Выдающиеся отечественные ученые, внесшие большой вклад в развитие пропедевтики и методы диагностики

Во многих областях терапии и диагностики достойный вклад внесли отечественные ученые.

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) - один из выдающихся русских терапевтов. М. Я. Мудров был популярнейшим московским врачом первой половины Х1Х в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Геттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета.

Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «История болезни, - писал М. Я. Мудров, - должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».

М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления диагноза - расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Известный французский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опирается на точное знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойствами этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма».

Расспрос и по настоящее время остается одним из главных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - основоположник Петербургской школы терапевтов - сумел уловить то, что исподволь назревало к тому времени - необходимость использования в клинике внутренних болезней новейших достижений физики, физиологии, биохимии и ряда других наук. Он создал клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и опирающуюся на данные лабораторно-экспериментальных исследований, т. е. тот тип клиники внутренних болезней, который мы имеем в настоящее время. С. П. Боткин обладал огромными знаниями, тонкой наблюдательностью, что позволило ему сделать ряд открытий. Он установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал протодиастолический шум, установил, что при сочетании недостаточности аортальных клапанов с высокой степенью недостаточности митрального клапана диастолический шум на основании сердца может исчезать. Исключительно велики заслуги С. П. Боткина в изучении ряда инфекционных заболеваний, военно-полевой терапии, разработке многих направлений терапевтической науки.

Василий Парменович Образцов (1851-1921) и Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952) разработали методическую глубокую скользящую пальпацию б рюшной полости, широко используемую и в настоящее время. До разработки этого метода считалось, что прощупать органы брюшной полости удается ли шь в том случае, когда в них имеется какое либо патологическое образование. Они же показали, что и у здорового человека удается пропальпировать толстую кишку, желудок и т. д. при умелом применении предложенной ими методики.

Кроме того, эти ученые еще в доэлектрокардиографическую эпоху, в 1910 г. описали классическую картину инфаркта миокарда, что явилось большим вккладом в диагностику этой тяжелой болезни, послужило и служит прогрессу лечения этой тяжелой болезни.

Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) предложил простую по выполнению, но имеющую исключительную ценность, функциональную пробу почек. Эта проба, названная в дальнейшем его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и успешно применяется в нефрологической функциональной диагностике.

Александр Леонидович Мясников (1899-1968) - выдающийся советский терапевт, внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней, академик. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов распространенных заболеваний нашего времени - гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп». Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов и который и сегодня в своей клинической части представляет несомненный интерес.

Владимир Харитонович Василенко ( 1897 -1997) - автор учебника по пропедевтике внутренних болезней, по которому и по настоящее время занимаются студенты медицинских вузов России. Работал во многих областях терапевтической науки, в частности, по вопросам недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности) и совместно с Н. Д. Стражеско разработал классификацию сердечной недостаточности, которая остается в практике терапевтов и в наше время.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

Врачевание во все времена было основано на сплаве специальных знаний, умений и этических положений. Последняя сторона, начиная, примерно, с начала Х1Х столетия, обозначалась понятием «деонтология врача» или «этика и деонтология врача». Термин «деонтология» происходит от греческих слов «деон» – должное и «логос» - учение и введен в обиход в начале Х1Х в. английским философом Бентамом как название учения о профессиональном поведении человека.

Медицинская, или врачебная деонтология являлась частью этого учения, и, пожалуй, наиболее развитой, наиболее полно разработанной и активно исследуемой.

В литературе можно встретить разнообразные определения целей врачебной деонтологии. Обычно врачебную деонтологию определяли как учение о принципах поведения медицинского персонала, направленных на всемерное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценных медицинских знаний, действий и т. д.

Основными вопросами деонтологии являлись: взаимоотношение врача и больного, ятрогении, или болезни, связанные с врачеванием, этика ведения тяжелых и безнадежных больных, в том числе и вопросы эйтаназии, врачевание в век научно-технической революции, врачебная тайна, самосовершенствование и коллегиальность врачей и ряд других.

Во второй половине ХХ столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии, приведшие к большим достижениям в биологии и генетике. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло ее могущество. Человека стало возможным «починить» как машину, как механическое создание. В результате возникла угроза утери наработанной за века морали, милосердия, сострадания к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Есть человек, предлагающий свои услуги – врач - и есть потребитель этих услуг – больной человек. А, коли, дело обстоит так, возникла необходимость правового регулирования их взаимоотношений. Возникла самостоятельная область права – медицинское право. Целый ряд взаимоотношений врача и больного стали регулироваться законами.

В связи со всем этим деонтология уступает в настоящее время место учению, отражающему правовые и иные взаимоотношения врача и больного и называемому биоэтикой или биомедицинской этикой. Из нижеизложенного можно видеть, что биоэтика не заменила собой деонтологию врача полностью. В ней сохранились многие разделы деонтологии, хотя появились и другие, качественно новые.

К настоящему времени нет полного согласия между учеными о том, каковы же основные вопросы биоэтики. Все же главными из них, по-видимому, можно считать следующие: врач и права больного (взаимоотношения врача и больного), охрана врачом частной жизни пациента (в том числе и в виде сохранения врачебной тайны), информированное согласие больного на обследование и лечение, смерть и умирание (в том числе и эйтаназия), проблемы репродуктивных технологий (экстрокорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство, клонирование), забота о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа, ,милосердие для бедствующих и ряд других. С биоэтикой тесно связано формирующееся в настоящее время медицинское право.

Ниже мы очень кратко остановимся на некоторых из этих проблем.

Взаимоотношения врача и больного глубоко своеобразны. Больной человек во многом качественно отличается от здорового. Мышление его претерпевает значительные изменения. Меняется отношение к жизни, работе, окружающей среде и даже родственникам и т. д. Серьезная болезнь ведет к большим сдвигам в психике человека. Она вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу. По образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом».

В этих обстоятельствах у больного возникает желание поскорее избавиться от болезни, вернуть свое прежнее здоровье. Все его помыслы направлены на то, чтобы поскорее получить необходимую помощь. Отсюда врач любой специальности должен помнить, что он имеет дело, прежде всего, со страдающим человеком, болеющим не только телесно, но и душевно.

Пребывание врача у постели больного, вообще встреча врача и больного в любых условиях - в поликлинике, амбулатории, на дому - один из сложных и важнейших моментов врачебной деонтологии. Взаимодействие врача и больного начинается с момента первого контакта, когда еще не произнесено ни слова. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача, к его жестам, мимике. От того, как врач выслушает жалобы больного, как его опросит, осмотрит, какое уделит ему внимание, во многом зависит дальнейшее течение заболевания больного. Незаинтересованность, равнодушие, написанные на лице врача, несовместимы с его профессией. Нетерпение, спешка, небрежный жест врача могут поколебать столь нужную веру больного в избавление от страдания.

Значение же того, что и как скажет врач больному, трудно переоценить. По этому поводу можно привести ряд высказываний врачей разных эпох. Еще в глубокой древности иранские врачи утверждали: «Три орудия есть у врача - слово, растение и нож». Как видно, здесь слово врача приравнено к действию хирургического ножа! Примерно так же звучит высказывание выдающегося врача эпохи Возрождения Парацельса, который писал: «Therapia est in herbis, verbis et lapidibus», т. е. лечение осуществляется травами, словами и минералами.

Лечебное воздействие слова врача на больного поистине велико. Выше уже говорилось, что всякий человек болеет своей болезнью плюс страхом. И именно здесь приложимо воздействие слова врача. Ласкового, участливого слова, слова успокоения, поддержки - вот чего ждет больной от врача. И это слово явится лекарством не только для души, психики больного, но и для его тела. М. Я. Мудров говорил: «Зная взаимные, друг на друга действия души и тела, долгом своим почитаю сказать, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, робкого сделаешь смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания».

Все это показывает, как велико значение терпеливого, неторопливого, ласкового, внимательного и обнадеживающего разговора врача с больным. Беседа с больным должна строиться так, чтобы каждое слово, каждое высказывание врача были устремлены только в одном направлении - благотворного воздействия на психику больного, на поднятие его настроения, укрепление уверенности в быстром выздоровлении. Еще раз необходимо подчеркнуть, что во многих случаях слово врача действует, не менее целебно, чем медикаменты (рис 1).

Рис. 1 Слово лечит

Ведя собеседование с больным, проводя обход, беседу в палате, да и при любом общении с больными, врач всегда должен помнить и о второй стороне воздействия слова на больного человека - возможности отрицательных последствий неосторожно сказанного слова. «Слово лечит, но слово и ранит», - говорят в народе. Слово - не только лечебный фактор, но и острое оружие, которым можно серьезно поранить психику больного, ухудшить течение его болезни

Все последствия отрицательного воздействия врача на больного называются ятрогенией (от греческого слова «иатрос» - врач). Подавляющее большинство ятрогений возникают не по злому умыслу врача, а по его неосторожности. Трудно себе представить врача, который желал бы причинить вред больному. Причина не в этом. Обычно ятрогении возникают случайно, при неосторожном ведении разговора в присутствии больного, а в ряде случаев - из-за некомпетентности врача, плохих его медицинских знаний и умений и т. д.

К сожалению, в ряде случаев ятрогении возникают на почве черствости врача, недостаточной его общей культуры, безразличного отношения к исполнению своего врачебного долга. Так, молодой врач - хирург, приглашенный на консультацию, осмотрев больную, тут же в палате громко объявляет: «Да, тут дело швах»!. Больной делается плохо, все присутствующие возмущены, а горе-врач удивляется: «А что я такого сказал, ведь состояние больной действительно безнадежное» (рис. 2).

Рис. 2. Слово ранит.

Подобные коллизии требуют рассмотрения еще одного аспекта современной биоэтики – взаимоотношений врача и больного. Обычно рассматриваются 3 основных модели вазимоотношения – патерналистская, коллегиальная и инженерная.

Во все времена практически во всем мире, в том числе и в оссииСССР

СССР, была принята патерналистская модель, согласно которой врач обследовал и лечил больного по собственному усмотрению (выступая, как бы, в качестве отца для больного).

В последние декады 20 столетия одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых моделей взаимоотношений врача и пациента стала модель коллегиальная (или, как ее еще называют, модель информированного согласия). По мысли ее авторов взаимоотношения врача и больного предлагается строить по типу отношения коллег друг к другу, почему данную модель и называют коллегиальной. Имеется в виду, что в этом случае проблемы обследования и лечения решает не врач сам, а советуясь с больным, получая его согласие. Считается, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности.

Данной модели ныне отдают предпочтение многие отечественные философы, работающие в области медицины, а также ряд крупных клиницистов. По-видимому, этому обстоятельству обязано и то, что ряд российских законодательных актов, принятых в последнее десятилетие, приближены к необходимости работы врачей по модели информированного согласия.

Коллегиальная модель требует от врача того,чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе предоставления больному детальной информации об этих методах, и его согласия на их проведение.

Сегодня наше законодательство пытается ввести в правовые рамки взаимоотношения врача и больного, причем закон выступает за обязательность всех положений информированного согласия. Это видно из нижеприведенных выдержек из «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Статья 31 называется «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» и гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Статья 32 носит название «Согласие на медицинское вмешательство» и в ней написано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Таким образом, ныне взаимоотношения типа информированного согласия прописаны российским врачам законом.

При этом исходят из того, что информирование больного о его болезни преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью. Кроме того, информированное согласие будто бы делит бремя ответственности за процедурные моменты обследования и лечения между врачом и больным. Больной в этом случае, как бы более осознанно идет на всякие процедуры, более осознанно выполняет назначения, вследствие чего повышается и качество обследования, и качество лечения. К сожалению, все эти положения закона и учения об информированном согласии могут быть оспорены по многим моментам.

Во-первых, неясно, почему все это называется новым принципом? Разве ранее этика и деонтология врача не предполагала этого? Разве о необходимости долгого пребывания у постели больного и ведения доверительных длительных бесед с ним не говорили во все времена известные врачи - клиницисты? Разве не этому мы учим студентов в медицинских вузах на лекциях по деонтологии, на обходах, конференциях и пр.?

Во-вторых, можно ли втиснуть в прокрустово ложе закона необходимость доброты, сопереживания, самоотверженности, чуткости и много другого, что так необходимо и больному и врачу? Сострадание и доброта категории нравственные, и едва ли они могут насаждаться законами.

В-третьих, в этих статьях законов имеется ряд недочетов, затрудняющих их использование. Прежде всего, то, что закон не определяет, как это «информированное согласие» на обследование и лечение должно быть оформлено – устно или письменно. Из приведенного выше текста статьи 32 можно видеть, что законом письменное согласие не оговорено. Такая формулировка закона - прямой потенциал для конфликтов. Врач всегда может сказать, что он получал согласие больного на любое вмешательство, а тот, напротив, может отрицать это. При устной информации и получении согласия больного, если при этом отсутствует третье лицо, трудно контролировать адекватность информирования больного, достоверность получения информированного согласия.

Видимо, в связи с этим, ряд ученых в печати высказывает мнение, чтобы больной (или, если больной недееспособен или некомпетентен – представляющие его права лица) давали согласие в письменном виде. Считается, что оно в значительной степени важно и для врача – повышает его правовую защищенность, ограждает от возможности недобросовестных действий больного при возникновении осложнений, защищает врача в случаях судебных исков и т. д.

Однако в моральном аспекте письменное согласие нельзя считать наилучшим. Оно как раз является тем камнем, о который разбиваются доверительные отношения между врачом и больным, делает эти отношения казенными, бюрократическими Кроме того, простое письменное согласие вовсе не является юридическим документом и не может никого защитить в суде. Дело в том, что в юридических процедурах в расчет принимаются лишь документы, заверенные у нотариуса. Невыполнимость этого во врачебной деятельности не вызывает сомнений.

Таким образом, имеет место затруднение в выполнении положения об обязательности информированного согласия. Более того, в третьем абзаце статьи 31 говорится: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Примерно то же записано и в статье 10 «Конвенции Совета Европы», в Федеральном законе РФ «О правовых основах биоэтики…». Возникает законный вопрос – так должен врач информировать больного или нет? Как выяснять эту «волю»? Задавать каждому больному вопрос: «Хотите Вы получить правдивую информацию о своей болезни или нет»? Моральные издержки такого общения с больным едва ли нуждаются в комментариях.

Далее. Одним из принципов модели информированного согласия является требование сообщать больному человеку абсолютную правду о его болезни и возможном ближайшем трагическом исходе. Закон требует, чтобы больному сообщалась правдивая информация о его диагнозе и прогнозе, какими бы тяжелыми они не были. Конвенция Совета Европы (статья 5) и российские законы (статья 30, параграф 7, статья 31, абзац 3 «Основ законодательства РФ….), требуют, чтобы больному предоставлялась правдивая информацию о диагнозе и прогнозе болезни, какой бы трагической она не была.

Возможно, что в требовании говорить больному правду, привлекать его к лечению есть много положительного. Не исключено, что такая информация нужна в Америке или странах Запада. Вполне возможно, у них там другой менталитет, другие ценности жизни, другие жизненные и моральные установки. В России же пока такая информация едва ли будет прогрессивной и приносящей пользу больному человеку.

Такое требование сторонники данной модели обосновывают необходимостью «уважать право больного самостоятельно принимать решения», а также тем, что человек живет не одним собой, у него есть семья, дети, дела, наконец, которые, следует как-то завершить, привести в порядок, составить завещание, если его жизни угрожает опасность. Но так ли милосердно требование говорить больному всю правду, какой-бы горькой она не была? Весь многовековой врачебный опыт говорит о том, что во многих случаях врачу непозволительно говорить больному правду о возможном тяжелом исходе его болезни, что больному во много раз «тьмы низких истин» дороже его «утешающий обман». Правда о тяжкой болезни нередко также тяжко травмирует психику больного человека и может вести к трагическому исходу. А такое явление не совместимо с врачебной деятельностью. Очень образный пример, иллюстрирующий вышесказанное, приводит известный советский хирург, профессор С. Р. Миротворцев в книге «Страницы жизни».

«У 68-летнего учителя с сорокалетним педагогическим стажем был диагностирован рак пищевода. Однажды он пришел ко мне в кабинет и сказал: "Сергей Романович, я вас давно знаю…Мне хочется знать правду. Судя по некоторым данным и по тем книгам, которые я прочитал, у меня рак пищевода. Однако никто мне этого прямо не сказал. Мне советуют ехать в Ленинград для лечения радием. Но, если это не поможет, зачем мне тратить свои последние силы на эту поездку, лучше я усилю питание, окончательно брошу службу, которая меня за последнее время утомляет, останусь дома, займусь чтением художественной литературы, похожу по театрам и спокойно буду доживать то время, которое мне осталось жить. Я одинокий человек, семьи у меня нет, никто особенно не будет горевать обо мне. Скажите, мне ехать или нет? »

Каюсь, он подкупил меня таким простым, бесхитростным и дружеским обращением, и я ответил ему:

- Не тратьте деньги и силы, выходите в отставку, читайте литературу и ходите в театр.

- Вот и спасибо вам. У меня есть к вам небольшая просьба: разрешите заходить к вам раз в неделю или в 10 дней показаться и побеседовать с вами, тем более что я живу рядом. А если мне будет плохо, не откажите навестить меня.

С. Р. Миротворцев обещал. За массой дел он не обратил внимания на то, что больной ни разу к нему не пришел и не позвал его. А через 2-3 месяца в газете было опубликовано извещение о смерти этого больного. Встретив врача, который обычно лечил больного, Миротворцев спросил, не был ли он у учителя в последние дни жизни, на что тот ответил:

- Не только при последних днях, а с первого дня, когда он выписался из клиники. Я даже специально хотел к вам зайти и поговорить по этому поводу. Когда он выписался из клиники, то в тот же день прислал за мною и сказал мне: «Зачем только Сергей Романович сказал, что у меня рак. Хотя я настаивал на том, чтобы он мне сказал правду, которую я и сам знал, но мне нужно было получить от него отрицательный ответ. И вот теперь я не расстаюсь с мыслью о своем раке, и это окончательно лишило меня спокойствия». Он не только не стал лечиться, но и забросил чтение, не выходил из дома, а целый день лежал в постели и ждал смерти.

С. Р. Миротворцев писал: «На этом примере я еще раз убедился в том, что, когда больные настаивают на сообщении диагноза их заболевания, особенно если это касается злокачественных опухолей, то в этом надо видеть скрытое желание получить от врача поддержку, а не подтверждение их предположения». Видимо, не зря «отец медицины» Гиппократ говорил: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». Или, как говорит Л.Б.Лихтерман: «В данной ситуации правда та, что приносит больному пользу»

Оставляя больного в неведении того, что ему угрожает, врач обязан не скрывать от близких родственников правду о состоянии больного. Конечно, и здесь необходима определенная осторожность, тактичность. Сообщая родственникам и близким сведения о тяжести болезни близкого им человека, нужно одновременно разъяснить им должное поведение их у постели больного.

Конечно, нельзя просто отмахиваться от принципа информированного согласия. Многие современные методы диагностики и лечения высокоагрессивны и могут дать ряд нежелательных последствий. И их необходимость, прежде всего, должна быть серьезнейшим образом обоснована и объяснена пациенту. С ним нужно много работать, его надо убеждать. В большинстве случаев, где диагноз не несет в себе черты трагичности, больному обязательно должен быть сообщен и разъяснен его диагноз, его состояние, возможные последствия его обследования, лечения и т. д. Кстати, в этой модели много ценного и для врача. Модель информированного согласия - это юридическая защита для врача при возникновении каких-либо неожиданностей в процессе обследования и лечения, при обращении больного в суд, что нередко наблюдается уже сегодня и будет нааблюдаться чаще в последующем.

Одной из центральных проблем этики и деонтологии врача, а ныне биоэтики, является так называемая эйтаназия.

Эйтаназия - это учение о морально - этических и правовых вопросах врачебной работы в наиболее сложной ситуации - на грани жизни и смерти.

В нашей жизни нередки ситуации, когда смертельно больной человек доживает остаток своих дней в мучительных страданиях. Мучениях для себя, мучениях для близких, вынужденных изо дня в день видеть все это. Во все времена в подобной ситуации возникал вопрос: как быть, если такой больной, будучи в ясном уме и твердой памяти, заявит, что он не хочет больше мучиться и просит врачей помочь ему легко умереть (отсюда и название данного явления – эй - легкий и танатос - смерть - т. е. легкая смерть). Если врач помогает больному уйти из жизни, такое явление носит название активной эйтаназии, если же он ограничивается отказом от активного лечения и милосердными действиями – пассивной эйтаназией. Так вот может ли врач пойти навстречу просьбе больного?

До последних лет на этот вопрос в бывшем Советском Союзе и постсоветской России ответ был отрицательным. Нет, не имеет права врач пойти навстречу просьбе больного и помочь ему легко умереть. Врач не помощник смерти, а борец за жизнь. Записано же в «Клятве» Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Тем не менее, вопрос оказался не так прост. Целый ряд ученых у нас выступают за разрешение активной эйтаназии, а пассивная практикуется сплошь и рядом. Когда врач рекомендует забрать из больницы тяжело больного – это и есть настоящая пассивная эйтаназия. Кроме того, правительственные учреждения ряда стран принимают законы о разрешении эйтаназии. В Норвегии в 2001 году законодательно разрешено проводить активную эйтаназию. Во многих штатах Америки разрешена пассивная эйтаназия по заявлению больного.

Как же быть врачу в этой ситуации? Эйтаназия вступает в противоречие с моральными убеждениями многих врачей, их воспитанием в системе ценностей жизни, «Клятвой Гиппократа», наконец. Кроме того, широкий допуск эйтаназии, его законодательное закрепление, может затронуть самые глубинные моральные и юридические институты человечества. Вот для убедительности парочка примеров-вопросов. А что будет, если непорядочные родственники (особенно в условиях нынешних нарождающихся крупных состояний, появления богатой прослойки в российском обществе), жаждущие побыстрее отправить на тот свет своего богатого и больного родича, заставят его подписать заявление о проведении ему эйтаназии? И как поступить с врачом в таких случаях, если он будет вольно или невольно вовлечен в эти преступные действия?

В нашей стране законодательно (статья 45 «Основ законодательства РФ,,,) запрещена любая форма эйтаназии и, следовательно, врачи должны придерживаться этого закона.

Правда, и тут есть ряд неясных и запутанных вопросов. Сегодня европейские страны и следующая в их форватете Россия утверждают, что права больного – превыше всего. Но, если врач прежде всего должен уважать права пациента, то из этого уже вытекает, что право больного на эйтаназию должно быть выполнено неукоснительно. Если больной в ясном уме и полном сознании, не желая далее терпеть мучения, требует, чтобы ему произвели активную эйтаназию – выходит никто не вправе отказать ему в этом. Но, так ли это?

Можно видеть, что проблема эйтаназии рождает целый ряд юридических и этических вопросов, которые пока никак нельзя считать решенными

Одним из важных вопросов денотологии врача, а ныне биоэтики, является врачебная тайна. Понятие это пришло к нам из глубины веков. Распознание болезни во многом зависит от тех сведений, которые врач получает от больного - о его болезненных ощущениях, физиологических отправлениях, жизни, работе и т. д.

Зачастую среди доверяемых врачу сведений имеются такие, которые человек не сообщил бы никому в иных условиях. Сведения касаются самых интимных сторон человеческой жизни, различных физических недостатков, душевных переживаний, неурядиц быта, работы, наследственных нарушений, половой функции и т. д. И все это больной поверяет врачу, ибо, как учили древние индийские философы: «Можно не доверять отцу, матери, другу, но не должно чувствовать страха перед врачом».

И так оно должно быть, ибо эти сведения могут оказать помощь врачу в распознании болезни, а, следовательно, они будут полезны и в ее лечении. Врач же обязан оправдать доверие больного и сохранить в тайне его секреты. Так поступали врачи во все времена, о чем свидетельствует древнейший документ - клятва Гиппократа. Клятву в прошлом, а в ряде зарубежных стран и поныне, дает каждый врач, и в ней, в частности, имеются следующие слова: «Что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступившему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Таким образом, под врачебной тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение разглашения сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются врачу самим больным или его родственниками или поступают из других источников и т. д. По сути дела, необходимость соблюдения врачебной тайны является частью биоэтического понятия «охрана частной жизни пациента». Это вытекает из положения, что «У каждого человека имеется закрытая для других область внутреннего мира, в которую входят его мысли, переживания, воспоминания, информация о соматических, психологических или социальных особенностях. Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для очень близких людей, и то только частично» (Л. Д. Тищенко, 1998). В то же время она, в большей своей части, доступна врачу, доверена врачу и он обязан оправдать это доверие.

В последние годы круг сведений, входящих в понятие врачебной тайны пополнился целым рядом новых проблем, связанных с внедрением в медицину высоких технологий, развитием новых направлений врачевания. Это данные о донорах и реципиентах при пересадке органов, донорах спермы и яйцеклеток при операциях ЭКО, сведения о биологических родителях детей, родившихся при помощи репродуктивных технологий и многое, многое другое.

Владение многими из этих сведений делает врача как бы самим близким человеком для больного и позволяет ему вторгаться в частную жизнь. И эта возможность несет в себе не только положительные, но и возможные отрицательные последствия. В связи с этим и возникает необходимость регулирования действий врача как морально-этическими, так и юридическими положениями.

В России положение о необходимости сохранять врачебную тайну рекомендуется морально-этическими положениями и закрепляется законом. Это положение отражено в нескольких статьях «Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан». В статье 30, раздел 1, говорится:

«При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: …Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении». В статье 31 также есть пункт, касающийся врачебной тайны: «Информация, отражающаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ».

Статья 61 целиком посвящена врачебной тайне. Ее текст приводится ниже полностью.

«Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

Кроме того в статье 14, раздела 1V «Основ…» говорится о запрете разглашения тайны донора и реципиента при операциях трансплантации органов.

В настоящее время в Основах гражданского законодательства РФ имеется статья 131, по которой нанесение морального вреда является подсудным деянием. Если разглашение тайны привело к серьезным последствиям, пострадавший имеет право на судебную защиту, а виновные могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Одним из подвергающихся ожесточенным спорам вопросов биоэтики является проблема абортов. Одним из основных положений биоэтики является положение о том, что в любой ситуации права индивидуума выше прав общества. Следовательно, если женщина добровольно хочет идти на аборт – это ее высшее право и никакие - ни религиозные, ни другие соображения не могут быть поставлены выше права этой женщины. Все это очень разумно записано в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Статья 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется «Искусственное прерывание беременности» и в ней говорится:

«Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Можно видеть, что отечественные медико-правовые положения об аборте вполне удовлетворяют права матери на прерывание беременности по всем трем видам абортов. Приемлемыми и разумными являются и установленные сроки производства операции. Допустимыми сроками аборта по просьбе матери являются 3 месяца. Свыше этого срока аборт производится либо по тяжким социальным показаниям, либо по медицинским противопоказаниям к донашиванию беременности - угроза жизни матери или возможные тяжкие генетические или врожденные уродства и заболевания ребенка.

Одной из острых проблем биоэтики в настоящее время становятся так называемые репродуктивные технологии. Репродуктивные технологии – это использование результатов высоких научно-технических достижений для решения задач воспроизводства потомства. Речь идет о применении высоких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это естественным путем невозможно – мужское и женское бесплодие, желание иметь кровнородственного ребенка без брака, желание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь детей и т. д. Такими технологиями являются различные варианты оплодотворения яйцеклетки в теле женщины или вне ее, выбор пола будущего ребенка, генетическое очищение популяции, клонирование и др.

Одним из наиболее важных разделов репродуктивных технологий является искусственное оплодотворение яйцеклетки в организме женщины или вне его - «в пробирке», называемое экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Одним из вариантов ЭКО является суррогатное материнство, при котором «супруги-заказчики», желающие завести детей, но не могущие сами иметь их, заключают договор с женщиной, согласной выносить для них ребенка, зачатого от их донорского материала или полностью чужого (яйцеклетка и сперма) материала.

По оценкам различных источников в наше время бесплодными являются от 10 до 20 % и более всех браков. По расчетам специалистов в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. Нередко в таких случаях ЭКО является единственной возможностью иметь детей.

Это свидетельствует о социальной значимости проблемы бесплодия, а, следовательно, столь же социальной важности и необходимости внедрения репродуктивных технологий.

Все процедуры репродуктивных технологий влекут за собой ряд этических и юридических проблем. Российское законодательство достаточно разумно решает юридическую сторону проблемы. Статья 35 , раздела V11, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

…Сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну».

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Вся работа по искусственному оплодотворению в РФ регламентирована подзаконным актом – приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. N 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия» и прилагаемой к приказу детальной инструкцией.

Тем не менее, репродуктивные технологии порождают множество различных этических и юридических проблем.

Одним из вариантов репродуктивных технологий, вызывающих особо ожесточенные споры, является клонирование. В последние годы уходящего ХХ столетия весь мир был взбудоражен и шокирован известием о клонировании животных – овечки Долли в Англии, затем других животных в различных странах Что же это такое – клонирование?

Как известно, половые клетки женщины и мужчины содержат лишь половинный набор генетического материала. При естественном образовании эмбриона, эти половинки сливаются. В результате вновь возникшая жизнь несет в себе черты и матери и отца. При клонировании же берется половая клетка живого существа и из нее удаляется имеющийся там половинный генетический материал (ядро). Затем туда пересаживается ядро не половой, а соматической (от слова греческого «сома» – тело) т. е. какой ни будь клетки из органа или ткани клонируемого существа, несущее в себе полный генетический материал. Далее путем сложных физико-химических воздействий искусственно образованная гамета побуждается к делению. В результате развивается организм, который несет в себе генетический материал только одного человека, того, от которого было взято ядро.

Вопрос о клонировании человека к настоящему времени решается отрицательно практически во всем мире. К концу 2000 года 27 государств (Австралии, Бельгии, Великобритании, Дания, Германия, Италия, Китай, Франция, Япония и др.) приняли жесткие законы, запрещающие клонирование человека. Тем не менее, в мире имеются ученые не согласные с этими законами и продолжающие проводить исследования.

Медицинский эксперимент также выступает ныне как необходимый раздел биоэтики. Прогресс медицинской науки напрямую связан с необходимостью апробации новых методов, способов лечения, новых лекарственных средств, вакцин и т. д. Внедрение всего этого в практику немыслимо без медицинского эксперимента. Отказ от проведения клинических экспериментов означало бы торможение развития медицинской науки, что, в конечном счете, не принесло бы пользы в первую очередь самому больному, если не данному конкретно, то всем будущим пациентам.

Однако дело в том, что, в ряде случаев, при проведении медицинского эксперимента, благо всех людей, последующие «прибыли» эксперимента могут быть основаны на индивидуальном стеснении, принуждении, ухудшении состояния отдельных людей, вовлекаемых в него. Отсюда считается, что в медицинском эксперименте благо конкретного больного приносится в жертву будущих больных, общества или популяции в целом.

Вопросы медицинского эксперимента давно в этическом и юридическом плане исследуются в разных странах. Одним из новейших и важнейших этических документов данного плана является Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, принятая в новой редакции в 2000 году (Declaration of Helsinki. Bulletin of the World Health Organisation 2001; 79: 373-4), которая называется «Новые стандарты для медицинских исследований». Вот некоторые положения из этого документа: В обычной медицинской практике и в медицинских исследованиях большинство профилактических, диагностических и терапевтических процедур несет в себе риск и тяготы. Медицинское исследование с участием человека может проводиться только в том случае, если важность цели исследования перевешивает связанные с ним риск и тяготы для испытуемого. Медицинское исследование оправдано только в том случае, если есть разумная вероятность, что группы населения, в которых проводится исследование, получат выгоду от его результатов. Испытуемые должны быть добровольными и информированными участниками исследовательского проекта. В медицинских исследованиях на человеке соображения, связанные с благополучием испытуемого, должны превалировать над интересами науки и общества.

То же положение записано в статье 2, «Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине». Другие аспекты медицинского эксперимента затрагиваются также в статьях 4, 5, 6, 8, 15 и 16 «Конвенции».

Эти позиции отражены и в российских «Основах законодательства об охране здоровья граждан». Вот некоторые положения данного документа: статья 43: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании».

Одним из ведущих ученых, исследующих и разрабатывающих проблему этики медицинского эксперимента на людях в нашей стране является академик Юрий Лопухин. Он отмечает многогранность этических проблем медицинского эксперимента, научно-исследовательской работы. Ю. М. Лопухин считает, что контроль проведения медицинского эксперимента должны обеспечивать этические комитеты, работающие при лечебных учреждениях, в РАМН, МЗ РФ. Эти комитеты должны быть независимыми, квалифицированными и авторитетными. Они должны оценивать все протоколы научного исследования, судить о его научной стороне, степени риска для больного, возможных осложнениях, наличии и добровольности информированного согласия больного на эксперимент. Этические комитеты должны выступать в качестве гаранта проведения исследований в соответствии с вышеприведенными рекомендациями Хельсинкской декларации.

Здесь нельзя не затронуть и вопросы медицинского эксперимента над животными. В последние десятилетия во многих странах были разработаны этические правила проведения таких экспериментов. Эти правила требуют убедительного обоснования целесообразности проведения такого эксперимента, вовлечения в эксперимент минимального числа животных, бережного отношения к животным как в ходе эксперимента, так и, особенно, когда они забиваются. Забивать животных можно лишь после обезболивания. Абсолютно неприемлемыми считаются жестокие эксперименты на животных (обжигание кожи животных, погружение части тела в кипяток, ослепление животных и т. д.).

Таким образом, можно видеть, что, в настоящее время, при проведении медицинских экспериментов необходимо соблюдение целого ряда этических и юридических положений, гуманизирующих их воздействие на человека и животных.

Очень большие этические проблемы несет в себе и бурно развивающаяся в наше время научное и практическое направление медицины – трансплантология.

Прежде всего возникают проблемы получения годных для пересадки органов и тканей. Они возникают в любой ситуации – и тогда, когда органы для пересадки берут у трупа и, особенно, тогда, когда они берутся у умирающего от тяжелой травмы или болезни человека. Именно в последнем случае возникают наиболее многочисленные проблемы с взятием органов для пересадки. Если больной находится в реанимационном отделении и его мозг не функционирует, а дыхание и сердечная деятельность поддерживаются лишь аппаратами, то возникает вопрос - считать данного человека живым или мертвым. Известно, что такое вегетативное состояние может продолжаться месяцами и даже годами. Ныне прекращение реанимационных мер, и забор органов определяется при выявлении «смерти мозга». Установление «смерти мозга» ныне разработано довольно детально и по этому вопросу издан ряд законов, в том числе и в нашей стране. Это закон Президента РФ от 22 декабря 1992 года № 4180-1 (Д), затем «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» статья 47, 48 , приказ МЗ РФ и РАН от 2 апреля 2001 года по «Инструкции по констатации …смерти мозга». В вышеуказанных законах РФ четко оговариваются многие вопросы трансплантологии (донорство органов, взятие органов у трупа, процедура определения «смерти мозга» и т. д.). Они в значительной мере снимают сложные этико-правовые проблемы данного раздела трансплантологии, хотя и не решают их полностью. Кроме того, есть еще много сторон трансплантологии, где ни этическую, ни юридическую стороны нельзя считать четко решеными. Например, проблема дефицита органов. Дефицит имеет место всегда. И он рождает коллизии морально-этического характера. По существующим ныне правилам даже в зарубежных странах больной в своем регионе будет иметь преимущество в получении трансплантата перед более нуждающимися, проживающими в других регионах. Таким образом, регионарный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.

Далее, остается неясным как решать вопросы очередности - кто, сколько времени должен ждать трансплантации, как устанавливать очередность при дефиците, как увязать эту очередность в масштабе страны, как преодолеть «регионарный эгоизм» и т. д.

В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. Следует отметить очень высокую стоимость процедуры - пересадка почки обходится в 5-6 тысяч долларов и выше, сердца, например, в Институте трансплантологии РФ – 90 тысяч долларов (Врач, 1999, № 6). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Поэтому возможность попасть на трансплантацию человеку, проживающему вне регионов дислокации центров, ничтожно мала.

Вышеуказанные цифры финансовых затрат не могут не поднимать еще одного серьезного этического и юридического вопроса биоэтики. Вопрос этот может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию? ». Эта проблема по другому формулируется так: «Проблема справедливого распределения ресурсов в медицине».

Таким образом, не вызывает сомнения то, что при трансплантации органов сегодня явно нарушается принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в медицине и неприкрыто проглядывают чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над интересами многих больных людей.

Несомненно, значимыми вопросами современной биомедицинской этики являются также вопросы заботы о детях и психических больных, геномика, биоэтические проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа, милосердие для бедствующих и ряд других. С биоэтикой тесно связано формирующееся в настоящее время медицинское право.