- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Адача №7
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Задача №8
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Задач а №9
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения.
- •Метод родоразрешения.
- •Задача №12
- •Задач а №13
- •Задача № 15
- •Зада ч а №16
- •Задача №17
- •Задача № 18
- •Адача №20
- •Задача №21
- •Адача №23
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Задача №27
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Адача №28
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Задача №29
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Задача №32
- •Тактика ведения
- •Метод родоразрешения
- •Адача № 34
- •Дача № 36
- •Задача №38
- •Задача № 39
- •Задача № 41
Адача №20
Больная утром доставлена е клинику а тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т - 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.
При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.
Вопросы:
-
Ваш диагноз?
-
Какие диагностические методы обследования необходимы.
-
Тактика врача.
Решение.
-
DS: перекрут ножки опухоли яичниеа, пельвиоперитонит (?). перекрут ножки – картина острого живота (резкие боли в животе, рвота, задержка газов, темп-ра 37, пульс 110), пальпатоно прощипыв опухоль, при влаг иссл – через левый свод опр-ся опухоль с четк контурами, разм 10-12 см. пельвиоперитонит – интоксикац синд, синдр остр живота, при обслед живот наряж, орезко болезн, в акте дых не участвует, при влаг иссл – своды свободны, но напряжены.
-
методы обслед: узи (обнар опухоль, инфильтрат в задн своде влаг); лапароскопия; кульдоскопия;
-
тактика врача : срочное хирургич вмеш-во – экстрен лапаротомия, опреац удал опух яичника на ножке – ввывед матки в опреац рану, захватыв ножки опухоли (анатомич ножка – сост из подвешив связки, собств связки яичника и части широк связки, в кот прох яичниковая и маточн арт; хирургич ножка – анатомич ножка+ маточная труба ) и пересек хирургич ножку; отсасыв жид-ть из брюшн пол-ти. инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт
Задача №21
Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт ст., пульс 72 уд/мин. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
Вопросы
-
Правильная тактика врача женской консультации.
-
Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
-
Где может локализоваться эктопическая беременность?
-
Что является причиной внематочной беременности.
-
Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности.
-
Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?
-
Неотложная помощь при нарушенной эктопической беременности.
-
Что может быть причиной внутрибрюшного кровотечения?
-
тактика врача женск консульт: направить в стационар
-
оптим тактика врача в услов стац: назн строг постельн режим, устанавл тщат динамич набл, влаг иссл повтор кажд 2-3 дня, чтобы установ динамику изм разм матки. Если опухолев образ увелич в разм, темп норм, картина крови не изм, матка не увелич, то при полож серологич р-ии на бер-ть м пос-ть DS птб. Если опуз не раст, а матка растет – маточн бер-ть. Для пост-ки DS необх: опред-ие уровня хорионич гонадотропина (при норм бер-ти уровень хгт удваив кажд два дня); узи орг мал таза (пр норм бер-ти в пол-ти матки плодное яйцо ч/з 7 нед после последн менстр); трансвагинальное узи (с пом него внемат бер-ть м искл на 4-6 дней раньше, чем при трансабдом); лапароскопия; кульдоскопия; гистологич иссл эндометрия.
-
лок-ия эктопич бер-ти: наиб часто – трубная, редко – яичниковая, в добавочном роге матки, брюшная или брюшинная, межсвязочная, бере-ть в добавочн трубе, мб казуистич формы (одновр бер-ть в матке и внематочн, двухстор трубн бер-ть, разв бер-ти в культе удален трубы, многоплодн внематочн)
-
причина внематочн бер-ть:1). восполение=> спайки, сращения; на функцию труб сказыв наруш функцин сост-ия яичников, при восп труб – сниж ур-нь рнк, гликогена, гликопротеидов в секрете маточн труб, что наруш транспорт яйцекл и вызыв ее гибель, аппендектомия и др операц – факторы разв восполения; 2). Искусств аборт – выскабл трубн углов привод к травме глуб слоев эндом с послед слипчив проц и частичн закрыт просвета интерстиц части трубы; 3). Tbs; 4). Опухоли и опухолевидн образ матьки и придатков; 5). Эндометриоидные гетеротопии; 6). Инфантилизм – в связи с чрезмерн извитостью маточн труб; 7). Ретрофлексия матки; атрофич сост-ие полового аппарата при длит лактации; наруш половой функции
-
изм эндом при внемат бер-ти: децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указ на эктопич бер-ть; при изуч мазков м выявить феномен Ариас- стелла – атипичн кл-ки в эндометрии с набуханием, вакуолизация протоплазмы, гиперхромазия, гипертрофия ядер с фрагментацией, появл при бер-ти.
-
клин с-мы: небольш здержка менстр, некот нагруб молочн желез и выдел из них молозива (не у всех),при пальп живота в подвзд облостях – незначит болез-ть на стороне берем трубы, учащен мочеисп. В крови незначит увелич соэ. Наруж полоыв орг – цианоз и разрыхленность не очень выраж как при норм маточн бер-ти, размягч перешейка матки, тело матки увели, но отстает от срока маточн бер-ти, налич опухолев образов сбоку и кзади от матки колбасовидн формы, эластич консист-ии, при пальп болезн и пульсирует.
-
неотложн пом при наруш эктопич бер-ти: пункция дугласов пр-ва (обраб нар пол орг-ов йодом, задн губу шейки захв пулевыми щипцами, оттягив кпереди и верху, в месте перехода задн свода на шм делают вкол, ввод на глубину 1-2 см паралл-но задн пов-ти матки, опустив шприц кзади, если позади матки есть жидкость – чув-во пустоты, потягив поршень шприца на себя. Если кровь свернулась и не попала в шприц надо выдуть содержимое из просвета иголки на марлю или в стакан с чистой водой. Операц выбора – удал маточной трубы – вскрыт брюшн пол-ти, кровеост зажимы на маточн конец трубы и брыжейку, нач аутореинфузию крови, изливш в брюш пол-ть, что быстро выводит б-х из тяжел сост-ия (нормолиз пульс, повыш ад), реинфуз противопок при давно прервавш бер-ти; отсек трубу; зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами ; перитониз осущ при пом кругл маточн связки; удаляют остатки жидкой крови и сгустков, зашивают. Восст леч: предупр спак – с 4-5 дня лечебн гидротубации(25%рр новокаина, гидрокартизон, протеолитич ферм ежедн №15), комбинир с уз; леч восполит проц. Ч/з 2 мес после опреац – индуктотермия, биостимуляторы, протеолитич ферм, повторн курс гидротубации. Ч/з 3-4 мес курс повтор после чего грязелеч и озокерит
-
причина в/брюшн кт: разрыв трубы, кт тем сильнее, чем ближе к матки имплонтиров в трубе плодн яйцо. Самое обильное кт при интерстиц бер-ти.
ЗАДАЧА № 22
Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых лутей. В анамнезе год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. При осмотре; кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. После консультации гинеколога высказано предположение о ^наличии у больной хориокарциномы
Вопросы:
-
Что такое хориокарцинома?
-
Клиника хориокарциномы
-
Метод диагностики хориокарциномы.
-
Основной метод лечения хориокарциномы.
-
Наиболее информативный диагностический метод оценки эффективности лечения трофобластической болезни.
-
1.Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта, синтиция ворсин хориона и очень редко – из смешанных опухолей эмбрионального происхождения (тератогенная хориоэпителиома).
-
Клиника. может развиваться в любом возрасте вплоть до глубокой старости, однако чаще встречается у женщин 26-36 лет. Основной жалобой появление кровянистых выделений из половых путей, появляются в связи с началом очередной менструации после аборта. объем кровотечения умер. общую слабость, утомление, похудение. Из-за потери крови развивается тяжелая анемия и тахикардия, нарушение свертывающей системы крови, лихорадочное состояние при распаде и инфицировании опухоли.. Не менее важным признаком являются бели с неприятным запахом, которые свидетельствуют о распаде опухоли. Ухудшение состояния больной происходит очень быстро, потому что опухоль быстро растет и распространяется (метастазирует) по всему организму. При распространенной форме заболевания появляются боли. метастазирует в легкие, головной мозг, печень, почки а также прорастает во влагалище, шейку матки, маточные трубы и яичники. При метастатическом поражении легких у больных появляется кашель с мокротой, боли в грудной клетке, при метастазах в головной мозг – головные боли, рвота, парез конечностей, при поражении кишечника - тошнота, рвота, боли в животе, кровотечения, при метастазах в почки – наличие крови в моче.
-
Диагностика.основывается на данных анамнеза (связь с предыдущей беременностью, пузырным заносом, возникновение упорных ациклических кровотечений и белей), осмотра, ультразвукового исследования, кольпоскопии и гистероскопии, определение уровня хорионического гонадотропина в моче и трофобластич глобулин. При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка, ее размеры редко превышают 8-9 недель беременности. Осмотр в зеркалах позволяет увидеть метастазы опухоли во влагалище и шейку матки. Самым важным является определение в крови и моче уровня хорионического гонадотропина, количество которого у больной хорионэпителиомой увеличено в десятки и сотни раз. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружиавают клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта; отпечатки с очагов вульвы, влаг и шм; В диагностике хорионэпителиомы вульвы и влагалища важную роль играет гистологическое исследование биоптатов из этих участков. На гистерограммах полость матки имеет неправильную форму и очертания. С помощью ангиографии могут быть определены межмышечно расположенные узлы опухоли и метастазы, а также может осуществляться контроль за эффективностью лечения. Обязательным является рентгенологическое исследование органов грудной полости для своевременного выявления метастазов. УЗИ
-
Лечение. может быть хирургическим (удаление матки с придатками) с последующей химиотерапией или только химиотерапия, Показания к оперативному вмешательству: первичная и вторичная резистентность опухолей к химиопрепаратам, профузные маточные кровотечения, внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли, величина опухоли 13-14 недельной беременности. Во время операции удаляют матку с придатками и верхнюю треть влагалища. У молодых женщин при неизмененных яичниках их сохраняют. После операции назначают химиотерапию. Метотрексат применяют в/м и в/в прерывистыми курсами, разовая доза 50 мг. Вводят 1 раз в 5 дней. На курс лечения 300-400 мг. Одновременно назначают 6-меркаптопурин по 50 мг 3-4 раза в день 5 дней. Из других химиопрепаратов применяют: блеомицин, циклофосфамид, винкристин, этопозид фторурацил, препараты платины и др.. После установления диагноза и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно с целью повышения иммунологической реактивности назначают гамма-глобулин. После успешного лечения на протяжении года проводят еще 2-3 курса профилактической химиотерапии. Лучевую терапию применяют при плохой переносимости химиопрепаратов и при неполной ремиссии в результате операции и химиотерапии. Дисп набл 5 лет, контрацепц 2 года.
-
Наиболее значимый показатель успеха терапии хорионэпителиомы – снижение, а затем полное исчезновение в моче ХГТ, разм опух и налич мет