Задача № 48.

Больной 46 лет, поступил с жалобами на прогрессирующую одышку, сухой приступообразный кашель, невозможность сделать глубокий вдох, боли в груди, сердцбиение, слабость, утомляемость. При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы цианотичные, пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”, тахикардия до 120 уд. в мин., притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, хрипы типа «треск целлофана» с обеих сторон, ослабленное дыхание. На рентгенограмме грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде сетчатости и мелкоячеистой перестройки, просветления по типу «пчелиных сот», очаговые тени в нижних и средних отделах легких.

На спирограмме: ЖЕЛ-35% от Д, МВЛ - 45% от Д. РаО₂ - 60 мм.рт.ст., Ра_СО2 - 45 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Карциноматоз

2. Диссеминированный туберкулез легких

3. Саркоидоз легких III степени

4. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

5. Двусторонняя очаговая пневмония

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Хроническое течение. Легочная недостаточность по рестриктивному типу III степени.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать заболевание у больного:

   1. Карциноматоз: Наличие первичной опухоли, метастазов рака во внутригрудных лимфатических узлах, печени, быстропрогрессирующая острая легочная недостаточность, атипичные клетки в биоптатах;

   2. Диссеминир tbs легких: Поражение верхних отделов легких, “штампованные“ каверны, ВК+ в мокроте или бронхиальном аспирате. Rh: двусторон пораж, полиморфизм очаговых теней, чередов четко очерчен очагов со свеж плохоконтурир очагами, лок-ия очагов в верхн заднекастальн отд (1-2 сегм), разл разм очагов в разл отд легких, симметрич располож очагов при остром, ассиметрич при хронич, появл полостей распада при прогресиировании.

   3. саркоидоз легких 3 степ: Двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов, выраженный пневмофиброз, «сотовое» легкое, очаговые тени в средних и нижних отделах легких, саркоидная гранулема в биоптате лимфоузла или легочной ткани, положительная проба Квейма (стандарт саркоидн а/г в/к в обл предплеч 0,2 мл, ч/з 3-4 нед место введ иссек вместе с пжк, в биоптате развив-ся типичн саркоидн гранулемы) Внешнее дыхание: рестриктивный синдром (сниж. ЖЕЛ, сниж. диффузионной способности легк., сниж. порциального давл. кисл. в артер крови.). При выраж. поражении- наруш бронх прох-ти

   4. д.ИФА: прогрессир одышка, диффузный цианоз, укорочение фаз вдоха и выдоха, постоянная нежная крипитация над обоими легкими, гипоксия без гиперкапнии. Характерная морфологическая картина биоптата.

   5. Очаговая пневмония Острое начало, выраженная интоксикация, влажные хрипы, быстрая положительная динамика заболевания под влиянием лечения. Отставание грудной клетки в акте дыхания с одной стороны. Усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное или жесткое везикулярное дыхание.

3. Открытая биопсия легких.

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному.

5. Стационарное лечение, иммуносупресия - преднизолон по 60-90-120 мг\сутки, циклофосфан по 200 мг\сутки, спиронолактон 0,025 по 1т 3р/д 10-12 мес; токоферола ацетат 50% 0,2 по 2 капс 2 р/д оксигенотерапия.

6. Больной нетрудоспособен, инвалидность II или I группы

ЗАДАЧА №49

Больной Л., 37 лет, после переохлаждения почувствовал озноб, повышение температуры до 39,5°С. Появился кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании.

Объективно: больной лежит на правом боку, лицо гиперемировано с цианозом, ЧД - 26 в мин., правая сторона грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено. От нижнего угла лопатки справа притупленный перкуторный звук, выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин.

ОАК: Л -12х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/ч, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, фибриноген 6 г/л., СРБ +++. Токсическая зернистость нейтрофилов +++. В анализе мочи: белок 0,033 г/л, ед. эритроциты.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Экссудативный плеврит

2. Центральный рак легкого

3. Плевропневмония

4. Инфаркт легкого. Пневмония

5. Острый абсцесс легкого