Значение изучения внутренних болезней в подготовке врача

Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно недавно - примерно с Х1Х столетия. До этого чаще употреблялось слово «терапия». В настоящее время оба эти термина существуют и применяются параллельно, как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд других значений.

Цели и задачи раздела медицины, названного этими терминами, определяются следующим образом: «Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов» (БМЭ, 1976, т. 4, с. 892). Следует отметить неполноту этого определения. Как известно, врача, занимающегося данным разделом медицины, называют терапевтом или интернистом. А врачу-интернисту в своей практической деятельности приходится сталкиваться с гораздо более широким кругом болезней. Например, он занимается диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой заболеваний суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, болезней, связанных с дефектами в иммунологической системе, аллергическими заболеваниями, лекарственной болезнью и многими другими проблемами современной патологии.

Врач-терапевт является одновременно и основной фигурой охраны общестенного здоровья и здравоохранения. В его задачи входит определение временной и постоянной нетрудоспособности, назначение санаторно-курортного лечения и т. д.

Терапия - древняя наука. Во всех дошедших до нас письменных документах древнейших народов имеются упоминания о заболеваниях внутренних органов, дается объяснение их происхождению, излагаются вопросы лечения на уровне того времени. Это одна из наиболее обширных медицинских дисциплин. Почти до Х1Х в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами. Так, лишь в начале Х1Х в. в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем нервные и еще позже - детские болезни. Развитие микробиологических и иммунологических исследований привело к выделению в самостоятельные дисциплины инфекционных болезней и туберкулеза; в последние десятилетия отделилась рентгенология.

Однако и до самого последнего времени терапия остается обширной отраслью медицины и включает в круг своих интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринной системы, органов движения, кроветворения, мочеотделения, аллергические болезни, системные заболевания соединительной ткани, заболевания, связанные с иммунными нарушениями и др.

В настоящее время имеется тенденция к дроблению и возникновению мелких, самостоятельных дисциплин в разделе «внутренние болезни» - пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология, артрология, гематология, эндокринология и т. п. Это в принципе положительный фактор, однако он чреват опасностью исчезновения терапии как единой науки, как цельной научной и практической дисциплины, опасностью исчезновения врача, способного рассматриватьоценить больного как целостный организм, как личность. В то же время сила врача-терапевта именно в широте врачебного мышления. Он должен уметь оценивать не просто заболевание одного органа, а болезнь органа в его неразрывной связи со всем организмом.

Интернисты должны основывать свои умозаключения и действия на знании данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, особенно патологической физиологии, а также данных бактериологии, иммунологии, фармакологии и ряда других параклинических наук, причем терапия вносит в развитие этих наук существенный вклад.

Таким образом, внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней.

Ведущее значение терапии в формировании будущего врача отражается и в месте, занимаемом этой дисциплиной среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в медицинских высших учебных заведениях изучаются на протяжении 4 курсов: на Ш - на кафедре пропедевтики внутренних болезней, на 1V-V-V1 - на кафедрах факультетской и госпитальной терапии. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине Х1Х столетия и стала традиционной. В чем же суть такой системы, какова роль этих кафедр в преподавании внутренних болезней?

Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Слово «пропедевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафедры пропедевтики - введение студентов в основной курс терапии, предварительное обучение терапевтической науке. В Советском Союзе создание самостоятельных кафедр пропедевтики произошло в 30-х годах текущего столетия, хотя в русской высшей медицинской школе такие кафедры существовали очень давно. Так, в 1863 г. на медицинском факультете Московского университета была организована самостоятельная кафедра общей терапии и врачебной диагностики. В Петербурге в Медико-хирургической академии такая кафедра была открыта еще раньше - в 1848 г.

Основные задачи кафедры пропедевтики - обучение студентов общеврачебным методам исследования больного - расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания, которым страдает больной в данный момент, историю его жизни, умению вообще общаться с больным и по этому общению приходить к пониманию психологии больного, к пониманию сути его болезни, состояния нервной системы, сознания и т. д.), осмотру больного, пальпации, перкуссии и аускультации. Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней являются обучение студентов семиотике болезней - признакам различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромам - совокупности ряда симптомов, объединенных общим патогенезом, а также основам лабораторного и функционально-диагностического исследований. В задачи кафедры входит также ознакомление студентов с главными нозологическими единицами терапевтического профиля в плане обучения умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям.

Кафедра должна считать одной из важных своих обязанностей обучение студентов началам клинического мышления - умению логически строить предположительную диагностическую гипотезу, поставить и обосновать предварительный диагноз, а также наметить план обследования и лечения больного.

Значительной обязанностью кафедры пропедевтики является также обучение студентов умению записывать все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и юридический документ - историю болезни.

Студенты на кафедре должны усвоить также основы клинической биоэтики.

Кафедра факультетской терапии (4 курс) излагает систематический курс внутренних болезней, причем обучение строится на основе наиболее типичных, так называемых «классических» вариантах внутренних болезней. Студенты на кафедре факультетской терапии должны овладеть методикой формулировки развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза, а также различными приемами и видами лечения болезней, рецептурой, принципами курации больного в клинике, ведения его в поликлинике, ознакомлены с работой КЭК, МСЭК.

Кафедра госпитальной терапии имеет своей задачей подготовить будущих врачей к самостоятельной работе. На 5 и 6 курсах студенты обучаются курации больных, изучают различные варианты течения нозологических единиц, атипические и редкие формы. Большое внимание уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакологии, биохимии, иммунологии. Значительное место занимает поликлиническое обучение студентов, работа в клинико-экспертной (КЭК) и медико – социально - экспертной комиссии (МСЭК).

Последипломная подготовка по внутренним болезням осуществляется в интернатуре (1 год) или клинической ординатуре (2 года). В последующем каждые 5 лет специалист должен проходить усовершенствование по различным разделам внутренних болезней, которое длится всю профессиональную жизнь.

Основные этапы развития методов диагностики внутренних болезней.

В настоящее время клиника внутренних болезней располагает большим числом диагностических приемов, методов и тестов, причем многие из них разработаны и введены в практику в Х1Х и ХХ столетиях. Рассмотрение некоторых из них, наиболее важных в развитии диагностики, представляет несомненный интерес.

В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний органов грудной клетки при помощи выстукивания - перкуссии. Этот способ оставался малоизвестным до 1808 г.; в этом же году Ж. Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и обратил внимание врачей на чрезвычайную ценность метода. После выхода книги Ауэнбруггера на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время.

В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод опосредованной аускультации, получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней легких и сердечно-сосудистой системы.

Следующим важным диагностическим открытием явилось обоснование в 1850-1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. В наше время термометрия также остается одним из важных методов диагностики и помогает диагностическому процессу врача любой специальности.

Польский терапевт Э. Бернацкий в 1894 г. открыл метод определения реакции оседания эритроцитов (РОЭ) или, по современному, - скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эта реакция и в настоящее время применяется очень широко и является непревзойденной по простоте выполнения и вероятностной чувствительности в установлении наличия у больного воспалительного и ряда других процессов.

Эпохальным явилось открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г. лучей, названных впоследствии его именем. Рентгеновские лучи дали человеку поистине фантастическое могущество - возможность видеть внутренние органы, следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие исследования, такие, как, например, зондирование полостей сердца под контролем глаза и многие другие. Лучи Рентгена позволили сделать гигантский скачок в диагностике внутренних болезней. В 1901 году В. К. Рентген за свое выдающееся открытие был удостоен Нобелевской премии.

В области диагностики сердечно-сосудистой патологии наряду с лучами Рентгена огромное значение имело изобретение струнного гальванометра В. Эйнтховеном и разработка на его основе электрокардиографического метода исследования.

В. Эйнтховен - выдающийся голландский электрофизиолог в 1903 г. сконструировал струнный гальванометр, приспособленный для электрокардиографических исследований. Пользуясь этим гальванометром, Эйнтховен определил временные и амплитудные характеристики зубцов и сегментов ЭКГ, разработал теорию электрического поля сердца, определил общий закон проекции ЭДС сердца на поверхность тела и ввел в практику три основных - стандартных отведения ЭКГ. За его выдающиеся труды по электрофизиологии Эйнтховену в 1924 году была присуждена Нобелевская премия.

Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного разграничения белых кровяных элементов периферической крови - определение формулы крови, впервые произведенное немецким исследователем В. Шиллингом в 1912 г. Определение формулы крови - один из наиболее широко распространенных лабораторных тестов нашего времени. Этот тест позволяет не только распознать болезни крови, но и следить за течением целого ряда заболеваний других систем и органов.

Большим достижением в диагностике, в понимании тонких механизмов поражения клеток и тканей при внутренних заболеваниях явилось внедрение в практику в 40-60-х годах текущего столетия электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В. К. Зворыкин, США, 1942 и др. ). Визуализация субклеточных структур дала возможность понять многие патологические процессы на молекулярном уровне.

Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца Ф. М. Бернета и англичанина П. Медовара (1949, 1953). Нобелевская премия за 1960 год.

Триумфом развития рентгенологических методов исследования в сочетании с компьютерной техникой явилось открытие и внедрение в медицинскую практику в 1968 -1972 гг. компьютерной томографии (Г. Гунфельд и И. Амброзе, Англия). В последние годы разработаны апапарты спиральной КТ – приборы, более чувствительные и с большей разрешающей способностью.

В начале 80-х годов ХХ столетия был внедрен еще один уникальный метод исследования – магнитно-резонансная томография. Ее авторами были химик Пол Лотербург (университет штата Иллинойс, США и физик Питер Мэнсфилд (Ноттингемский университет, Великобритания). Этот метод основан на том, что человеческое тело на 2/3 состоит из воды, а в воде содержатся протоны. При воздействии на эти протоны радиоволнами в магнитном поле возникает резонансная волна, которая улавливается аппаратами, и преобразуется компьютерами в трехмерное изображение того органа, который исследуется.

МРТ – блестящий метод получения изобраажения органов, который заменил целый ряд инвазивных методов прошлого и резко повысил диагностические возможности медицины.

Оба автора в 2003 году получили Нобелевскую премию за свое открытие.

Последние десятилетия ХХ столетия ознаменовались огромным числом различных открытий и внедрением в медицину высоких технологий. Перечислять их здесь не представляется возможным. Многие из этих открытий и технологий будут упоминаться без персонификации по ходу изложения материла книги.