Лечение рс.

Лечение рассеянного склероза можно разбить на три категории:

1.лечение обострения, как такового,

2.предотвращение обострений (заболевание-модифицирующее лечение) и

3.симптоматическое, или лечение симптомов вызванных заболеванием. 

Принципы лечения обострения РС:

Ведущим патофизиологическим механизмом обострения или рецидива принято считать формирование новых или активацию ранее существовавших очагов воспаления и демиелинизации в ЦНС с усилением иммунопатологических реакций как клеточного, так и гуморального звеньев. Локализация очагов определяет широкий спектр симптомов, отражающих анатомическое расположение зон повреждения нервной ткани, о которых речь шла в лекции  ранее.

1.Лечение (обострения) лучше всего начинать как можно раньше, в течение недели от момента появления симптомов обострения. В настоящее время общепринятым является купирование обострений РС кортикостероидной (КС) пульстерапией - внутривенным введением по 1000 мг метилпреднизолона в течение 5 дней (внутривенное капельное введение МП по 1000 мг в 400 - 500 мл физиологического раствора (0,9% NaCl) или раствора декстрозы 1 раз в сутки, препарат вводится медленно - 20 - 30 кап/мин).

Пульс-терапию следует применять лишь при выраженных обострениях, сопровождающихся проявлениями, нарушающими повседневную деятельность, а также при выявлении активных очагов в стволе мозга или спинном мозге по данным МРТ с контрастом. В случае тяжёлого обострения можно увеличить период введения метилпреднизолона до 7 дней.

Метилпреднизолон (МП) отличается от преднизолона наличием метильной группы, что улучшает его проникновение через клеточную мембрану и связывание с соответствующими внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, что, соответственно, обеспечивает более быстрое и активное воздействие МП на клетки-мишени (тем самым обеспечивает его большую, чем у обычного преднизолона, активность). Длительное назначение высоких доз КС вызывает много побочных эффектов, связанных с их минералкортикоидными свойствами. В связи с этим также более предпочтительно лечение препаратами МП, так как он более активен в плане глюкокортикоидных эффектов и менее - в плане минералкортикоидной активности. МП наиболее безопасен в отношении ульцерогенного воздействия, реже вызывает синдром Кушинга и психические расстройства, артериальную гипертензию, гипертрихоз.

Всем пациентам во время проведения пульс-терапии проводится оценка побочных реакций (артериальная гипертензия, повышение уровня глюкозы в крови и моче, задержка натрия и воды, отеки, гипокалиемия).

Следует заметить, что в качестве альтернативы внутривенному введению высоких доз МП может быть применен пероральное назначение МП в таблетках, поскольку эффективность этого способа введения сопоставима с результатами внутривенных инфузий МП. Но у пациентов имеет место неудовлетворительная приверженность к пероральной терапии, в связи с худшей переносимостью МП при приеме внутрь. Это не может не отразиться на сравнительной эффективности лечения, поэтому большинство неврологов предпочитают назначать МП внутривенно.

Низкие неадекватные дозы КС (менее 1 мг/кг) опасны в связи с их неэффективностью и быстрой реактивацией патологического процесса. Противопоказано длительное (более 2 месяцев) применение КС препаратов в связи с развитием стероидной зависимости, неэффективностью и побочными реакциями. Побочные эффекты от пульс-терапии КС, как правило, невелики и хорошо купируются, хотя имеются случаи индивидуальной непереносимости. Наиболее частыми побочными эффектами являются бессонница и легкая эйфория, тревога, металлический привкус во рту во время инфузии, увеличение аппетита, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, миалгии, икота. Реже возникают более серьезные осложнения - развитие психоза, сердечных аритмий, гипергликемии; наиболее грозными являются ульцерогенное действие с риском кровотечения, колебания артериального давления. Это требует быстрой и квалифицированной коррекции, поэтому лечение КС нужно проводить в стационарных условиях. Для профилактики ульцерогенного действия КС одновременно с ними в обязательном порядке следует назначить гастропротектор (например, блокатор Н2-гистаминовых рецепторов, ингибитор протонной помпы). Для восполнения потерь калия и кальция назначают аспаркам, панангин, рекомендуют употреблять в пищу бананы. Кроме того, следует ограничить потребление жидкости и применять калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Иногда после отмены КС отмечается ухудшение состояния, в этих случаях необходимо вновь назначить 20 - 40 мг КС и опять медленно снижать его дозу. В некоторых случаях, особенно при частых тяжелых обострениях, ремиттирующе-прогрессирующем или вторично-прогрессирующем течении PC с обострениями используют короткий курс дексаметазона (ДМ), который вводится внутривенно или (реже) внутримышечно. По клиническим, иммунологическим и побочным эффектам ДМ близок к МП, но вызывает более выраженное угнетение собственной продукции КС.       Противопоказаниями для проведения КС-терапии являются значительное повышение артериального давления, сахарный диабет с высокими показателями уровня глюкозы в крови, туберкулез легких, наличие какого-либо другого инфекционного процесса, эрозивного гастрита или язвы желудка. В связи с этим всем пациентам перед назначением КС-терапии необходимо провести исследование уровня глюкозы крови, рентгенографию легких и гастроскопию.

     При невозможности по каким-либо причинам внутривенного введения метилпреднизолона можно рекомендовать Синактен Депо (синтетический аналог человеческого АКТГ), применяемый внутримышечно. В последнее время появились данные, что Синактен Депо обладает и стероид-независимым иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Синактен Депо вводят внутримышечно 3 дня подряд в дозе 1 мг, затем - ещё 4 раза по 1 мг с интервалом 2 дня. 2. Нередко при нетяжёлых обострениях РС (например, при наличии изолированных чувствительных нарушений) или с целью профилактики экзацербаций назначают плазмаферез или внутривенное введение человеческого иммуноглобулина G (ВВИГ). Эффективность ВВИГ для профилактики обострений РС и их терапии не была доказана. Плазмаферез же следует применять только при тяжёлых обострениях РС, когда кортикостероидная терапия не оказывает должного эффекта. При этом в большинстве случаев использование плазмафереза приводит к быстрому купированию экзацербации.

В нескольких исследованиях показали значительно бóльшую эффективность обмена плазмы по сравнению с внутривенными иммуноглобулинами G, циклофосфамидом и натализумабом при терапии обострения.

 В среднем пациентам проводится до 5 или 10 процедур обменного плазмафереза 5% от массы тела 1 раз в неделю либо чаще. Наиболее опасным побочным эффектом плазмафереза является острая реакция на плазму. Также отмечается риск флебитов, тромбоэмболии легочной артерии, повышение уровня печеночных трансаминаз, аритмии и инфаркта миокарда.

Заболевание-модифицирующее или превентивное лечение РС  - направлено на предотвращение обострений заболевания и представлено группой препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС)

Лечение этими препаратами должны проводить опытные неврологи, специализирующиеся на диагностике и лечении аутоиммунных демиелинизирующих заболеваний ЦНС,  только в специализированных центрах или отделениях.

В течение более 15 лет в качестве начальной терапии средствами выбора были препараты интерферона бета (ИФН‒β) и глатирамера ацетат (ГА), которые и сейчас являются первой линией препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). К сожалению, примерно 30 - 50% пациентов резистентны к данной терапии или ответ на нее субоптимальный.

В настоящее время все препараты из группы ПИТРС принято делить на 3 линии:

1-я линия - препараты β-интерферона (β-ИФН) – интерферон бета- 1b (бетаферон, инфибет, интерферон бета-1b), интерферон бета-1а для подкожного введения (ребиф, генфаксон), интерферон бета-1а для в/м введения (авонекс, синновекс); глатирамера ацетат  (ГА) (копаксон глатират, аксоглатиран ФС, тимексон); терифлуномид (абаджио - для перорального применения), диметилфумара (текфидера - для перорального применения);

2-я линия - митоксантрон для внутривенного применения (нованторон, онкотрон), финголимод (гилениа, несклер- для перорального применения), натализумаб (тизабри - для внутривенного применения), алемтузумаб (для внутривенного применения); алемтузумаб (лемтрада);

3-я линия - внутривенные иммуноглобулины в больших дозировках (ВВИГ), сильные иммуносупрессоры (микофенолата мофетил, циклоспорин, циклофосфамид и др.), аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга (АПККМ), экспериментальные методы лечения.

Особенностью практически всех современных препаратов (ПИТРС), используемых для патогенетической терапии РС, является длительное их использование с необходимостью регулярного выполнения инъекций или перорального приема, при этом отклонение от рекомендованных схем может существенно снижать эффективность терапии.

Основные эффекты ПИТРС:

ü снижение частоты обострений (на 25 - 30% по сравнению с плацебо в рандомизированных испытаниях, на 60 - 70% по сравнению с периодом до лечения в открытых наблюдениях);

ü замедление скорости прогрессирования необратимых нарушений (инвалидности);

ü снижение активности воспалительной реакции, демиелинизации и нейродегенерации (последнее - в меньшей степени) по данным МРТ. Противопоказания к назначению ПИТРС (1-й линии):

ü прогрессирующее течение РС (нет обострений на протяжении не менее 1 года, прогрессирование инвалидности не менее чем на 1 балл за 6 месяцев);

ü тяжелые сопутствующие заболевания, например деменция, алкоголизм, эпилептический синдром (для β-ИФН), злокачественные опухоли, др. хронические заболевания или осложнения РС;

ü беременность и кормление грудью (так как влияние препаратов на плод во время беременности и на новорожденного при кормлении грудью пока не изучено).

 

Основные принципы лечения ПИТРС – есть в клинических рекомендациях по РС.

3. Симптоматическое лечение РС связано с купированием симптомов, которые могут развиваться у больных с этим заболеванием. Основные направления симптоматического лечения:

ü коррекция усталости (психостимуляторы - амантадин, ноотропные препараты и др. – пирацетам, глицин, семакс, мексидол, цитофлавин, церебролизин, кортексин);

ü коррекция депрессии (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов – амитриптилин,  селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин (прозак), сертралин (зорлофт) идр.);

ü коррекция тревоги (производные бензодиазепина (диазепам));

ü препараты для коррекции когнитивных нарушений (актовегин, церебролизин, кортексин, глиатилин, ноотропы…);

ü коррекция двигательных нарушений, в том числе спастичности;

ü коррекция вестибулярных нарушений;

ü купирование болевого синдрома;

ü коррекция функций мочеиспускания и кишечника;

ü коррекция пароксизмальных состояний;

ü коррекция аллергических реакций и других состояний.