2)В печени холекальциферол превращается в 25-холецистокальциферол. Этот первый этап активации холекальциферола ограничивается по механизму обратной связи, так как 25- холецистокальциферол тормозит конверсию. Тормозной эффект очень важен по двум причинам. Во-первых, это позволяет поддерживать постоянную концентрацию 25- холецистокальциферола в крови. Известно, что даже при увеличении потребления витамина D3 во много раз концентрация 25-холецистокальциферола остается практически постоянной. Эта регуляция с помощью обратной связи предупреждает избыточное действие витамина D. Во-вторых, это позволяет депонировать витамин D в печени для будущего использования, поскольку 25-холецистокальциферол присутствует в теле всего несколько недель, тогда как сам витамин D может сохраняться в печени в течение многих месяцев.
3)В почках, в проксимальных канальцах нефронов, из 25-холецистокальциферола образуется 1,25-холецистокальциферол. Это превращение контролируется паратгормоном (ПТГ). Следует отметить, что 1,25-холецистокальциферол - наиболее активная форма витамина D (эффективность 1,25-холецистокальциферола составляет лишь 1/1000 (эффекта витамина D). Следовательно, без почек витамин D теряет практически всю свою эффективность. В то же время в отсутствие ПТГ 1,25-холецистокальциферол практически не образуется, что свидетельствует о важной роли ПТГ в определении функциональных эффектов витамина D в организме.
Кроме паратгормона образование 1,25-холецистокальциферола регулируется концентрацией Са2+. Во-первых, Са2+ сам по себе имеет слабое влияние на превращение 25- холецистокальциферола в 1,25-холекальциферол в почках. Во-вторых, при повышении концентрации Са2+ в крови выше 9—10 мг% резко угнетается секреция ПТГ. При этом 25- холецистокальциферол конвертируется в другое соединение (24-, 25-холецистокальциферол), которое практически лишено эффекта витамина D. Следовательно, когда концентрация кальция в крови слишком высока, образование 1,25-холецистокальциферола подавляется. Это, в свою очередь, снижает всасывание Са2+ из кишечника, костей и почечных канальцев, возвращая таким образом его концентрацию к нормальному уровню.
ВЛИЯНИЕ ПАРАТГОРМОНА НА СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ
При недостаточной функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз) сопровождающая это состояние гипокальциемия» у детей приводит к нарушению развития твердых тканей зубов, наблюдается гипоплазия эмали вплоть до полного ее отсутствия (аплазия) на отдельных участках зубов. У взрослых гипокальциемия сопровождается симптомами покалывания языка, онемением десен, чувством сухости и жжения во рту, ломящими болями в зубах, стягиванием губ.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Прямой:
-радиоиммунологическое определение ПТГ в сыворотке крови (N = 0,3-0,8 нг/мл). 2. Косвенные:
-исследование уровня ионизированного кальция в сыворотке крови (N = 1,35-1,55 ммоль/л, или 5,4-6,2 мг/100 мл);
-исследование уровня общего кальция и фосфора в сыворотке крови (гипопаратиреоз - кальций понижен до 1,0-1,2 ммоль/ л, фосфор повышен до 3,2-3,9 ммоль/л; гиперпаратиреоз - увеличение кальция в сыворотке до 3-4 ммоль/л, снижение фосфора до 0,8 ммоль/л);
-исследование уровня кальция и фосфора в моче (обратные их содержанию в крови: гипопаратиреоз - Са м - N или снижен, Рм- снижен; гиперпаратиреоз - Са м - значительно увеличен, Рм- значительно снижен).
3. Функциональные:
-внутривенное введение СаСl2;
-назначение средств типа комплексонов (например, этилендиаминтетрауксусная кислота и др.);
-ПТГ;
-ГК надпочечников.
Нормы паратиреоидного гормонального вещества для мужчин:
до 19-23 лет – от 12 до 94 пг/мл;
от 24 до 71 года – от 9.5 до 73 пг/мл;
старше 72 лет – 4.7 до 116 пг/мл.
Нормы паратиреоидное гормональное вещество для женщин:
до 19-21 лет – от 13 до 94 пг/мл;
от 22 до 72 лет – от 9.5 до 74 пг/мл;
старше 73 года – 4.7 до 115 пг/мл.
При беременном положении уровень паратгормона для женщин находится в колебании от 9.4 до 74 пг/мл.
Гипопаратиреоз (ГПТ) — синдром, развитие которого связано с недостаточностью секреции ПТГ околощитовидными железами либо с нарушением биологического действия ПТГ, в результате чего снижается реабсорбция кальция в канальцах почек, уменьшается его всасывание в кишечнике, что ведет к гипокальциемии, изменению нервно-мышечной проводимости, развитию остеопении/остеопороза и трофическим нарушениям в организме (симптоматикой со стороны ногтей, волос, зубов) Гипопаратиреоидная недостаточность является редкой причиной гипокальциемии и развивается при двух формах заболевания:
1)недостаточной секреции ПТГ околощитовидными железами — гипопаратиреозе;
2)нечувствительности тканей-мишеней к действию ПТГ — псевдо-гипопаратиреозе.
Обе формы заболевания сопровождаются гипокальциемией в сочетании с гиперфосфатемией. Заболевания можно дифференцировать друг с другом при определении концентрации ПТГ в сыворотке крови: при гипопаратиреозе она снижена, при псевдогипопаратиреозе — повышена.
По этиологии различают следующие виды ГПТ: 1 Врожденный:
а) изолированный; б) в составе наследственных синдромов:
-Ди Джоржи (DiGeorg);
-Кенни-Каффи (Kenny Caffey);
-Бараката (Barakat);
-аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа;
в) ассоциированный с митохондриальными нарушениями (Кернса– Сейра синдром, MELAS, MTPDS). 2 Приобретенный:
а) аутоиммунный (изолированный); б) послеоперационный:
-транзиторный;
-постоянный;
Снижение функции ОЩЖ чаще всего обусловлено их случайным удалением или травмой при хирургическом вмешательстве на щитовидной железе, а также отеком или кровоизлиянием в них, возможным после операции. ГПТ может быть следствием аутоиммунного изолированного паратиреоидита или симптомом аутоиммунных полигландулярных синдромов, чаще всего 1-го типа ГПТ развивается в результате разрушения ОЩЖ при инфильтративных заболеваниях (гемосидероз, болезнь Вильсона– Коновалова, гранулематоз и др.), при радиойодтерапии болезней щитовидной железы. Транзиторная гипофункция ОЩЖ может наблюдаться у новорожденных в течение первой недели, прежде всего у детей, родившихся от женщин, страдающих ГПТ. Врожденный изолированный ГПТ является проявлением дефекта синтеза, процессинга или секреции ПТГ, наследуется по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типам. При ГПТ с Х-сцепленным рецессивным типом наследования возникают изолированные аномалии эмбрионального развития ОЩЖ.
ГПТ входит в состав ряда наследственных синдромов: синдрома Ди Джоржи (аплазия ОЩЖ, дисгенезия тимуса с тяжелым Т- клеточным иммунодефицитом, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, лицевой дисморфизм), синдрома Кенни-Каффи (гипопаратиреоз, кортикальное утолщение трубчатых костей, низкорослость, позднее закрытие большого родничка, макроцефалия, кальцификация базальных ганглиев, гиперметропия), синдрома Кернса–Сейра (гипопаратиреоз, митохондриальная кардиомиопатия, окулокранио-соматические заболевания), синдрома Бараката (гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота, нефропатия, почечная недостаточность).
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ГИПОПАРАТЕРИОЗА
СУДОРОГИ
Основной симптом гипопаратиреоза – приступы судорог. Они возникают из-за гипокальциемии и усиления нервно-мышечной передачи. Вначале могут появляться подергивания отдельных групп мышц. Затем развиваются болезненные сокращения мышц рук, ног, лица
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Судороги могут сопровождаться изменением чувствительности – онемением конечностей, ощущением «ползания мурашек».
ВЕГАТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Из-за поражения вегетативной нервной системы наблюдаются следующие симптомы:
•повышенная потливость;
•нарушение дыхания;
•колебания артериального давления;
•диарея;
•повышенное выделение мочи.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
•тревожность; •повышенная нервно-мышечная возбудимость; •депрессия; •снижение памяти
Также существует ряд заболеваний, которые клинически имитируют гипопаратиреоз, но на самом деле представляют собой вторичный гиперпаратиреоз (гипокальциемия и высокий уровень ПТГ):
•псевдогипопаратиреоз — нечувствительность в действию паратгормона; •псевдогипопаратиреоз тип 1 а (остеодистрофия Олбрайт) — наследуемая мутация по материнской линии, сочетается с
нечувствительностью к другим гормонам (ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ), клинически проявляется низкорослостью, брахидактилией, округлым лицом, ожирением и в половине случаев умственной отсталостью;
•псевдогипопаратиреоз тип 1 b — нечувствительность только к ПТГ; •псевдогипопаратиреоз тип 1 с — мутация, несовместимая с жизнью;
•псевдопсевдогипопаратиреоз — наследование по отцовской линии, клинически проявляется как остеодистрофия Олбрайта, но при этом имеет нормальные лабораторные показатели.
По течению выделяют:
•бессимптомное течение — при содержании общего кальция в сыворотке крови 2,0-2,2 ммоль/л, нарушения обнаруживаются только при проведении обследования; •острая гипокальциемия — чаще всего возникает после оперативных вмешательств на органах шеи, состояние трудно
компенсируется, часто возникают тяжёлые приступы судорог и нарушения ритма сердца; •хроническая гипокальцемия — длительно сохраняющаяся гипокальциемия, хорошо компенсируется адекватным лечением.
Осложнения гипопаратиреоза
Гипокальциемический криз — распространённый судорожный синдром, который возникает при резком падении уровня кальция в крови. Судорожный приступ появляется спонтанно или в результате действия внешнего раздражителя — механического, акустического, гипервентиляционного. Иногда присутствуют предупреждающие симптомы (общая слабость, парестезии в области лица и в кончиках пальцев с быстрыми подёргиваниями отдельных мышц), а уже потом — судороги. Возможны нарушения ритма сердца. Чаще всего возникает в раннем периоде после операций на щитовидной железе.
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) возникает из-за повышенного уровня кальция в моче, в дальнейшем нефрокальциноз может приводить к почечной недостаточности.
Отложение кальция в ткани головного мозга (болезнь Фара), кальцификация сосудов, околосуставные кальцинаты и катаракта возникают при некомпенсированном гипопаратиреозе.
Диагностика гипопаратиреоза
Для постановки диагноза в первую очередь собирают анамнез болезни (историю заболевания) и осматривают пациента.
Врачу важно знать:
•проводились ли операции на органах шеи; •были ли травмы или облучения этой области;
•когда и как начались симптомы и чем провоцируются; •были ли потери сознания у пациента.
При осмотре пациента врач обращает внимание на следующие симптомы
•симптом Труссо — судорожные сокращения мышц кисти ("рука акушера") через 2-3 мин после сжатия плеча манжетой для измерения давления или жгутом;
•симптом Хвостека — судорожные сокращения мышц лица во время постукивания молоточком или пальцем в месте выхода лицевого нерва (кпереди от внешнего слухового прохода);
•симптом Вейса — сокращение круглой мышцы века во время постукивания пальцем у внешнего края глазницы.