166. Амилоидоз почек. Этиология вторичного амилоидоза.

Амилоид представляет собой гликопротеид, в котором глобулярные и фибриллярные белки скреплены полисахаридами. Тяжесть и необратимость амилоидоза объясняется исключительной прочностью связей белково-полисахаридных компонентов амилоида между собой и с теми тканевыми элементами, в которые он выпадает.

Клинически значимое поражение почек наблюдается в основном при вторичном (реактивном) амилоидозе и при наследственных формах амилоидоза, прежде всего амилоидоза, возникающего при периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка — наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16-я хромосома) через несколько поколений семей). В обоих случаях амилоидоз относится к АА-типу.

Для справки! При первичном генерализованном амилоидозе, хотя и имеется выпадение амилоида в почечной ткани, больные погибают от сердечной недостаточности или от других причин, когда нефротический синдром или ХПН не успевают развиться.

Нефротический синдром является характерным проявлением амилоидоза почек при средиземноморской семейной лихорадке. Если же нефротический синдром развивается на фоне длительного хронического воспалительного заболевания, например ревматоидного артрита, то это является достоверным признаком присоединения реактивного амилоидоза с поражением почек.

В течении амилоидоза почек выделяют несколько стадий, которые различные авторы называют неодинаково:

1. Доклиническая (латентная, бессимптомная) стадия, при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок (мозговое вещество почки) развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).

2. Протеинурическая (альбуминурическая) стадия — амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны, матово-серо-розового цвета. Протеинурия в начале выражена умеренно, затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии). Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

3. Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия — амилоидно-липоидный нефроз — амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Почки увеличены, плотные (большая сальная почка). Клинически классический нефротический синдром: массивная протеинурия (с потерей белка с мочей более 3-5 граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии — зернистые цилиндры. Возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия без признаков пиелонефрита. В отличие от гломерулонефрита для амилоидоза более характерен отечный синдром, протекающий при нормальном или пониженном (в случае инфильтрации амилоидом надпочечников) артериальном давлении.

4. Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия — амилоидная сморщенная почка — уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. ХПН мало отличается от таковой при других заболеваниях почек.

Диагностика. Клиническая картина позволяет заподозрить амилоидоз. Однако прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным (амилоид в поляризованном свете имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение) или тиофлавином (амилоид приобретает свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете).

Лечение генерализованных форм амилоидоза, протекающих с поражением почек, начинают чаще всего на стадии нефротического синдрома. Это связано с тем, что их диагноз почти всегда ставится уже в период выраженных отеков или даже при начинающейся почечной недостаточности.

Одна из центральных задач – воздействие на основное заболевание — то есть активное терапевтическое или хирургическое лечение гнойных очагов или инфекционных процессов. Диета: ограничение приема хлорида натрия (поваренной соли) и продуктов, содержащие казеин (молоко, сыр, творог), включение в рацион сырой печени (применяют от 80 до 120 мг печени ежедневно в течение 6 месяцев — 1 года). Симптоматическое лечение: гипотензивные, мочегонные препараты, коррекция анемии и т. д.

К специфическому лечению АА-амилоидоза относят применение колхицина. Унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия) – препарат традиционно применяемый при амилоидной нефропатии. Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат диметилсульфоксид (димексид). Применяют делагил и плаквенил (препараты 4-аминохинолинового ряда).

Этиология вторичного амилоидоза.

• при хронических инфекциях

• при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани (болезни Бехтерева, псориатическом артрите и т.д.)

• при онкологических заболеваниях

Для справки. АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным. АА-амилоид имеет антигенное сходство с сывороточным белком (a1-глобулином), появляющимся в сыворотке больных с воспалительными заболеваниями. Это связывают с тем, что в острой фазе воспаления макрофаги продуцируют интерлейкин-1, что приводит к синтезу в печени белков острой фазы, один из которых — сывороточный белок SAA — является предшественником амилоида А. Любое хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся активацией маркеров острой фазы воспаления, может рассматриваться как фактор риска АА-амилоидоза. Поскольку SAA активно продуцируется синовиальной оболочкой суставов, дополнительным фактором риска амилоидоза является манифестация воспалительного заболевания суставным синдромом.