделов лицевых костей длится до тех пор, пока перегородка носа и перпендикулярная пластинка решетчатой кости сохраняют хрящевое строение.
Впроцессе роста верхняя челюсть существенно меняет свою форму.
Уноворожденного тело челюсти развито очень слабо в сравнении с альвеолярной частью.
У взрослого тело верхней челюсти становится длинным и напоминает пирамиду, состоящую из тонких костных пластинок. Внутри них располагается полость, выстланная слизистой оболочкой, которая в основном повторяет форму тела челюсти и называется верхнечелюстной пазухой. Верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой ямки. На протяжении детского и юношеского периода жизни рост верхнечелюстной пазухи значительно изменяет конфигурацию кости. Формирование пазухи у взрослых заканчивается с прорезыванием зубов мудрости.
Твердое небо образовано небными отростками, соединяющимися ' вдоль сагиттального шва. У плода оно плоское, а у взрослого становится ' куполообразным. После рождения небные отростки разделены соедини-
16
тельной тканью. К моменту прорезывания постоянных зубов небный шов представляет собой извилистое соединение костных зубцов, которые к 35 _ 45 годам начинают срастаться. Иногда небные отростки срастаются раньше, но наличие соединительной ткани облегчает расширение зубных рядов при их сужении за счет ее растяжения. После сращения формируется один из трех типов соединения небных отростков: гладкий, вогнутый или выпуклый. При выпуклом на поверхности твердого неба определяется костный небный валик.
Слизистая оболочка твердого неба в области шва истончена и в связи с этим очень чувствительна к давлению. В передней трети свода неба она плотно соединяется с надкостницей и имеет утолщение в виде узких валиков, обозначаемых как поперечные небные складки. У новорожденных эти складки способствуют выполнению функции сосания. Сзади от центральных резцов над резцовым каналом располагается повышение - резцовый сосочек.
На границе между твердым и мягким небом располагаются небные ямки, иногда выраженные очень слабо и только на одной стороне. Они представляют собой рудиментарные образования, оставшиеся от выводных протоков слизистых желез. Эти ямки используются в клинической практике как ориентиры для определения границы базиса полного съемного протеза.
Наиболее крупные сосуды и нервы твердого неба проходят у основания альвеолярного отростка. Они располагаются в треугольнике, ограниченном альвеолярным отростком и линией, обозначающей границу небного шва (рис.5).
Верхняя челюсть является неподвижной, а благодаря наличию больших воздухоносных полостей более ажурной костью, чем нижняя. Находясь под воздействием жевательного давления, она состоит не только из тонких костных пластинок, но и мощных утолщений кости, способных оказывать сопротивление сжатию и растяжению.
Устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению объясняется особенностями ее анатомического строения. Пирамидальная форма тела верхней челюсти, а также сужение ее в области верхушек корней зубов, способствует концентрации жевательного давления. Кроме того, благодаря наличию мощных утолщений компактной пластинки, расположенных по ходу распределения жевательного давления на другие кости черепа, верхняя челюсть приобретает еще большую устойчивость. Утолщения компактного вещества кости называют контрфорсами (рис.6). Различают лобно-носовой (1), скуловой (2), крыло-небный (3) и небный (4) контрфорсы.
Рис.5. Рентгенограмма сосудов твердого неба, заполненных контрастной массой (В.С.Золотко).
Рис.6. Контрфорсы верхней челюсти (по Валькгофу): а - вид спереди; б - вид сбоку; в j небные контрфорсы (череп примата).
• )
1 8
От резцов, клыков и, частично, первых премоляров жевательное давление передается вверх по боковым стенкам носовой полости и переходит через носовой отросток на лобную кость (лобно-носовой контрфорс).
Жевательное давление от боковых зубов передается на череп через скуловой контрфорс по трем направлениям: 1) вверх через наружный край орбиты в лобную кость, 2) через скуловую дугу к основанию черепа и 3) через нижний край глазницы, соединяясь с верхней частью лобно-носо- вого устоя. Под сильным функциональным воздействием жевательной мышцы находятся также скуловая кость и скуловая дуга.
Третья пара симметричных контрфорсов образована задним краем верхней челюсти в области бугров и крыловидными отростками, отходящими от тела клиновидной кости. Жевательное давление от боковых зубов проходит снаружи от хоан и передается на среднюю часть основания черепа.
Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти, скрепляющими правую и левую половину зубных дуг. Это соединение способствует нейтрализации давления, развивающегося при боковых жевательных движениях нижней челюсти. Часть давления, возникающего в этом направлении, распространяется на сошник и боковые стенки носовой полости.
Представляет большой научный интерес распределение жевательной нагрузки по костям черепа. Экспериментальные исследования В.А.Загорского показали, что жевательная нагрузка вызывает в черепе человека изменение напряжения, проявляющееся в виде зон сжатия и растяжения, зависящие от величины и места прикладываемой нагрузки.
АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Альвеолярные части в поперечном разрезе имеют форму конуса, состоящего из губчатого вещества и покрытого снаружи компактной пластинкой. Зубные альвеолы выстланы компактной пластинкой по форме и величине корней зубов.
На верхней челюсти зубные альвеолы лежат ближе к щечной поверхности компактной пластинки, поэтому наружная стенка альвеол тоньше внутренней. Значительная прослойка губчатого вещества располагается с небной стороны альвеол передних зубов.
На нижней челюсти язычная стенка альвеолярной части передних зубов значительно толще губной и имеет изгиб, придающий этой части альвеол большую устойчивость к жевательному давлению. В области премоляров стенки альвеолярной части утолщаются, но язычная также толще щечной. Это объясняется преобладанием жевательных нагрузок в язычном направлении. В области боковых зубов вдоль наружной и внутренней