Клинические данные
Данные расспроса
Жалобы. При аортальном стенозе в стадии компенсации жалоб также может не быть. Изредка, особенно при физической нагрузке, у больных могут наблюдаться боли в области сердца, головная боль, обмороки, возникающие из-за недостаточного поступления крови в артерии сердца и мозга в связи с малым систолическим объемом.
Anamnesis morbi и vitae у больных стенозом имеют те же особенности, что и при недостаточности митрального клапана. В связи с возможностью врожденного развития аортального стеноза необходим подробный анамнез физического развития в детские годы (затруднения в занятиях физической культурой в школе, обморочные состояния и т. д.)
Данные объективного исследования
Осмотр. При данном пороке нередко обращает на себя внимание бледность кожных покровов («бледный порок»), которая обусловлена малым поступлением крови в аорту и снижением артериального давления. Видно смещение верхушечного толчка влево и вниз.
При пальпации у ряда больных на проекции аортального клапана можно ощутить систолическое «кошачье мурлыкание». Может выявляться также малый и медленный пульс.
Типичные аускультативные явления - на основании сердца выслушивается дующий, громкий, протяжный систолический шум. Эпицентр его расположен во втором межреберье у правого края грудины. Шум распространяется на сонные и подключичные артерии (рис. 23), а иногда - и в межлопаточную область на уровне 3-4 грудных позвонков.
Рис. 23. Распространение систолического шума при стенозе устья аорты: черным цветом обозначена зона наиболее интенсивной слышимости шума, штрихами - зона возможной его иррадиации.
Второй тон на аорте ослаблен как в связи с пониженным давлением в аорте (часто), так и с ограничением подвижности клапанов при сращении их краев (редко). Ослаблен также 1 тон на верхушке в связи с резким переполнением левого желудочка и, как следствие этого, ранним полным закрытием митрального клапана.
Данные дополнительного обследования
При измерении артериального давления в типичных случаях можно выявить низкое систолическое артериальное давление (100/80; 90-70 мм рт. ст.), хотя этот феномен зависит от выраженности стеноза.
Рис. 24. ФКГ при стенозе устья аорты. А – ослабленный 1 тон. Б – систолический шум. В – ослабленный 11 тон. В целом видно, что вся картина складывается в ромбовидный систолический шум, занимающий всю систолическую паузу.
На ФКГ регистрируется ослабление 1 тона на верхушке и 2 тона на аорте, а также типичный для этого порока ромбовидный систолический шум над аортой (рис. 24).
На ЭКГ находят отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофию левого желудочка, увеличение амплитуды R в 5-6 грудных отведениях, смещение ST и отрицательный Т в 1 стандартном, AVL и 4-6 грудных отведениях – признаки сопутствующей коронарной недостаточности.
И при данном пороке аортального клапана эхокардиография в верификации диагноза не очень информативна. Она может выявить лишь некоторое уменьшение степени раскрытия створок клапана.
В дополнительном обследовании больного для уточнения этиологии болезни необходимы те же тесты, что и при недостаточности клапанов аорты.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС – 120-125)
ИБС - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в основном в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях.
Клинически ИБС проявляется несколькими нозологическими единицами, основными из которых являются стенокардия и инфаркт миокарда.
СТЕНОКАРДИЯ (I20)
Стенокардия - (stenokardia), или грудная жаба (angina pektoris), - заболевание, возникающее при голодании мышцы сердца и проявляющееся типичным болевым синдромом.
Этиология. Основная причина кислородного голодания миокарда - это уменьшение коронарного кровотока или его неадекватность повышенной потребности. Подобная ситуация чаще всего возникает при атеросклерозе, особенно при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. Установлена также возможность уменьшения кровотока и за счет временного спазма коронарных артерий, особенно если эти артерии изменены.
Более редкой причиной стеноза коронарных артерий и нарушения в них кровотока может быть ревматизм, сифилис, узелковый периартериит.
Причиной болезни может быть нарушение электролитного обмена миокарда без существенного изменения сосудов.
Патогенез довольно сложен, однако ведущим механизмом является уменьшение притока кислорода к мышце сердца, нарушение в результате этого обменных процессов, переключение обмена преимущественно на анаэробный путь, накопление в мышце метаболитов анаэробного обмена. Эти последние раздражают чувствительные интерорецепторы миокарда, артерий, аорты, что и ведет к болевому синдрому.
Классификация. Различают 2 основные формы стенокардии:
Стенокардию напряжения (СН) (впервые возникшая – до 1 месяца от момента появления, стабильная более 1 месяца и прогрессирующая). Стенокардия напряжения имеет 4 функциональных класса:
1. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов. Больной без затруднения поднимается по лестнице на 3 этаж и выше. Приступ возникает лишь при нагрузках высокой интенсивности.
2. Приступы возникают при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе более двух кварталов и подъеме по лестнице больше, чем на один этаж, быстрой ходьбе в гору, в морозную погоду на ветру; во время эмоционального стресса, в первые часы после пробуждения.
3. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 1-2 кварталов, подъеме по лестнице на один этаж (стенокардия средней тяжести).
4. Человек не способен выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа. У многих больных периодически присоединяются приступы стенокардии покоя (тяжелая стенокардия).
Стенокардия покоя (СП), в том числе и особая форма - вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала. Синонимом данной формы является спонтанная стенокардия.
Выделяют также формы стенокардии в зависимости от ее течения. Так различют нестабильную стенокардию (НС). К ней относят: 1. Впервые возникшую стенокардию (по-видимому, потому, что невозможно предсказать как она будет протекать – стабильно или нестабильно с самого начала). 2. Прогрессирующую стенокардию, при которой приступы учащаются и удлиняются, даже несмотря на лечение и 3. Ранюю постинфарктную (возникающую в первые 2 недели после инфаркта).
Следует сразу запомнить, сто нестабильная стенокардия, особенно 2 первые формы, требуют большого внимания, так как нередко, особенно при отсутствии интенсивного лечения, кончаются исходом в инфаркт миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Данные расспроса
Жалобы. Главным клиническим проявлением и жалобой больных стенокардией является боль, которая имеет ряд особенностей, делающих ее патогномоничной для стенокардии.
Во-первых, боль всегда проявляется в виде приступов.
Во-вторых, боль чаще всего локализуется за грудиной: более чем у 50% больных - в средней части грудины. Не следует также забывать, что, хотя и редко, боль может располагаться в области верхушки сердца, по левой реберной дуге и т. д.
В-третьих, характеризуется более или менее типичной иррадиацией - в левое плечо и левую руку, чаще по внутренней ее поверхности. Иногда боли отдают в левую половину шеи и лица.
В-четвертых, отличается кратковременностью. Как правило, боль проходит самостоятельно или под влиянием лекарств в пределах от нескольких секунд до 20-25 мин. Если боли длятся полчаса и более, следует думать не о стенокардии, а об инфаркте миокарда.
В-пятых, боль носит своеобразный характер. Чаще всего - это чувство сжатия, стеснения в грудинной области или по всей передней поверхности грудной клетки, иногда жжения или удушья. Изредка встречаются тупые, ноющие боли.
Своеобразно протекает вариантная или стенокардия Принцметала. Особенностью этой формы является появление приступов в покое, чаще всего ночью, под утро, почти всегда в одно и то же время.
У больных стенокардией могут возникать жалобы невротического характера или связанные с атеросклерозом сосудов других областей (слабость, головокружение, потемнение в глазах и т. д.), однако они не специфичны, и единственной патогномоничной жалобой является жалоба на типичную боль за грудиной.
Anamnesis morbi. В опросе следует выявить динамику развития болезни - когда впервые появилась боль, причины ее возникновения (физическая или психическая нагрузка, обильная еда, другие заболевания, такие, как холецистит, язва желудка и т. д.); длительность болевого синдрома вначале и в последующем, влияние на него нитроглицерина. Уточняется изменение характера боли - смена фазы появления после физической нагрузки возникновением ее в покое (переход СН в СП). Необходим также подробный расспрос о проводимом лечении, его эффективности, переносимости и непереносимости лекарств (склонности к аллергии). Если человек работает, выясняются вопросы длительности пребывания на листке нетрудоспособности (страховой анамнез).
Anamnesis vitae. Как уже говорилось, стенокардия - одна из стадий ишемической болезни и в ее генезе главную роль играет атеросклероз. Поэтому расспрос об истории жизни должен вестись в основном в направлении выявления факторов риска атеросклероза: артериальной гипертонии, диабета, степени курения, употребления алкоголя, переедания, ожирения, характера труда, физической активности. Следует учитывать пол и возраст, а также наличие признаков подобной болезни у других членов семьи, а если родителей нет в живых - причины их смерти. Обязательно надо расспрашивать больных также о сифилисе и ревматизме, учитывая их возможное этиологическое значение.
Данные объективного исследования
При стенокардии осмотр нередко может не дать никакой диагностической информации. В ряде случаев можно видеть ожирение, которое в какой то мере свидетельствует о возможности атеросклероза.
Пальпаторно получаемая информация ничтожна - даже во время приступа пульс редко изменяется в ритме и частоте.
Перкуторно границы сердца практически не изменены (или изменения обязаны имеющемуся атеросклеротическому кардиосклерозу).
Аускультативно тоны чистые; могут выслушиваться систолический шум или акцент 2 тона на аорте, однако они обусловлены имеющейся гипертонией или атеросклерозом.
Во время приступа можно видеть, что больной замирает, старается делать меньше движений, иногда держится рукой за область сердца. Часто приступ сопровождается повышением артериального давления.
Данные дополнительного обследования
Одним из важных тестов верификации диагноза стенокардии может быть электрокардиографическое исследование. Для стенокардии характерны следующие ЭКГ-изменения: опущение сегмента S-T не менее чем на 1 мм ниже изоэлектрической линии и симметричность нисходящего и восходящего колена отрицательного зубца Т. Следует помнить, что эти изменения ЭКГ указывают на стенокардию лишь при наличии клинических признаков, так как они могут носить неспецифический (некоронарогенный) характер. С другой стороны, отсутствие изменений на ЭКГ при наличии типичной клинической картины не отрицает болезни. В этих случаях предпочтение отдается клинике. Кроме того, у таких больных допустимо выполнение провокационных проб: с физической нагрузкой - велоэргометрия или лекарственной - эргометриновую, дипиридамоловую, изопротереноловую и т.д. Для одной из форм - вариантной стенокардии - характерны противоположные изменения - не опущение ST, а его подъем над изолинией.
В случаях, когда ставится диагноз нестабильной стенокардии возникает необходимость дифференциации с так называемым инфарктом без Q зубца. Для этого необходимо определить уровень тропонина-1 в крови. Если тропонин не определяется – остается диагноз нестабильной стенокардии. Если же его уровень повышен, то возможен инфаркт без Q зубца и тактика врача должна быть соответственной.
Течение стенокардии различное. В части случаев болезнь протекает стационарно, стабильно. Приступы возникают редко, быстро купируются. Как уже отмечалось, такую форму называют стабильной стенокардий. У ряда больных заболевание может принять проградиентный характер - неожиданно или постепенно приступы учащаются, делаются острее, продолжительнее, плохо поддаются терапии. Такая стенокардия является одной из форм нестабильной стенокардии, и рассматривают как состояние угрожающего инфаркта или возможного Q инфаркта.